INTRODUCCIÓN

En Paraguay, las enfermedades no transmisibles (ENT) han sido una de las principales causas de muerte prematura durante varios años^1,2. En 2020, la tasa de mortalidad por Diabetes Mellitus (DM) fue 40,3 por cada 100 mil habitantes, mientras que la de enfermedades hipertensivas fue 24,4 por cada 100 mil habitantes³. En 2022, la prevalencia de DM en la población de 18 a 69 años fue del 10,6% (mayor en áreas urbanas) y la de Hipertensión Arterial (HTA) 38,6% (mayor en áreas rurales)⁴.

Para abordar estas enfermedades el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) cuenta con el Programa Nacional de Diabetes y el Programa Nacional de Prevención Cardiovascular e implementa el Plan Nacional de Acción para la Prevención y el Control de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles⁵. También ha establecido una cartera de servicios para cada nivel de atención y ciclo de vida⁶, guías para el manejo de pacientes ^7-9) y especificaciones para el primer nivel de atención¹⁰.

En la Política Nacional de Salud (PNS) se subraya que la alta carga sanitaria de las ENT y el incremento de los factores de riesgo asociados representan desafíos para lograr cobertura universal de salud (CUS) en 2030¹¹, meta que pretende ser alcanzada mediante redes integradas de servicios de salud (RISS) basadas en Atención Primaria de Salud (APS) ¹².

El diseño de esta RISS/APS se sustenta en un primer nivel de atención compuesto por Unidades de Salud de la Familia (USF) que proveen servicios de salud para 3.000 a 5.000 habitantes en los diferentes territorios sociales mediante equipos de salud de la familia (ESF) conformados por un médico, personal de enfermería y agentes comunitarios¹². Las USF operan según un manual de organización¹³ y los ESF según un manual de funciones¹⁴.

Las primeras USF fueron instaladas en el marco de las Políticas Públicas para la Calidad de Vida y Salud con Equidad a finales del 2008¹⁵. En diciembre de 2022 estaban en funcionamiento 902 USF en las 18 Regiones Sanitarias (RS) del país, 179 de ellas (19,5%) en el Eje Sur: 71 en Itapúa, 36 en Misiones, 47 en Paraguarí y 25 en Ñeembucú¹⁶ donde asienta el 15,0% de los habitantes del país. En este territorio, en la RS de Itapúa se registra el asentamiento de población indígena¹⁷.

Sobre el funcionamiento de las USF se han realizado evaluaciones desde diferentes perspectivas y métodos, identificándose fortalezas en el modelo de atención integral, centrado en las personas^18,19 así como debilidades en la disponibilidad de recursos^20,21, en la gobernanza y gerenciamiento²². Como impacto, se ha publicado que las USF lograron reducir las hospitalizaciones sensibles a la atención ambulatoria²³.

Lo que está poco estudiado en Paraguay, al menos de forma sistemática, es en qué medida las USF cuentan con capacidades y recursos necesarios para proveer efectivamente la atención integral que se pretende, según las guías y normas. Es decir, más allá de los documentos técnicos y declaraciones sobre APS: ¿cuál es la capacidad de las USF para proveer atención integral de salud a las diferentes comunidades?

En un trabajo previo a este, se ha presentado los resultados de una evaluación sobre el grado de disponibilidad y preparación de las USF para proveer atención integral (en general) a las comunidades en 5 RS del Paraguay, encontrándose deficiencias en todas las dimensiones²⁴, utilizando como instrumento de evaluación una adaptación del Service Availability and Readiness Assessment (SARA) de la OMS al contexto nacional²⁵.

A nivel internacional hay varios antecedentes de evaluaciones de servicios de APS en países de medianos ingresos donde identifican deficiencias en la capacidad de atención^26-28, así como estudios en países específicos como Brasil²⁹, Bangladesh^30,31, Mongolia³², Tanzania³³ , Vietnam³⁴ e Indonesia³⁵. También hay evidencias que el monitoreo de indicadores para la gestión de servicios basados en APS puede mejorar el desempeño de las unidades prestadoras de servicios³⁶.

El objetivo de este trabajo ha sido evaluar la capacidad de las USF, en términos de disponibilidad y preparación, para proveer atención a las personas con DM e HTA. La finalidad ha sido contribuir a la gestión de mejoras en el desempeño de las USF.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se evaluó la capacidad de las USF en el Eje Sur del MSPBS del Paraguay para proveer servicios específicos a personas con HTA y DM considerando la disponibilidad de recursos y la preparación de estos establecimientos.

El diseño del estudio fue no observacional descriptivo y transversal, con componente analítico.

El universo estuvo compuesto por las 179 USF instaladas en el Eje Sur del MSPBS en 2022. Para los criterios de inclusión y exclusión se consideró la tipología de las USF: Fueron incluidas las USF de tipo estándar y ampliada. Fueron excluidas las USF de tipo móvil y satélite. Participaron efectivamente del estudio 172 USF que corresponde al 97% de las USF que cumplieron con estos criterios. La distribución por RS fue la siguiente: 70 en Itapúa, 32 en Misiones, 46 en Paraguarí y 24 en Ñeembucú, teniendo en cuenta que fueron los las USF a las que tuvo acceso el grupo de investigación.

La metodología se basó en el instrumento de “evaluación de disponibilidad y preparación de los servicios de salud” de la OMS (SARA, por sus siglas en inglés) utilizando indicadores trazadores de dimensiones complementarias para la producción de servicios²⁵.

Para la evaluación se utilizó 7 dimensiones de análisis, las cuales fueron agrupadas en dos categorías: a) categoría de disponibilidad de recursos: estructura del establecimiento, equipamiento básico en funcionamiento, vacunas e insumos estratégicos (medicamentos esenciales y tiras de diagnóstico) b) categoría de preparación de servicios: preparación técnica, registros para el sistema de información, gestión de casos en redes de servicios.

Cada dimensión fue evaluada utilizando indicadores trazadores que fueron definidos a partir de las guías técnicas y normas nacionales establecidas por el MSPBS. Adicionalmente, se realizó consultas a un grupo de profesionales de USF sobre la pertinencia de los indicadores seleccionados. Para esta evaluación se utilizó 75 indicadores: 44 para la categoría de disponibilidad y 31 para la categoría de preparación. Para cada indicador se estableció un criterio de cumplimiento y se categorizó como “cumple” o “no cumple” asignando el valor de “1” o “0” respectivamente.

La recolección de la información se realizó en coordinación con las direcciones regionales. Se extendió una invitación a los profesionales de salud de todas estas unidades para participar de la evaluación. A todos los participantes se explicó los objetivos y fines del estudio. Los datos fueron recogidos entre noviembre y diciembre de 2022. La técnica fue la encuesta y el instrumento un cuestionario estructurado de auto-aplicación en línea, dirigido al personal de salud de las USF.

Una vez recogida la información, se procedió a una revisión de la base de datos, se eliminaron duplicaciones, se identificaron datos inconsistentes y se realizaron controles mediante consultas aclaratorias. La base de datos fue codificada de forma alfanumérica y se procedió al procesamiento utilizando Excel y Stata 17.0.

Primero, se calculó la proporción de las USF que cumplieron con el criterio para cada indicador. Segundo, para cada USF se calcularon índices de síntesis por dimensiones, categorías y un índice integrador de ambas categorías: SARA USF-HTA/DM como el cociente entre los indicadores que cumplieron con el criterio y el total de indicadores evaluados. Para calcular estos índices, no se aplicaron pesos relativos a los indicadores, dimensiones ni categorías.

En algunas dimensiones se integraron indicadores en índices, considerando el número de indicadores que cumplieron con el criterio dividido el número de indicadores evaluados en cada componente:

De este modo, los índices de síntesis de dimensiones, categorías y el índice integrador SARA USF- HTA/DM resultaron en un formato de variable continua que va de 0 a 1. Para describir el desempeño de los índices, considerando todas las USF, se utilizó la mediana y los percentiles 25% y 75%. Además, se categorizó como desempeño alto o suficiente cuando el resultado fue mayor a 0,75; como desempeño intermedio cuando estuvo entre 0,5 y 0,75 y como desempeño bajo cuando fue menor a 0,5.

Los resultados fueron estratificados por: a) Región Sanitaria, b) por el área urbana o rural y c) según cobertura a población indígena.

Para evaluar la normalidad de la distribución se aplicaron pruebas de Kolmogorov - Smirnov y de Shappiro - Wilk.

Para determinar la asociación estadística entre estratos y el desempeño evaluado se aplicaron pruebas de significancia mediante pruebas no paramétricas de Mann-Whitney, de Kruskal-Wallis y de Chi². La significancia se estableció cuando p < 0,05.

RESULTADOS

El 73,26% de los 172 cuestionarios fue completado por el médico, mientras que el 26,74% restante por la enfermera, obstetra u otro profesional de la USF.

El 55,81% de las USF fueron caracterizadas como rurales y el 44,19% como urbanas. Se reportó que el 42,44% de las USF estaban alejadas del centro poblacional del distrito y 57,56% se encontraban cerca, así también que el 12,21% de las USF tenían asignada la cobertura de población indígena (RS Itapúa). El 93,02% de las USF tenían más de un año de funcionamiento.

En la Tabla 1 se describe el porcentaje de USF que cumplieron con la disponibilidad de cada indicador, es decir, en las que la respuesta fue “sí está disponible”.

En la dimensión de disponibilidad de infraestructura adecuada resultaron con desempeño bajo (<0,5) los siguientes indicadores: dispone de generador como fuente alternativa de electricidad, de internet provisto por una institución (MSPBS, Consejo de Salud, Municipalidad o Gobernación) y de un dispositivo de comunicación provisto por una institución. Resultaron con desempeño alto (> 0,75) los siguientes indicadores: dispone de agua potable dentro del establecimiento, cuenta con electricidad, cuenta con sanitarios en condiciones adecuadas, tiene disponible un consultorio con privacidad para examinar pacientes, tiene disponible una computadora provista por una institución y tiene acceso a una ambulancia u otro transporte para situaciones de emergencia.

En la dimensión de disponiblidad de equipos básicos en funcionamiento, resultaron con desempeño bajo los siguientes indicadores: dispone de instrumentos de neuro exploración tales como diapasón, martillo y monofilamento. El desempeño fue alto para los siguientes indicadores: dispone de balanza para adultos, termómetro, estetoscopio, esfigmomanómetro, cinta métrica, glucómetro, oxímetro de pulso y fuente de luz para exploración.

En la dimensión de disponibilidad de medicamentos y tiras reactivas de diagnóstico el desempeño fue bajo para los siguientes indicadores: dispone de hidroclorotiazida, aspirina, heparina de bajo peso molecular y las siguientes insulinas: Insulina Mixta NPH/Regular, Insulina Glargina Análoga Ultra Lenta, Insulina Glargina Análoga Lenta, Insulina Determir Análoga Lenta. Tuvieron cumplimiento intermedio (0,5 a 0,75) los siguientes indicadores: dispone de insulina regular, enalapril u otro, losartán u otro, atorvastatina u otro, amlodipino u otro, furosemida, omeprazol y oxígeno con balón y flujómetro. Tuvieron cumplimiento alto los siguientes indicadores: dispone de Insulina NPH, glimepirida, atenolol u otro y soluciones para hidratación. Entre los elementos para diagnóstico, las disponibilidades de las tiras reactivas para detectar cetonas en orina tuvieron un desempeño bajo mientras que las tiras reactivas para detectar glucosa en sangre se reportaron con desempeño alto entre las USF.

En la dimensión de disponibilidad de vacunas tuvieron desempeño intermedio los siguientes indicadores: dispone de vacunas contra la influenza y de vacunas contra el neumococo. El desempeño fue alto para el indicador dispone de vacunas contra el COVID-19.

El cumplimiento de disponibilidad de productos para la salud (medicamentos, tiras reactivas de diagnóstico y vacunas) no describen la cantidad ni la suficiencia para atender la demanda o la necesidad. En este estudio se ha incluido una evaluación cualitativa sobre la suficiencia de disponibilidad en el último mes, desde la valoración de los profesionales. Se ha considerado una cantidad baja de disponibilidad si los profesionales valoraron las existencias del último mes para cubrir a menos del 50% de los pacientes, intermedia si alcanzaba para cubrir entre 50% a 75% de los pacientes y alta si alcanzaba para cubrir a más de 75% de los pacientes. Con este criterio:

En la Tabla 2 se describe el porcentaje de USF que cumplieron con el criterio de preparación de cada trazador, es decir, en las que la respuesta fue “sí cumple el criterio” para cada uno de los indicadores.

En la dimensión de preparación técnica, tuvieron desempeño bajo las actividades de supervisión durante el último año tanto para el manejo de personas con HTA como para el manejo de personas con DM, así como para el control de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles (consumo de tabaco, consumo nocivo de alcohol, sobrepeso y obesidad). El uso de alguna guía y la capacitación sobre el control factores de riesgo para enfermedades crónicas fueron indicadores con desempeño intermedio. Los indicadores con desempeño alto fueron los siguientes: uso de alguna guía para manejo de HTA y DM, utiliza guías del MSPBS para el manejo de HTA y DM, así como la realización de reuniones periódicas para analizar datos sobre HTA, DM y factores de riesgo.

Todos los indicadores de preparación para registros tuvieron desempeño alto entre las USF: dispone de un censo actualizado, registro de factores de riesgo, registro actualizado de personas con DM, con HTA, de enfermos en seguimiento y con complicaciones, así como registro de resultados laboratoriales.

En la dimensión de preparación para redes de servicios el criterio de cumplimiento fue que la mayoría de las veces la gestión para interconsultas con especialistas, para realización de estudios auxiliares de diagnóstico y para derivar casos de urgencias a hospitales estuviera a cargo del personal servicio de salud y no del enfermo o sus familiares. Con este criterio, tuvieron desempeño bajo la gestión de turnos para estudios de laboratorio y estudios auxiliares complejos. La gestión de interconsultas con especialistas tuvo desempeño intermedio. La gestión de casos de urgencias y complicaciones para su atención en hospitales regionales y nacionales tuvieron un desempeño alto.

En el Gráfico 1 se presenta el resumen de desempeño de los índices de síntesis de cada dimensión para las categorías de disponibilidad y preparación, en una escala que va de 0 a 1.

Gráfico 1: Índice de síntesis de cada una de las dimensiones de las categorías disponibilidad de recursos y preparación de servicios de USF del Eje Sur del Paraguay en 2022 (n=172). 

Para la descripción se ha utilizado los percentiles 25%, 50% y 75% debido a que la distribución no fue normal, cuestión que se ha demostrado aplicando las pruebas de Kolmogorov - Smirnov para la distribución de los índices de síntesis entre las USF urbanas y rurales y la prueba de Shapiro - Wilk para la distribución entre las USF de las 4 Regiones Sanitarias.

En la categoría de disponibilidad de recursos, considerando las medianas de cada índice, el desempeño de cada dimensión fue: 0,607 para medicamentos, 0,667 para vacunas, 0,667 para infraestructura adecuada y 0,889 para equipamiento básico en funcionamiento.

En la categoría de preparación de servicios, la preparación de redes tuvo el menor desempeño con una mediana de 0,60. La mediana de preparación técnica fue 0,794 y la mediana de registros a fue de 1,0. La mediana de preparación técnica para manejo de pacientes con DM fue 0,833; para el manejo de pacientes con HTA fue 0,800 y para el control de factores de riesgo 0,750.

En el Gráfico 2 se describen los índices de síntesis por categoría de disponibilidad y preparación, así como el índice integrado SARA USF-DM/HTA.

El índice de la categoría de disponibilidad tuvo una mediana de 0,714 mientras que el índice de la categoría de preparación tuvo una mediana de 0,765. El índice integrado SARA USF-DM/HTA resultó con una mediana de 0,736.

De las 172 USF estudiadas, 44,19% tuvo un índice SARA USF-DM/HTA alto o suficiente (>0,75); 52,33% intermedio (0,50 a 0,75) y 3,49% bajo (< 0,5).

Gráfico 2: Índice de disponibilidad de recursos y preparación de servicios de USF del Eje Sur del Paraguay en 2022 según área de la USF y según cobertura a población indígena (n=172). 

En la Tabla 3 se presenta un resumen del desempeño de los índices y el valor de p de las pruebas de asociación estadística utilizadas.

No hubo asociación estadísticamente significativa del índice integrado SARA USF- DM/HTA con la cobertura o no a población indígena (Prueba de Mann - Whitney p= 0,787).

En cambio, sí hubo asociación estadísticamente significativa con el área de ubicación de las USF (Prueba de Mann - Whitney p= 0,029) y con la región sanitaria (Prueba de Kruskal Wallis p=0,000).

La asociación del índice SARA USF-DM/HTA con el área de la USF se debió a las diferencias en las dimensiones de disponibilidad de infraestructura adecuada y de equipamiento básico en funcionamiento (Prueba de Mann - Whitney p<0.001 y p=0,0475 respectivamente). Los índices de las USF en áreas rurales tuvieron un menor desempeño que las de áreas urbanas.

La asociación del índice SARA USF-DM/HTA con la región sanitaria de la USF se debió a las diferencias en las dimensiones de disponibilidad de infraestructura adecuada, de equipamiento básico en funcionamiento, de medicamentos, de vacunas y de preparación de redes (Prueba de Kruskal Wallis p= 0,006; 0,000; 0,024; 0,007 y 0,000 respectivamente).

DISCUSIÓN

La evaluación demostró que no todas las USF tuvieron la misma disponibilidad de recursos ni la misma preparación para proveer servicios de atención a personas con HTA y DM en el primer nivel de atención del Eje Sur del Sistema Nacional de Salud del Paraguay. La mayoría de ellas, 56%, no alcanzaron un desempeño suficiente, considerando el índice integrado de disponibilidad y preparación (SARA USF-DM/HTA).

Este variado rendimiento no se debió al azar, sino que se asoció a la región y al área donde asentaban las USF, con peores resultados para las USF rurales. Además, los mecanismos de seguimiento, supervisión y control resultaron con bajo desempeño.

Esta situación puso de manifiesto tres problemas simultáneos: a) las USF carecían de lo necesario para cumplir su rol en la RISS basada en APS b) hubo limitaciones para implementar procesos de mejora y c) se observaron problemas de equidad en la distribución de recursos.

A continuación, se discutirán estos tres aspectos que corresponden a los hallazgos de este estudio, seguido de consideraciones sobre la consistencia de estos resultados con otras investigaciones.

En la categoría de disponibilidad de recursos, las principales deficiencias encontradas en este estudio fueron la falta de medicamentos esenciales, de vacunas indicadas a pacientes con ENT, algunos elementos de infraestructura como generadores eléctricos, comunicación e internet y equipos básicos para neuro exploración.

Además de la falta de existencias de medicamentos esenciales, cuando éstos sí estuvieron disponibles no fueron suficientes para dar acceso y cobertura universal. En efecto, solo en el 2,3% de las USF se consideró que había suficiente para cubrir a más del 75% de los pacientes hipertensos y en el 23,8% de las USF que había suficiente para cubrir a más del 75% de los pacientes diabéticos.

La falta de medicamentos esenciales restringe la implementación de protocolos de tratamiento basados en evidencias adoptados como norma oficial por la autoridad sanitaria^7-10 quedando a cargo de los pacientes o sus familiares la provisión correspondiente mediante gasto de bolsillo. Esta situación puede generar discontinuidad en el tratamiento y, consecuentemente, el aumento de complicaciones que deterioran la calidad de vida de las personas afectadas, así como gastos adicionales asociados. El acceso a medicamentos esenciales mediante gasto de bolsillo es una situación que genera inequidad y constituye un desafío importante para el sistema de salud paraguayo¹⁹.

La disponibilidad de vacunas contra la influenza y contra el neumococo, indicadas para pacientes con ENT, no tuvieron una valoración de disponibilidad suficiente. Al respecto, hay que tener en cuenta que el relevamiento de datos fue entre los meses de noviembre y diciembre del 2022 y que estas vacunas forman parte de campañas de vacunación durante el invierno y que, por lo tanto, esta baja disponibilidad puede ser el resultado de remanentes.

En cuanto al equipamiento básico, la menor disponibilidad se verificó entre los instrumentos de neuro exploración. Específicamente, en una guía del MSPBS se establece el examen con el monofilamento de 10 g de Semmes-Weinstein para detectar la perdida de la sensibilidad protectora en los pies de las personas con DM¹⁰. La búsqueda sistemática de neuropatía periférica es clave para prevenir las complicaciones del pie diabético que incluyen lesiones, úlceras, infección y eventuales amputaciones.

En cuanto a la infraestructura, la menor disponibilidad se observó generadores auxiliares de electricidad, comunicación institucional y provisión de internet. El uso de un generador auxiliar en el primer nivel de atención es útil para el almacenamiento de vacunas, insulinas y otros productos que deben mantener una cadena de frío adecuada. La comunicación institucional es determinante para la gestión de casos en la red de servicios y la gestión de información rutinaria, lo mismo que la provisión de internet.

La falta de comunicación e internet se relaciona con el desempeño del sistema de información rutinaria de salud. Además, se relaciona con la gestión de insumos estratégicos como lo son los medicamentos esenciales, ya que el abastecimiento depende de la carga al día del consumo de medicamentos en el sistema experto habilitado para ello desde el MSPBS (Sistema de Información y Control de Inventario Automatizado del Paraguay - SICIAP).

En la categoría de preparación de servicios, la principal deficiencia fue la participación de las USF en función de redes de servicios. El menor desempeño se relacionó con los procesos para hacerse cargo de la coordinación y obtención de turnos para la consulta con especialistas y la realización de estudios auxiliares de diagnóstico, cuestiones que, la mayoría de las veces, quedaron a cargo de los pacientes o familiares. Hubo mejor desempeño en la gestión de casos de urgencias en la red. Sobre este asunto, es importante resaltar que el modelo de RISS adoptado establece como atributos la puerta de entrada en el primer nivel de atención, la planificación y derivación correspondiente, mecanismos de referencia, contrarreferencia y de coordinación asistencial¹².

La preparación técnica tuvo en general buen desempeño, pero el componente de implementación de actividades de supervisión y evaluación tuvieron un desempeño bajo.

Evaluaciones y supervisiones son actividades necesarias para implementar procesos de gestión de mejora continua. La guía del MSPBS establece evaluaciones trimestrales y monitoreos rápidos en todos los niveles de la red, utilizando indicadores trazadores pertinentes. Además, la gestión por resultados es uno de los atributos de la RISS¹². Sin embargo, en este estudio, sólo 1/3 de las USF recibió alguna supervisión o evaluación en el último año sobre el manejo de pacientes con DM, HTA o sobre factores de riesgo de ENT.

En las USF, estas evaluaciones periódicas pueden realizarse utilizando el instrumento de evaluación de disponibilidad y preparación de servicios de salud de la OMS²⁵ u otros con enfoque más específico de APS como el Primary Care Assessment Tool (PCATool) cuya aplicación lo han reportado Prates ML y colaboradores en una revisión sistemática²⁹. La selección del método e instrumento estarán en función a los objetivos de la evaluación. Lo importante es definir un conjunto de indicadores para la gestión y la mejora continua.

Hay evidencias de que el uso de un panel de indicadores para la gestión tiene resultados en el desempeño, la comunicación y la gobernanza, tal como lo reporta Grimm S. y colaboradores en San Pablo, Brasil³⁶. Por tanto, implementar procesos rutinarios de evaluación y seguimiento utilizando indicadores trazadores para varias dimensiones de producción servicios serán claves para mejorar el desempeño de las USF y de la RISS basada en APS.

En general, en esta evaluación, las deficiencias identificadas limitan la capacidad de las USF para proveer atención integral según la cartera de servicios definida para el primer nivel de atención⁶ y compromete el desarrollo del RISS basada en APS^12-14, un pilar de la política nacional de salud^11,15.

Otro aspecto a considerar es que hubo diferencias significativas en la disponibilidad de infraestructura y equipamiento básico entre USF de áreas rurales y urbanas, con menor desempeño en las áreas rurales. No hubo diferencias significativas en la disponibilidad ni preparación de las USF que cubren a población indígena (RS Itapúa), pero, hay que considerar que la mayoría de éstas se encuentran en áreas rurales. Esto es pertinente, pues hay diferencias en las prevalencias de HTA y DM en áreas urbanas y rurales⁴.

La corroboración de estas diferencias también indica problemas de equidad ya que no son justas y son evitables aplicando criterios de necesidad para la distribución de recursos. Esta situación socava el desarrollo de redes basadas en APS pues la equidad es un valor fundamental junto con la solidaridad y el derecho a la salud en un sistema de salud que pretende este modelo^11,12,15.

Los resultados de este estudio cuyo índice integrado SARA USF-DM/HTA tuvo una mediana de 0,74 puede compararse con la mediana del índice integrado SARA de 0,65 de una investigación previa realizada en 5 Regiones Sanitarias de Paraguay. Este trabajo citado se ocupó de la disponibilidad y preparación en general y no de forma específica sobre determinadas enfermedades. Hubo coincidencias en que los medicamentos esenciales y las tiras reactivas de diagnóstico fueron los de menor disponibilidad y con menor desempeño en áreas rurales²⁴.

Las limitaciones de recursos en las USF son consistentes con los resultados de Zavattiero y colaboradores quienes encontraron brechas de recursos en el 22% de las USF del país en 2016²⁰. Gaete et al reportó que en las USF solo se cumplía con el 45% de los requerimientos para cuidados obstétricos y neonatales¹⁹. En otro estudio, Cabral et al concluyeron que las características del liderazgo, la aplicación de las regulaciones y las capacidades técnicas para la gestión afectan la gobernanza para la implementación y desarrollo de la estrategia de APS en el Paraguay²².

Esta situación de las USF de Paraguay limita la capacidad resolutiva ante grupos de enfermedades de alta prevalancia como lo son la HTA, DM y sus factores de riesgo^1-4. También afecta la capacidad resolutiva ante otras enfermedades como el COVID-19, tal como lo han señalado Escobar y Strübing²¹ y consecuentemente pueden restringr el efecto de disminuir las hospitalizaciones sensibles a la atención ambulatoria²³.

Los hallazgos de deficiencias en la disponibilidad de recursos y preparación en las USF del Paraguay también fueron consistentes con los reportes de brechas en servicios basados en APS en diferentes paises del mundo. En efecto, estudios realizados en países de ingresos bajos y medios demostraron déficits de recursos en servicios de APS^26,27. Gupta y colaboradores concluyeron que existió una baja disponibilidad de medicamentos y equipos para la atención ambulatoria de las ENT en 8 países de bajos ingresos²⁸. Chowdhury HA y colaboradores en Bangladesh estudiaron el índice de disponibilidad y preparación de servicios para atención de DM en todos los niveles de atención y concluyeron que sólo fue suficiente en hospitales de tercer nivel y no en el primer nivel de atención. Las principales brechas se debieron al suministro inadecuado de medicamentos, falta de disponibilidad de guías técnicas y escasez de personal capacitado³⁰. También en Bangladesh Kabir, A. y colaboradores estudiaron la capacidad de servicios de APS para la prevención y control de enfermedades no transmisibles, entre ellas DM e HTA, y encontraron que el índice medio de preparación de estos establecimientos estaba por debajo de 0,7 concluyendo que no estaban preparados para manejar estas enfermedades. Los déficits notables fueron la escasez de personal capacitado y directrices, instalaciones de diagnóstico y medicamentos esenciales³¹. En Mongolia, Jigjidsuren A. y colaboradores reportaron déficits notorios en la capacidad de diagnóstico y medicamentos esenciales en servicios de APS³². Bintabara y otros detectaron que en Tanzania los establecimientos urbanos se encontraban mejor preparados que los establecimientos rurales para proveer atención ambulatoria a personas con ENT³³. En Vietnam Van Huy N. y colaboradores encontraron brechas en el desempeño de todos los componentes del índice de disponibilidad y preparación en áreas rurales³⁴. En Indonesia, Arsyad, D. S. y colaboradores evaluaron el índice de disponibilidad y preparación para atención de personas con DM, HTA y otras enfermedades no transmisibles. El índice estuvo entre 0,60 y 0,86, destacando que el 23% de las de las unidades tenían un índice sub óptimo pues su desempeño fue menor a 0,75. Las principales brechas fueron el suministro de medicamentos y diagnóstico³⁵.

Teniendo en cuenta que el estudio tuvo una realización del tipo transversal en el tiempo, los autores se encontraron con las limitaciones propias de este tipo de estudios.

Las limitaciones de este estudio fueron propias de los diseños transversales, sin embargo, la agenda de futuros trabajos puede incluir el análisis de disponibilidad y preparación para atender otras necesidades relevantes y frecuentes en el sistema de salud paraguayo, el desempeño en otros niveles de atención y su relación con aspectos funcionales en la RISS. Podrían considerarse, además, la asignación de pesos relativos a las dimensiones y categorías estudiadas.

En conclusión, la evaluación indica que las USF en el Eje Sur de Paraguay enfrentan desafíos significativos en términos de recursos disponibles y preparación adecuada para brindar una atención integral a las personas con HTA y DM, sobre todo en áreas rurales. Se sugiere abordar estas deficiencias mediante la asignación equitativa de recursos que permitan ofrecer una cartera de servicios en línea con el plan de desarrollo de la RISS basado en APS. En este sentido, resulta crucial implementar procesos de evaluación y seguimiento de manera regular, utilizando un instrumento nacional pertinente al contexto, como parte de procesos de mejora continua.