INTRODUCCIÓN

Las diarreas infantiles son la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, particularmente en los países en desarrollo debido a las condiciones de pobreza y falta de medidas sanitarias¹.

A pesar de la existencia de estudios que indican que Escherichia coli es un importante agente etiológico de diarrea, generalmente su búsqueda no se tiene en cuenta en el estudio de coprocultivo rutinario. En nuestro país, la búsqueda de patógenos entéricos bacterianos en muestras de heces se limita a el aislamiento de agentes etiológicos como Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp, y E. coli productora de toxina shiga².

La E. coli diarreogénica (ECD) requiere diferenciación de E. coli comensal de la microbiota intestinal y se clasifica con base en criterios clínicos, epidemiológicos y moleculares en cinco grupos, cada uno con factores de virulencia específicos: E. coli Enterotoxigénica (ETEC), E. coli Enteroinvasora (EIEC), E. coli Enteropatógena (EPEC), E. coli Enteroagregativa (EAEC) y E. coli productora de toxina shiga (STEC) ².

La ETEC se asocia con la diarrea acuosa en los niños de países en vías de desarrollo y son la principal causa de diarrea de los viajeros adultos que visitan zonas endémicas³, STEC corresponde al grupo más importante de patógenos transmitidos por los alimentos, donde el cuadro de gastroenteritis puede complicarse con colitis hemorrágica o síndrome urémico hemolítico⁴, EPEC está relacionada con la diarrea infantil, induce una alteración histopatológica en el intestino conocida como lesión adherencia y eliminación (5) mientras que EAEC está asociada a episodios de diarreas en la población infantil, provocando diversos cuadros desde diarreas agudas a persistentes. Es una de las poco estudiadas, con la característica principal de adhesión con la apariencia de pared de ladrillos apilados en cultivos de células epiteliales HEp-2 (6). EIEC causa diarrea acuosa y disentería en los seres humanos, está muy relacionada con Shigella spp., por sus características genéticas, bioquímicas y de virulencia^5,6.

El diagnostico de ECD es difícil, para identificarlas correctamente deben diferenciarse de miembros no patógenos de la biota normal, generalmente por determinación de los serotipos, lo cual no es determinante, pues muchas de estas bacterias pueden intercambiar material genético y con ello genes de virulencia, por lo que en los últimos años se ha elegido los métodos moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección con resultados rápidos, fiables, con alta sensibilidad y especificidad^7,8 basada en la identificación de la presencia de genes de virulencia específicos, que están ausentes en cepas no patógenas^9,10.

En Paraguay, no tenemos registros de estos tipos de ECD, con excepción de STEC, de la cual se realiza vigilancia rutinaria con todos los coprocultivos que se remiten al Laboratorio Central de Salud Pública, por lo que vemos necesaria la realización de este estudio para visualizar la prevalencia de dichos tipos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional de corte transverso con un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Los pacientes que fueron incluidos en el estudio presentaban cuadro diarreico agudo caracterizado por la presencia de tres o más deposiciones liquidas, mucosas y/o sanguinolentas con solicitud médica de coprocultivos, con o sin presencia de leucocitos y sin tratamiento antimicrobiano antes de la toma de muestra. Fueron respetadas las normas éticas de estudios poblacionales.

Muestras clínicas. Muestras de heces de pacientes pediátricos con síndrome diarreico agudo, remitidas por las distintas instituciones de salud al Laboratorio Central de Salud Pública en el periodo comprendido entre enero 2012 y diciembre 2015.

Identificación del patógeno. Las muestras de heces, recogida en medio de transporte de Cary Blair modificado, se cultivaron en Agar Mac Conkey y Mac Conkey sorbitol. Las placas con crecimiento fueron utilizadas para la búsqueda de ECD, según el Manual de Procedimientos de EDAS INEI-ANLIS 2011.

Screening molecular para detección de ECD. Para la detección de las ECD, se realizó la extracción de ADN en tritón 1X de un pool de 5 a 10 colonias diferentes tanto lactosa y/o sorbitol positiva como negativa a partir de las placas de Mac Conkey y Mac Conkey sorbitol, según el Manual de Procedimientos de EDAS INEI-ANLIS 2011. Se utilizaron primers diseñados específicamente para amplificar siete genes de virulencia diferentes en dos protocolos de PCR de punto final múltiple con cepas de referencias como controles positivos (Tabla 1). Estos protocolos fueron denominados Multi 1 para la detección de ETEC, EPEC y la Multi 2 para la detección de EIEC, EAEC y STEC. Revelados en gel de Agarosa al 1% con Buffer TAE 0.5x por Electroforesis (100V, 30 min) según Manual de Procedimientos de EDAS INEI-ANLIS 2011. (Figuras 1 y 2).

RESULTADOS

De las 1.379 muestras de heces recolectadas de pacientes pediátricos durante el periodo de estudio, 180 (13 %) presentaron algunos de los siete genes de virulencia estudiados.

En este estudio, la población más afectada correspondió al grupo etario comprendido entre 1 a 3 años, con una prevalencia de 43% (78/180). (Figura 1)

Figura 1 Distribución etaria de pacientes con detección de E. coli diarreogénicas. n= 180 

La distribución de patotipos encontrada en la población pediátrica que presentaron algún gen de virulencia (n= 180) fue la siguiente: 61 (34%) ETEC, 40 (22%) EAEC, 41 (23%) EPEC, 27 (15%) EIEC, 7 (4%) STEC, ETEC/EAEC 3 (2%) y ETEC/EAEC/EIEC 1 (0,5%) (Figura 2).

Figura 2 Frecuencia de E. coli diarreogénicas. n =180 

Los patotipos de ECD se encuentran distribuidos en todos los grupos etarios en estudio, con una mayor proporción de detección de EAEC, EPEC y ETEC de <1 hasta 3 años y una disminución de los mismos a partir de 10 años (Tabla 2).

DISCUSIÓN

La PCR es una técnica que, dada su especificidad y confiabilidad, permite distinguir cepas de ECD de las cepas de E. coli pertenecientes a la microbiota normal. Esta herramienta es de importancia, posibilitando alcanzar un diagnóstico de certeza que permita conocer la realidad epidemiológica de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDAS).

La prevalencia encontrada fue relativamente baja con respecto a otros estudios realizados como el de Ochoa et al. en Perú en el 2011 con un 31,5% ¹⁰, Hannaoui et al.¹¹ en el 2010 con un 19%, Canizalez et al.¹² en el 2016 con un 23%. Este resultado puede deberse al rango etario elegido en este estudio con respecto a los citados anteriormente. Se destaca la mayor presentación de ECD en niños de 1 a 3 años, que disminuye a partir de los 9 años, lo que coincide con los estudios de Canizalez et al¹², Dedeić-Ljubović et al¹³ y respalda los estudios realizados por Ochoa et al.¹⁰, Hannaoui et al.¹¹ y Iijima et al.¹⁵ enfocados en la población pediátrica de menores o hasta 5 años.

La mayor frecuencia de patotipos encontrada fue de ETEC, EPEC y EAEC, lo que coincide con los estudios de Canizalez et al.¹² y Hannaoui et al. 2010. ¹¹

Hubo un predominio del patotipo ETEC (34%) que fue encontrado en todos los grupos etarios, presentándose en otros estudios como el de Iijima et al.¹⁵ con un 16% y Dedeić-Ljubović et al. con un 22% ¹³. ETEC es de gran importancia a nivel clínico en lactantes, principalmente en niños menores de dos años, y en particular durante los primeros seis meses de vida. Debería replantearse su rol como agente etiológico de diarrea, una vez descartada la presencia de cualquier otro tipo de patógeno entérico u otra causa no infecciosa. ¹⁴

EPEC fue el segundo patotipo más frecuente (23%), destacándose como principal patotipo en menores de 1 año, así como en otros estudios como el de Bueris et al.¹⁴ con el 10%, Iijima et al.¹⁵ con un 16,7%, Hannaoui et al.¹¹ con un 10,6%. El EPEC es un patotipo reconocido como agente causal de diarrea severa infantil y fuertemente asociado en menores de 1 año, principalmente en niños pobres de centros urbanos. La frecuencia disminuye con la edad y los adultos rara vez adquieren infecciones por EPEC, salvo condiciones excepcionales.^12,14

El tercer patotipo más frecuente encontrado en este estudio fue EAEC (22%), que en los demás estudios se encuentra como primero o segundo en cuanto a frecuencia entre ECD lo presentan como el de mayor frecuencia con 45%, 11% y 11% ^12-14). Las infecciones por EAEC han sido identificadas en varias regiones del mundo con presentación en niños y adultos que viven en países de desarrollo así como en viajeros.¹²

EIEC con una frecuencia del 15% coincidiendo con otros estudios como cuarto o quinto patotipo en cuanto a frecuencia. EIEC causan diarrea acuosa y disentería en seres humanos. Sus características bioquímicas, genéticas y de virulencia está muy relacionadas con Shigella spp.¹³

STEC fue el patotipo de menor frecuencia (4%), pero de gran importancia en cuanto a virulencia y patogenia. Algunos estudios no reportan casos de STEC como Iijima et al.¹⁵ y Nguyen et al.¹⁶ Bueris et al. presentan una frecuencia de 0.5%.¹⁷

La prevalencia encontrada en pacientes con diarrea tiene similitud con lo reportado en otros países de la región, lo que nos indica que estos patógenos son parte importante de la etiología de la enfermedad diarreica aguda infecciosa en la población infantil en nuestro país. Lo anterior justifica la búsqueda y detección de estos patógenos entéricos en coprocultivos y la utilización de métodos de biología molecular para arribar a un correcto diagnóstico etiológico que permita comprender mejor la epidemiología de estos patógenos y contribuir al diagnóstico y a la implementación de medidas sanitarias de prevención y control.