INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal aguda (IRA) se define como la caída brusca de la capacidad de filtrado glomerular, lo que conlleva al aumento de los productos nitrogenados en sangre, principalmente la urea y la creatinina sérica. La IRA ocurre generalmente en el contexto de una enfermedad aguda o crónica y afecta a aproximadamente el 20% de los pacientes internados, de estos, un 10% llegan a requerir terapia de sustitución renal en algún momento de su evolución. Sus mayores complicaciones incluyen la sobrecarga de volumen, las alteraciones hidroelectrolíticas, complicaciones urémicas y la toxicidad causada por drogas^1-3.

El grupo Acute Kidney Injury Network (AKIN) define la IRA como la caída de la función renal dentro de las 48 hs, con un aumento de la creatinina basal de 0,3 mg/dl o más, o un aumento de 50% desde su valor basal (1,5 veces más), o una disminución del flujo urinario menor a 0.5 ml/kg por hora por más de seis horas. En base a estos datos se crea la clasificación AKIN, formada por tres niveles. Es importante distinguir si el aumento de la creatinina sérica es debido a una IRA, una enfermedad renal crónica o a una agudización de una enfermedad crónica preexistente, datos que nos ayudan son la presencia de factores de riesgo como hipertensión o diabetes, anemia normocítica normocrómica, procesos inflamatorios como una vasculitis, la imagen de un riñón pequeño en una ecografía o el curso lento de la enfermedad, entre otros^4-6.

Algunos trabajos han mostrado incidencias bajas de IRA de tan solo 5,7% en las unidades de cuidados intensivos, probablemente por utilizar una definición distinta⁷, y otras incidencias que varían de 16-39%^8-13. Varios estudios observacionales y experimentales han mostrado que la IRA conlleva un aumento de mortalidad de los pacientes que la padecen, ya sea cuando se habla de mortalidad hospitalaria global^14-16, o relacionada a una UTI^17-22, además se ha demostrado que también aumenta el riesgo de mortalidad a largo plazo^23,24. Todo esto conlleva un aumento de utilización de los recursos hospitalarios, como el uso de terapia de sustitución renal, mayor tiempo de internación y mayor gasto médico¹³. Estos estudios fueron realizados en pacientes de todo tipo, con varias comorbilidades, ambos géneros, sometidos o no a procedimientos quirúrgicos o que hayan necesitado de soporte respiratorio o de drogas vasoactivas durante su estancia en la UCI, todos prácticamente han mostrado que la presencia de IRA empeora su pronóstico^25-27. No hay registros disponibles del Ministerio de Salud Pública del Paraguay que muestren la frecuencia con que sucede esta complicación en nuestros pacientes de las unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, existen datos de que aproximadamente 2,4% de todas las muertes en el país son por problemas renales²⁸. No hay niveles discriminatorios del tipo de enfermedad renal que predomina, tampoco existen datos de estudios realizados que demuestren la asociación que posee la IRA con mortalidad en nuestras unidades de cuidados intensivos a nivel país. Por ende, este estudio tiene por objetivo principal identificar la asociación de factores clínicos que empeoran la mortalidad en pacientes adultos con IRA internados en una unidad de terapia intensiva (UTI).

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

El grupo de estudio estuvo conformado por 218 pacientes que permanecieron internados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Regional de Ciudad del Este en el periodo de estudio, de los cuales, el 33% (n=72) fallecieron, y de estos, 52,8% (n=38) con FRA. De los pacientes evaluados el 63,8% (n=139) pertenecen al género masculino. El valor representativo de la edad, del grupo de individuos masculinos es de 43±19 [39-46, IC 95%] años, mientras que el grupo femenino se caracterizó por una edad de 50±18 [46-54, IC 95%] años. La distribución de los pacientes según edad, género y mortalidad se pueden observar en la Tabla 1.

En el grupo de estudio (n=218) el 28,4% (n=62) de los pacientes tuvieron falla renal aguda, la proporción de presencia del evento mencionado ocurrió de forma semejante en ambos géneros, de estos, el 61,3% (n=38) falleció, con una proporción mayor en el género masculino, 57,9% (n=22) (Tabla 2). Todos los pacientes con falla renal aguda recibieron solamente tratamiento médico, ya que, en ese momento del estudio, el hospital no contaba con máquinas de hemodiálisis. Los días de internación en promedio de los pacientes con FRA fue de 5,6 días.

Tabla 2.  Distribución de los pacientes según falla renal aguda (FRA) y mortalidad. 

En el grupo de estudio de los pacientes que tuvieron falla renal aguda (n=62), la mayor proporción se concentró en la categoría de AKIN 1 con un 46,8% (n=29), sin embargo, la mayor proporción de fallecidos perteneció a los de la categoría AKIN 3 con el 79,2% (n=19). Se observó una diferencia significativa entre el número de fallecidos de los pacientes con FRA que pertenecen a los grupos AKIN 1 y AKIN 3 (Tabla 3).

En la población de estudio, los pacientes que desarrollaron sepsis fue el 11,0% (n=24), de los cuales el 37,5% (n=9) y pertenecían al rango etario comprendido entre 18-36 años. Las dosis de todos los medicamentos antimicrobianos utilizados en este estudio fueron ajustadas al clearence de creatinina respectivo para cada individuo. Los pacientes que utilizaron ventilación mecánica fueron el 76,1% (n=166), de los cuales el 69,8% (n=116) pertenecían al rango etario comprendido entre 18 y 55 años, de estos, el 37,9% (n=63) pertenecían al rango etario comprendido entre 18-36 años. Los pacientes que fueron sometidos a cirugía fueron el 61,5% (n=134), de los cuales el 52,2% (n=70) pertenecían al rango etario comprendido entre 18-36 años.

Los pacientes que utilizaron medicamentos con efectos vasoactivos fueron el 46,8% (n=102), de los cuales el 26,4% (n=27) pertenecían al rango etario comprendido entre 18-36 años y el 22,5% (n=23) pertenecían a los rangos etarios comprendidos entre 46-55 años. Los pacientes que recibieron una puntuación APACHE II en sus fichas clínicas fue el 93,6% (n=204), de estos, el 31,8% (n=65) pertenecían al rango de puntuación APACHE entre 20-24, el 8,8% (n=18) obtuvieron la puntuación más baja y el 1,9% (n=4) poseían una puntuación mayor a 34, la más alta. De todos los pacientes puntuados, el 54,4% (n=111) poseían una puntuación APACHE superior a 20. El promedio de la puntuación APACHE II fue de 18.87 ±8,06 con una mediana de 20 (Tabla 4).

La distribución de los pacientes que desarrollaron IRA y que fallecieron en la unidad de cuidados intensivos según género, y según la edad se observan en la Figura 1 y 2, respectivamente. El resultado del análisis de asociación realizado entre falla renal aguda, ciertas variables de control y la mortalidad se puede observar en la Tabla 5.

Figura 1.  Distribución de los pacientes que desarrollaron insuficiencia renal aguda (IRA) y que fallecieron en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Regional de Ciudad del Este según Género.  

Figura 2.  Distribución de los pacientes que desarrollaron insuficiencia renal aguda (IRA) y que fallecieron en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Regional de Ciudad del Este según Edad.  

DISCUSIÓN

En el presente trabajo de investigación, se ha observado que las variables clínicas de ventilación mecánica, la utilización de medicamentos con efectos vasoactivos, el estadío APACHE III, la edad, la categoría AKIN 3, y el antecedente de cirugía previo al ingreso a UTI aumentan significativamente la mortalidad en pacientes con insuficiencia renal aguda internados en la unidad de terapia intensiva. Esto puede considerarse un hallazgo importante, ya que aporta a los profesionales clínico y al terapista cuales son los factores clínicos que pueden empeorar significativamente la evolución y el pronóstico clínico de los pacientes con IRA internados en UTI.

En el presente estudio, se ha evaluado a un total de 218 pacientes, el 63,8% correspondía al género masculino. La mayor proporción de pacientes fue sometida a procedimientos quirúrgicos en un 61,5%, con un promedio de puntuación APACHE II de 18.87±8,06. De los pacientes internados en UTI el 33% falleció. Los pacientes que presentaron IRA fueron el 28,4%, de estos, los de la categoría AKIN 1 representaban el 46,8%. La mortalidad de los pacientes que presentaron FRA fue del 61,3%, correspondiendo a más de la mitad de todas las muertes, con una proporción mayor en el género masculino, 57,9%.

La definición y clasificación de la falla renal aguda se viene consolidando cada vez más en los últimos tiempos, facilitando a todos los profesionales poder hablar del mismo tema con el mismo concepto, esto a su vez permite comparar datos de estudios que llevarán a un mejor entendimiento de esta complicación como un factor de riesgo para eventos adversos. Una de las últimas clasificaciones, la de KDIGO³⁰, se asemeja mucho a la del grupo AKIN³¹, en donde su diagnóstico se basa principalmente en el valor de la creatinina plasmática, un marcador fácil de determinar y que han demostrado que su aumento se asocia a peor pronóstico³². Sin embargo, el volumen urinario es el marcador que se altera con mayor rapidez, pero su uso es dificultoso ya que requiere un estricto control del personal de salud para su registro. La aparición de nuevos bio-marcadores da asomo a una posibilidad de adelantarnos al problema, aunque aún se encuentran en fase de consolidación y quizás los costos no permitan su uso rutinario por el momento⁶.

Medve et al. en su estudio encontraron una mortalidad de 39,3%⁹, muy similar a la de este estudio donde objetivamos una mortalidad en UTI de 33%. Otros estudios investigados previamente muestran que esta proporción de muertes en UTI oscila entre el 8,2 a 48,8%³³. Las causas que llevan a la FRA son variadas como hemos visto, dependiendo incluso de la localidad geográfica donde es estudiada. En los países desarrollados afecta principalmente a personas mayores y su causa principal es la necrosis tubular aguda, mayormente asociada a sepsis, y en los países subdesarrollados como el nuestro, pueden en una misma UTI ocurrir la IRA causada por sepsis, así como por deshidratación. Algunos trabajos han mostrado que la frecuencia de la IRA es muy variable, con valores que van de 5,7% a 57,3% en UTI³⁴, y al discriminar por la graduación AKIN, investigadores como Thakar C. et al.¹¹ han encontrado que la frecuencia de aparición es de 17,6% para AKIN 1, de 2,4% para AKIN 2 y de 2% para AKIN 3. Por otro lado, Medve L. et al.⁹ encontraron una proporción de 11,5% para AKIN 1, 5,4% para AKIN 2 y 7,4% para AKIN 3. Sin embargo, en el presente estudio, la IRA ocurrió en el 28,4% de los casos, y de estos, la proporción de paciente de IRA para la categoría AKIN 1 fue de 46,8%, para AKIN 2 de 14,5% y para AKIN 3 de 38,7%, de manera semejante a los estudios de Medve L. et al.⁹ y Thakar C. et al.¹¹ que también tuvieron una mayor proporción de pacientes en la categoría AKIN 1.

Se ha visto que la IRA aumenta el riesgo de morir de los pacientes que la padecen, ya sea en el ambiente hospitalario general como en las unidades de cuidados intensivos^34,35. Los datos del presente estudio mostraron que los pacientes que desarrollaron IRA fallecieron en un 61,3%, correspondiendo a más de la mitad de las muertes que ocurrieron en esta UTI, y de estos, el 57,9% correspondieron al género masculino y la mayor proporción de fallecidos perteneció a la categoría AKIN 3 con un 79,2%. La proporción de pacientes que fallecieron y que desarrollaron IRA fue similar a los datos del estudio de Uchino et al.^7,15 con 52% de mortalidad en las UTI y 9% más al alta, totalizando un 61,3% de mortalidad general de los pacientes que presentaron IRA en ese estudio.

Al analizar las variables de control algunos autores demostraron que la presencia de ventilación mecánica¹⁷, uso de drogas vasoactivas²⁵, intervención quirúrgica³³ y sepsis²⁷ aumentan la mortalidad en los pacientes que desarrollan IRA. En el análisis de este trabajo el hallazgo fue similar, mostrando asociación con las variables de control como edad, ventilación mecánica, uso de drogas vasoactivas, pacientes sometidos a cirugía y puntuación APACHE II, sin embargo no se dio la misma tendencia con la variable de sepsis, que a pesar de mostrar asociación, esta no fue significativa, considerada como la principal causa de IRA, El motivo de esta discrepancia, probablemente, sea la baja cantidad de pacientes con sepsis en la población de estudio, solo el 11%, la correlación débilmente negativa que se dio con la variable de pacientes sometidos a cirugía, podría explicarse por la presencia de cirugías programadas de baja complejidad en comparación con otros estudios en donde muchos de los pacientes intervenidos quirúrgicamente eran de cirugía cardiaca y neurocirugía.

A pesar de la limitación del estudio por ser de tipo retrospectivo, los datos de este análisis arrojaron que la IRA aumenta significativamente la posibilidad de muerte de los pacientes internados en la UTI, información similar a estudios previamente analizados. Otra limitación importante de este estudio es la carencia hospitalaria de un servicio de hemodiálisis.

Así mismo, algunos trabajos mostraron que pacientes que llegan a ser conectados a ventilación mecánica o utilizan medicamentos con efectos vasoactivos para mantener un soporte hemodinámico tienen peor desenlace, esta información coincide con los resultados del presente trabajo, a pesar de lo que uno espera lograr con este tipo de intervenciones es evitar la muerte del paciente. Esto podría ser explicado por el hecho de que los pacientes más graves generalmente son lo que más necesitan este tipo de soporte y muy probablemente ya sean pacientes con alto riesgo de mortalidad. Así también hemos visto que la puntuación APACHE II se asocia a una mayor posibilidad de muerte, como es de esperarse en una puntuación de gravedad. Estos datos nos permiten saber que en nuestra UTI pasamos por problemas similares al de otros grandes centros y que la prevención e identificación precoz de la IRA tendría un impacto positivo en la sobrevida de los pacientes que la padecen.

El estudio demuestra que la IRA no solo es una complicación más de una determinada patología, sino que la misma determina peor desenlace del paciente que la padece, su mejor entendimiento permite poder inculcar a los profesionales de la salud a estar atentos a su aparición para así poder actuar con tiempo y detener su progresión. Estos datos sirven de base para nuevas comparaciones a futuro y poder tomar conductas de determinados servicios con el fin de mejorar la atención integral del paciente de cuidados intensivos.

El valor de este trabajo de investigación es la implicancia clínica de los hallazgos, debido a que se sabe que de por si la IRA en pacientes internados en UTI tiene un pronóstico sombrio y una evolución clínica tórpida. El hallazgo de que ciertas variables clínicas asociadas a la IRA empeoran significativamente la mortalidad de los pacientes con IRA internados en UTI hace que se tomen todas las medidas preventivas y terapéuticas necesarias para contrarrestar esta ominosa asociación.

El presente trabajo se torna transcendente debido a la falta de datos a escala nacional y regional sobre la IRA y su efecto en los pacientes de UTI. Los datos recabados del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social solamente muestran un porcentaje global de personas que padecen de enfermedad renal y no discrimina el tipo ni la situación en las unidades de terapia intensiva, además puede otorgar datos relevantes al médico internista y médico intensivista para permitir establecer conductas médicas pertinentes a reducir la IRA en UTI, con el fin de mejorar la atención de salud y la sobrevida de los pacientes.

Es asi que las variables clínicas de ventilación mecánica, la utilización de medicamentos con efecto vasoactivos, el estadío APACHE III, la edad, la categoría AKIN 3, y el antecedente de cirugía previo al ingreso a UTI aumentan significativamente la mortalidad en pacientes con falla renal aguda internados en la unidad de terapia intensiva.