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INTRODUCCIÓN
El glaucoma es una enfermedad ocular, caracterizado por la afección del nervio óptico, originada por la pérdida adquirida de fibras nerviosas y que conlleva a una pérdida del campo visual progresivo que puede llegar a la ceguera, que es originada fundamentalmente por la presión intraocular (PIO) elevada, en la mayoría de los casos1.
A nivel mundial, el glaucoma constituye la segunda causa de ceguera, después de las cataratas, y la primera causa de ceguera irreversible. Su prevalencia es muy variable dependiendo del sitio geográfico, de la población, y de los subregistros en pacientes asintomáticos2. A nivel mundial, cerca de 64 millones de personas padecen glaucoma, y de ellos, aproximadamente 6,9 millones, que constituye el 10,9% refieren una alteración moderada o grave en relación a la capacidad visual de lejos o manifiestan ceguera debido a formas más graves de la enfermedad3-5.
En los Estados Unidos, la prevalencia de glaucoma es de 1,97% en pacientes mayores de 40 años6. En América Latina, la prevalencia de glaucoma varía entre 1% y 3,4% en personas mayores de 50 años, y alcanza a representar entre 15% y 20% de las causas de ceguera en los países con más ascendencia africana7. En Paraguay, cerca de 130 mil pacientes padecen glaucoma, siendo la causa del 30% de los casos de ceguera. En el 95% de los casos los glaucomas son de ángulo abierto8.
A pesar de que la ceguera por el glaucoma es una enfermedad prevenible, constituye un serio problema de salud pública en cuanto a la oftalmología se refiere por su alta prevalencia, el impacto psicológico, económico, laboral y social que conlleva para el paciente que lo sufre. En lo psicológico, el glaucoma produce depresión en la persona y pérdida de la autoestima; en lo económico, conlleva grandes costos monetarios, tanto directos (gastos que supone el tratamiento de la enfermedad), como indirectos (falta de productividad), en lo laboral puede producirse perdida de horas de trabajo o cesantía) y en lo social afección del relacionamiento social y de pareja, discriminación y dependencia para cuidados9,10. El objetivo es determinar los gastos directos por el glaucoma en pacientes adultos atendidos en la Clínica Central de la Fundación Visión de noviembre del 2022 a febrero de 2023.
MATERIALES Y METODOS
Diseño y área de estudio
Es un estudio observacional, descriptivo, de corte trasversal y prospectivo realizado en la Clínica Central de la Fundación Visión de la ciudad de Fernando de la Mora. La fundación cuenta con servicios especializados en las diferentes patologías oftalmológicas, además de servicios especializados en salud auditiva, bucal, desarrollo inclusivo y varias tareas más de interés social. Existen varias sedes en las cuales los pacientes pueden atenderse, contando con grandes profesionales que brindan una atención de la más alta calidad.
Población de estudio
Pacientes mayores de 18 años con glaucoma, atendidos en la Clínica Central de la Fundación Visión de noviembre del 2022 a febrero de 2023, de ambos sexos y que accedieron voluntariamente a participar del estudio. El muestreo fue conveniencia. Se excluyeron pacientes con discapacidad intelectual o con trastornos psiquiátricos, pacientes con glaucoma en tratamiento que se negaron a ser entrevistados.
Fueron catalogadas con diagnóstico de glaucoma los pacientes que presenten evidencia de daño a nivel de nervio óptico en el fondo de ojo, clínica concordante y/o pérdida de visión cuantificada en la campimetría computarizada persistente en al menos tres evaluaciones distintas. La presión intraocular se midió usando un tonómetro ocular, siendo considerados valores normales entre 10 a 21 milímetros de mercurio.
Recolección de datos
Para la realización del estudio se pidió permiso por escrito a los directivos la Clínica Central de la Fundación a fin de obtener la autorización para la realización de la investigación. Una vez obtenido el permiso correspondiente se realizó las coordinaciones pertinentes a fin de iniciar la recolección de datos considerando los criterios de inclusión y exclusión, los derechos de anonimato y confidencialidad. La recolección de los datos se realizó previo consentimiento informado mediante una entrevista a los pacientes con glaucoma atendidos en dicha clínica. Además de tomaron datos de las fichas médicas de los pacientes sobre el diagnóstico, comorbilidades y el tratamiento que reciben con anterioridad.
Instrumento de recolección de datos
El cuestionario contenía preguntas sobre las 1. Características demográficas: edad, sexo, escolaridad, seguro social, situación laboral. 2. Comorbilidades, 3. Tipo de tratamiento: médico, laser, cirugía, 4. frecuencia de estudios, consultas 5. promedio de gastos en guaraníes, 6. Estado emocional 7. Calidad de vida que incluía dependencia para cuidados, 8. Deseo de pertenecer a asociaciones de glaucoma. Para medir el estado emocional se utilizaron tres preguntas relacionadas a la frecuencia de si se sentían calmados y tranquilos, desanimados y tristes, y feliz en los últimos meses. La calidad de vida de los pacientes se midió utilizando seis preguntas relacionadas a las dificultades en sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos; el dolor, malestar en los ojos o alrededor de los ojos (picazón, ardor) han dificultado sus actividades, reducción de actividades cotidianas y laborales a causa de su salud emocional y del tratamiento y necesidad de cuidados por parte de una persona. Se le asignó un punto si tenía afectación, en caso contrario cero. Si el puntaje promedio era superior a 0,5 se le consideró con afectación.
Asuntos éticos
Se respetaron los principios éticos para la investigación médica sobre sujetos humanos promulgados en la Declaración de Helsinki:
Análisis de los datos
Los datos fueron cargados en Excel versión 2010, posteriormente analizados en el programa EPI INFO versión 6.04. Los análisis se hicieron conforme a los estadísticos posibles de calcular (medidas de tendencia central, de variabilidad pruebas, etc.) según lo permitan las escalas en que son medidas las variables bajo estudio.
RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio 140 pacientes entre 29 a 90 años de edad (promedio ± desvío estándar: 68,7 ± 12,8 años), el 52,9% era de sexo femenino, el 43,6% cursó la primaria en forma incompleta y 2,9% no tenía ninguna escolaridad. El 52,9% era proveniente del interior del país. El 32,1% de los pacientes estaba en situación de desempleo, el 28,6% tenía seguro social. El 59,3% tenía alguna comorbilidad; la más frecuente, hipertensión arterial (50%). El tratamiento médico se realizó en 113 pacientes (81%), en 59 (42%) laser y en 45 (32%) algún procedimiento quirúrgico. Tabla 1
Tabla 1. Características generales de los pacientes con glaucoma que consultaron en la Fundación en el periodo 2022-2023. n= 140
| Características | n | % |
|---|---|---|
| Edad (media± DE) | 68,7 ± 12,8 años | |
| Sexo | ||
| Femenino | 74 | 52,9 |
| Masculino | 66 | 47,1 |
| Escolaridad | ||
| Ninguna | 4 | 2,8 |
| Primaria incompleta | 61 | 43,6 |
| Primaria completa | 38 | 27,1 |
| Secundaria incompleta | 4 | 2,8 |
| Secundaria completa | 19 | 13,6 |
| Universitaria | 4 | 2,8 |
| Procedencia | ||
| Interior | 74 | 52,9 |
| Departamento Central | 57 | 40,7 |
| Asunción | 9 | 6,4 |
| Situación laboral | ||
| Ama de casa | 46 | 32,9 |
| Desempleado | 45 | 32,1 |
| Jubilado | 24 | 17,1 |
| Empleo formal | 13 | 9,3 |
| Empleo informal | 12 | 8,6 |
| Seguro social | 40 | 28,6 |
| Comorbilidad | ||
| Hipertensión arterial | 70 | 50 |
| Diabetes mellitus | 29 | 20,7 |
| Otras (artrosis, dislipidemia) | 6 | 4,3 |
| Tratamiento | ||
| Médico | 113 | 81% |
| Laser | 59 | 42% |
| Quirúrgico | 45 | 32% |
El tratamiento médico y gastos mensuales de los 113 pacientes con glaucoma se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Tipo y gastos mensuales del tratamiento médico de los pacientes con glaucoma. n= 113
| Tratamiento médico | n | % | Promedio de frascos | Gasto promedio mensual (gs) |
|---|---|---|---|---|
| Triconjugados | 50 | 35,7 | 1,8 | 202.900 |
| Dorzolamida-Timolol | 32 | 22,9 | 1,8 | 182.062 |
| Análogos de Prostaglandinas | 14 | 10 | 1,5 | 153.571 |
| Brimonidina-Timolol | 9 | 6,4 | 1,8 | 148.777 |
| Análogos con Timolol | 7 | 5 | 1,3 | 146.571 |
El tipo de tratamiento y los gastos mensuales del tratamiento con láser y tratamiento quirúrgico, así como la frecuencia de estudios y consultas médicas de los pacientes con glaucoma se muestran en la Tabla 3. Al sumar los costos de consulta (2 a 3 veces al año), estudios de diagnóstico y seguimiento (3 veces al año), y del tratamiento farmacológico con Triconjugados (Dorzolamida-Timolol-Brimonidina) (Xegrex - Glaucomax) por ser el más utilizado, y sin considerar el tratamiento quirúrgico o con láser, el gasto promedio es de 3.639.800 guaraníes por paciente al año, con una equivalencia al dólar de $ 503.93.
Tabla 3. Tipo y gastos mensuales del tratamiento de los pacientes con glaucoma. n= 140.
| Tratamiento | n | % | Gastos mensuales en G. (dólares americanos) |
|---|---|---|---|
| Tratamiento con laser | |||
| Iridotomía Bilateral | 36 | 25,7 | 800.000 (111) |
| Iridotomía Unilateral | 14 | 10 | 742.857 (103) |
| Ciclofotocoagulación | 7 | 5 | 2.657.142 (369) |
| Iridoplastia | 2 | 1,4 | 2.900.000 (402) |
| Tratamiento Quirúrgico | |||
| Combinada SICS-TRABE, FACO-TRABE | 25 | 17,9 | 3.715.000 (516) |
| Cirugía de Catarata FACO- SICS | 14 | 10 | 4.920.357 (596) |
| Trabeculectomía | 4 | 2,9 | 1.500.000 (208) |
| Implante valvular | 2 | 1,4 | 9.000.000 (1250) |
| Frecuencia de estudios | |||
| Ninguna vez | 4 | 2,9 | 0 |
| 1 vez al año | 114 | 81,4 | 504.386 (70) |
| 2 veces al año (OCT - CV) | 16 | 11,4 | 801.875 (111) |
| Más de 2 veces al año | 6 | 4,3 | 905.000 (126) |
| Frecuencia de consultas | |||
| 1 vez al año | 6 | 4,3 | 100.000 (14) |
| 2 a 3 veces al año | 73 | 52,1 | 300.000 (42) |
| 4 a 6 veces al año | 61 | 43,6 | 609.836 (85) |
En cuanto al estado emocional durante los últimos meses, 40 (29%) pacientes afirmaron que nunca o algunas veces se sintieron calmados y tranquilos; el 31,0% respondió muchas veces o casi siempre o siempre se sintió desanimado y triste y 22% nunca o algunas veces se sintió feliz. Tabla 4
Tabla 4. Estado emocional de los pacientes con glaucoma
| Durante los últimos meses, se sintió | Nunca/algunas veces | Muchas veces/casi siempre/siempre |
|---|---|---|
| Calmado y tranquilo | 40 (29%) | 100 (71%) |
| Desanimado y triste | 107 (69%) | 33 (31%) |
| Feliz | 31 (22%) | 109 (78) |
Con respecto al efecto del estado psicológico sobre la vida cotidiana, el 37,0% de los pacientes refirió que los problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales. El 64% es afectado a causa del dolor, malestar en los ojos o alrededor de los ojos (picazón, ardor) bastante. El 55% refirió hacer menos de lo que hubiera querido hacer a causa de su salud emocional, el 50% refirió afección laboral por trastorno emocional y el 64,3% a causa del tratamiento. El 61,4% refirió no hacer sus actividades cotidianas como de costumbre a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, nervioso). El 55% refirió tener dependencia para sus cuidados personales. Tabla 5
Tabla 5. Calidad de vida de los pacientes con glaucoma. n=140
| Durante los últimos meses, | Frecuencia (%) |
|---|---|
| los problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos | 51 (37%) |
| el dolor, malestar en los ojos o alrededor de los ojos (picazón, ardor) han dificultado sus actividades | 87 (64%) |
| ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer a causa de su salud emocional? | 77 (55%) |
| ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas a causa de algún problema emocional? | 70 (50%) |
| ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas a causa del tratamiento? | 90 (64%) |
| ¿hizo sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre a causa de algún problema emocional? (como estar triste, deprimido, nervioso). | 54 (39%) |
| ¿Usted necesita cuidados por parte de una persona? | 77 (55%) |
El mal estado psicológico se informó en el 35,7% (n=50) de los pacientes, y calidad de vida deteriorada en el 48,6% (n=78). El 71,4% (n= 100) de los pacientes refirió su deseo de pertenecer a alguna asociación de apoyo para pacientes con glaucoma.
DISCUSIÓN
En el presente estudio se determinó el costo directo y calidad de vida de los pacientes adultos con glaucoma atendidos en la Clínica Central de la Fundación Visión de noviembre del 2022 a febrero de 2023. Para ello se estudiaron 140 pacientes con diagnóstico de glaucoma entre 29 a 90 años de edad con una edad promedio de 68,7 ± 12,8 años. Estas cifras son muy próximas a la mencionada por Barrientos Guerra, quien señala una edad promedio de 65,52 ±14,87 años11, viendo así también que el glaucoma se presenta en la mayoría de los casos en una edad promedio entre 40 - 80 años exceptuando que se trate de un glaucoma congénito o juvenil.
El sexo más afectado por esta patología fueron las mujeres, que concuerda con los estudios realizados por Gálvez y col. en México en el 2018 y de Kreft y col., realizado en Alemania en el 20191,3. En otros estudios han demostrado una mayor prevalencia de GPAA en los hombres, pero otros como el Blue Mountains Eye Study9 informó una mayor prevalencia de glaucoma en mujeres como el estudio realizado.
En este estudio, la mayoría de los pacientes presentaban baja escolaridad que se explica con el carácter social y el perfil socioeconómico del paciente que asiste a la Fundación Visión, este hallazgo está de acuerdo con lo encontrado por Cabrera y col. en un estudio realizado en la fundación visión año 2018 - 2019 sobre ceguera irreversible10, cursando en muchos casos la primaria en forma incompleta, mismas observaciones fueron señaladas por Molinet Vega y col. en un estudio realizado en Cuba en el 2022 y por Cabrera - Guerrero en 20192,10.
La carga de la deficiencia visual tiende a ser mayor en las poblaciones desatendidas, como las personas que viven en zonas rurales. Por los datos de filiación se reconoció que en la mayoría de los casos los pacientes con glaucoma eran del departamento central, de áreas inminentemente urbanas. De manera semejante, el registro demográfico señalado por Molinet Vega y col. reconoció que la mayoría de los pacientes provenían de zonas urbanas2.
Como en muchos países de ingresos bajos y medianos, en el Paraguay, la atención ocular no está integrada a los planes de seguro social. El 71,4% de los pacientes con glaucoma estudiado no tenían seguro social. Según la OMS de 29 países (59% de ingresos bajos o de ingresos bajos a medianos) más del 20% informaron que los planes de seguro de salud no cubrían ningún servicio de atención ocular; otros países informaron que los servicios de atención ocular solo tenían una cobertura mínima4.
En cuanto a las comorbilidades de los pacientes sometidos a estudio, se observó que el 50% tenían hipertensión arterial y un 20,7% tenían diabetes, ambas patologías señaladas como factor de riesgo importante de glaucoma. Estas observaciones son similares a las mencionadas por Anda Jiménez, en un estudio realizado en Ecuador en el 2021, pero señalan 34,4% de hipertensión arterial y un 33,6% de diabetes mellitus5. Por su parte, Molinet-Vega y col., observaron 53% de hipertensión arterial y 22% de diabetes mellitus en pacientes con glaucoma6.
El tratamiento médico se realizó con mayor frecuencia con Triconjugados (Dorzolamida-Timolol-Brimonidina) (Xegrex-Glaucomax), con un promedio de 1,8 frascos utilizados al mes, siendo además este tratamiento el que mayor impacto económico tuvo en los pacientes. Anda Jiménez refiere como tratamiento anti glaucomatoso la asociación de dos o más fármacos en aproximadamente las dos terceras partes de la población, siendo más frecuente la asociación de un análogo de las prostaglandinas5.
En cuanto al tratamiento con láser, la Iridotomía fue el procedimiento más frecuentemente realizado y en la mayoría de los casos fue bilateral. Por su parte, Rodas Rodríguez, en un estudio realizado en Nicaragua en el 2015, señala haber observado 40,7% de Iridotomía como tratamiento del glaucoma7.
El tratamiento quirúrgico consistió en la mayoría de los casos en una cirugía Combinada SICS-TRABE, FACO-TRABE. Muñoz-Negrete y col., en un estudio realizado en España en el 2015, señalan también que la trabeculectomía simple o combinada han sido las cirugías más utilizadas en el tratamiento del glaucoma8.
En cuanto a la frecuencia de consultas, la mayoría de los pacientes con glaucoma consultó 2 a 3 veces al año, implicando este hecho un impacto económico considerable para el paciente. Ariza-Pardo y col., en un estudio publicado en Colombia en el 2021, refieren un aumento en el número de consultas por glaucoma al año entre el 2016 y 2018, constituyendo el 12,68% de los casos de afecciones oculares en el último año12.
Un alto porcentaje de los pacientes (32,1%) estaba en situación de desempleo. Coincidentemente García Luna y col, en un estudio publicado en México en 2016, señalan que observaron una alta pérdida de productividad debido a la reducción de la participación en el mercado laboral generada por la discapacidad glaucomatosa13. Por su parte López Plaza, en un estudio realizado en Colombia en el 2021, menciona que el 53% de los pacientes de su estudio no se encontraban trabajando14, esto consideramos una gran problemática para esta enfermedad crónica ya que requiere tratamiento continuó con un costo elevado, en este estudio observamos que en su mayoría no poseen un seguro médico.
Un gran número de personas con glaucoma presentan una alteración visual que les dificulta realizar actividades de la vida cotidiana adecuadamente, lo que tiene un efecto negativo sobre su calidad de vida14. En cuanto a los efectos psicosociales sobre el paciente, el 45,7% refirió estar tranquilo y calmado casi siempre. El 39,3% refirió estar desanimado y triste algunas veces. El 37,1% refirió estar feliz muchas veces. En contraste, López Plazas refiere que encontraron evidencias que la alteración visual puede afectar emocionalmente al individuo y su grupo familiar, la sensación de rechazo, miedo, desasosiego, culpa y desamparo inciden en la ruptura de los hábitos del día a día14.
La discapacidad visual producida por el glaucoma tiene una repercusión importante sobre la actividad laboral de quien lo sufre. En este estudio un alto porcentaje de pacientes estudiados refirió bajo rendimiento, afección laboral por trastorno emocional y a causa del tratamiento. Coincidentemente, Li y col., en un estudio publicado en Cuba en el 2017, señalan que existen marcadas evidencias que la pérdida insidiosa de la independencia y de la visión causada por el glaucoma, resulta en una reducción de las capacidades laborales con costos económicos, directos e indirectos para el paciente15.
Un alto porcentaje de los pacientes con glaucoma (38,6%) refirió mal estado emocional. En ese sentido, Méndez-Ulrich y col., en un estudio publicado en el 2017, señalan que multitud de estudios han observado que un elevado porcentaje de pacientes de glaucoma desarrollan trastornos afectivos como la ansiedad o la depresión; por ello, resulta muy conveniente dispensar la adecuada atención psicológica16.
Un alto porcentaje de pacientes estudiados (63,6%) refirió no tener nada de afección del relacionamiento social y la mayoría refirió no tener nada de discapacidad. Sin embargo, Paletta Guedes, en un estudio realizado en Brasil en el 2021, refieren que el glaucoma tiene una importante repercusión social, marcada discriminación por la discapacidad visual que tiene un impacto en el empleo, la calidad de vida y las necesidades de atención de los pacientes17.
La mayoría de los pacientes con glaucoma estudiados refirió tener dependencia para sus cuidados personales. Coincidentemente, López Plazas y col., pudieron evidenciar una alta dependencia de los pacientes con glaucoma para sus cuidados personales, siendo la familia, ya sean los padres o el conyugue o los hijos, los que determinan un papel muy importante para el tratamiento de la persona, además la solidaridad de los mismos ayuda a brindar y generar un apoyo psicológico para los pacientes, siendo los padres, el comparación con los cónyuges o hijos los más abocados en el cuidados de los enfermos de glaucoma15.
En cuanto a los costos directos debido al glaucoma, al sumar los costos de consulta (2 a 3 veces al año), estudios de diagnóstico y seguimiento (3 veces al año), y del tratamiento farmacológico con Triconjugados (Dorzolamida-Timolol-Brimonidina) (Xegrex- Glaucomax) por ser el más utilizado, y sin considerar el tratamiento quirúrgico o con láser, observamos un gasto promedio de 3.639.800 guaraníes por paciente al año, con una equivalencia al dólar de $ 503.93. Por su parte, García Luna y col. considerando las mismas variables observaron un gasto promedio de 16,466.52 pesos mexicanos, con equivalencia al dólar de $ 90,6313. Estos costos consideramos bastante elevados, debido a que solo el tratamiento médico lleva a un costo mensual aproximado 202.900 su equivalencia en dólares 28 USS que equivale al 8% del salario mínimo actual de 2.550.307 aprox 370 USD18 sin mencionar el costo de consultas, estudios y tratamientos láser o quirúrgico.
Una limitación de la presente investigación es que no se consideró el grado de severidad de los casos, tampoco se evaluó el tratamiento inicial de los pacientes, sino en su mayor parte se consideró el tratamiento actual que recibían los mismos y sin considerar que muchos de ellos han alcanzado la presión intraocular meta.
La fortaleza del estudio es que muestra por primera vez los costos directos a los que incurren los pacientes por esta enfermedad crónica y la calidad de vida de los mismos. Es esencial crear conciencia de los riesgos de la salud visual tanto en la población, como entre los profesionales de otras especialidades, de tal manera a permitir a los pacientes concurrir a los controles oftalmológicos en forma oportuna y evitar las temibles complicaciones. Dotar a los servicios de salud del sector público de consultorios oftalmológicos para el diagnóstico y tratamiento del glaucoma, además de proveer de insumos y medicamentos gratuitos a los mismos, así como articular mecanismos para la gratuidad de los procedimientos quirúrgicos y los tratamientos con láser en los hospitales públicos. Brindar apoyo y contención psicológica a los pacientes a través de los servicios de psicología y psiquiatría, debido al gran impacto que genera el glaucoma en la salud mental de los individuos. Finalmente realizar investigaciones los factores de riesgo asociados a esta enfermedad a nivel poblacional, sus implicancias y su manejo adecuado.
