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INTRODUCCIÓN
Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) tienden a desarrollar la disminución de la fuerza muscular por varios motivos: sedentarismo, pérdida renal de proteínas, aumento del catabolismo muscular, proteólisis por efecto de los mediadores inflamatorios, disminución de los receptores musculares a la insulina, deficiencia hormonal, deficiencia de vitamina D y carnitina, aumento de paratohormona1-3. A estos factores se suman las comorbilidades y sus complicaciones (acidosis metabólica), las terapias con corticoides y hemodiálisis4. El nivel elevado de Fósforo en sangre fue un factor protector porque indica buen estado nutricional5.
Existe una amplia gama de métodos de evaluación tanto de la masa muscular como de su función6. Los métodos de imagen (absorciometría dual de rayos X, bioimpedancia eléctrica, tomografía computarizada y resonancia magnética) son lentos, costosos y requieren equipo especializado7. Por esto se han ideado diversas mediciones antropométricas capaces de medir la masa muscular en forma rápida y barata8,9. Las complicaciones de la disminución de la fuerza muscular son la mala calidad de vida, complicaciones cardiometabólicas, mayor riesgo de hospitalizaciones debido a caídas y fracturas8.
Diversas guías recomiendan realizar mediciones antropométricas de la masa muscular de los afectados y compararlas, en relación al sexo, con las de un grupo de sujetos jóvenes, de 20 a 39 años, sanos, de la misma población. Así se diagnosticaría disminución de la fuerza muscular como toda disminución >2 DE de la media o <percentil 20 respecto del grupo control10,11.
La funcionalidad muscular puede medirse con diversos métodos pero la dinamometría de prensión de las manos es una prueba manual simple, portátil y relativamente económica, lo que la hace muy útil para uso clínico y de investigación6,12. Los metaanálisis han demostrado que la determinación de la fuerza de prensión palmar mide efectivamente la masa muscular, su funcionalidad y predice las complicaciones en pacientes con IRC5,13.
Los puntos de corte para definir los valores normales de la masa y fuerza muscular varían entre las diversas poblaciones y condiciones clínicas12. Lo ideal es fijar los límites mínimos de la fuerza de prensión palmar en base al sexo y al IMC6. El Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores propone definir fuerza muscular disminuida toda disminución de la prensión palmar <30 kg en varones y <20 kg en mujeres14,15. Por otro lado, la Fundación para el Proyecto de Sarcopenia de los Institutos Nacionales de Salud y el Grupo de Estudio de Asia sobre Sarcopenia utiliza valores <26 kg en varones y 16 kg en mujeres orientales4,6. Otra manera de definir la fuerza muscular disminuida es utilizando los límites de la población de referencia, con <2 DE por debajo de la media y menos del percentil 2012.
El Hospital Nacional (Itauguá) y Hospital Militar (Asunción) son centros de referencia de patologías complejas donde consultan pacientes con IRC. El propósito de la investigación es evaluar todos los aspectos de la fuerza muscular en pacientes con IRC incluyendo la masa muscular, la fuerza prensil, pues no existen datos nacionales al respecto. Se confirmará cuando se evidencie fuerza muscular y masa muscular bajas. Para los valores antropométricos de referencia se realizaron mediciones a un grupo de personas jóvenes y sanas, de raza caucásica, ya que no se cuentan con estos datos de la población del país8,9,11.
No se conocen datos sobre la frecuencia de fuerza disminuida en pacientes adultos con IRC de estos hospitales. Por ello, los objetivos de esta investigación fueron describir las características demográficas (edad, sexo, IMC), clínicas (etiología de IRC, antecedente de IRC, antecedente de diálisis) y laboratoriales (depuración de creatinina, niveles sanguíneos de urea, creatinina, glucemia, HbA1c, albúmina, hemoglobina, proteína C reactiva, calcio, fósforo, magnesio) de los pacientes con IRC. Además, comparar los índices antropométricos (circunferencia de brazos, muslos y piernas) y la fuerza muscular entre pacientes adultos con IRC en comparación con sujetos sanos.
METODOLOGÍA
Se aplicó un diseño observacional, transversal, descriptivo. La población de estudio se conformó con varones y mujeres, mayores de 17 años, portadores de IRC, que consultaron en Hospital Nacional y Hospital Militar entre marzo y noviembre del 2021. El grupo de sujetos sanos estuvo constituido con voluntarios de ambos sexos, menores de 40 años, que afirmaban ser saludables. Esta muestra fue obtenida de los alumnos de Medicina, médicos residentes y empleados administrativos de los hospitales involucrados, que aceptaron participar9.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con IRC de cualquier etiología, con o sin tratamiento dialítico, que firmaron el consentimiento informado. Fueron excluidos los pacientes con uso de equipos ortopédicos, disfunción neurológica grave, cáncer terminal, expectativa de vida <6 meses, inmovilidad articular.
Se utilizó un muestreo no probabilístico, por conveniencia. Se midieron variables demográficas (edad, sexo, IMC), clínicas (etiología de IRC, antecedente de IRC y diálisis, fuerza de prensión palmar, circunferencia de brazos, muslos y pantorrillas, índice de masa muscular) y laboratoriales (depuración de creatinina, niveles sanguíneos de albúmina, hemoglobina, glicemia, HbA1c, proteína C reactiva, calcio, fósforo, magnesio).
Los instrumentos de medición fueron balanzas electrónicas, tallímetros, cintas métricas. La fuerza de prensión se midió en kilogramos con un dinamómetro de mano (Jamar hydraulic, Warrenville, Ill, Estados Unidos) en ambas manos con el paciente en posición sentada y los brazos en un ángulo de 90 grados. El procedimiento se aplicó antes de la hemodiálisis y utilizando el brazo que no tenía fístula arteriovenosa. Se realizaron tres medidas y se utilizó la media de todas ellas5,14,16,17. La circunferencia del brazo fue medida en el punto medio entre el acromion y el olécranon con el miembro extendido. La circunferencia del muslo fue medida en el punto medio entre el pliegue inguinal y el borde superior de la rótula y la circunferencia de pantorrilla en el punto medio entre el borde inferior de la rótula y el maléolo interno8,11.
Se utilizaron las siguientes definiciones operacionales:
• IRC: paciente con deterioro de la función renal persistente por al menos 3 meses, detectado por disminución del clearance de creatinina (<60 mL/min/1,73 m2) y aumento de la relación albúmina/creatinina15.
• La depuración o clearance de creatinina fue calculada en mL/min usando la fórmula de Cockcroft-Gault = [(140-edad) x peso en Kg / (72 x creatinina plasmática)] x factor de corrección por sexo (1,00 para el sexo masculino y 0,85 para el sexo femenino)18.
• Fuerza prensión palmar disminuida: se consideró disminuida si era <2 DE del grupo de sujetos sanos15.
Antes del reclutamiento se solicitó permiso a las autoridades hospitalarias. Posteriormente, los pacientes con IRC que concurrían a los consultorios o estaban internados fueron contactados por los autores e informados de la investigación. Si aceptaban participar y firmaban el consentimiento informado, eran evaluados para el llenado de sus datos demográficos, clínicos y antropométricos. Los datos laboratoriales fueron extraídos de los expedientes médicos. Las mediciones antropométricas fueron realizadas por los autores. Los sujetos sanos fueron los alumnos de Medicina, médicos residentes y empleados hospitalarios que aceptaban participar. Sus datos demográficos y antropométricos fueron registrados en otra ficha técnica. En este grupo no se midieron las variables laboratoriales.
Gestión de datos: las variables fueron trascriptas a planilla electrónica y analizadas con el programa estadístico Epi Info 7™. Las variables continuas se describieron en medidas de tendencia central y de dispersión. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes.
Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó el programa estadístico Epi Dat 3.1™. Para un universo de 150 pacientes que acuden a ambos hospitales en el periodo de estudio, frecuencia esperada de fuerza de presión disminuida 29 %14, precisión 5 %, IC 95 %, el tamaño mínimo fue 102 sujetos.
Aspectos éticos: se respetó la confidencialidad de los datos personales. Los pacientes y sujetos sanos podían decidir voluntariamente participar de la investigación. No se realizó ningún tipo de discriminación al momento de la selección. Esta investigación no implicó daño a los pacientes y sujetos sanos, ni tuvo costo para los mismos. Los participantes fueron informados en su idioma nativo del estudio a realizar. Se respetó la decisión de no participación sin aplicar represalias a aquellos que se negaban. Los autores declaran que no tienen conflictos de interés comercial. El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Investigación y el Comité de Ética de la Universidad Privada del Este, Paraguay.
RESULTADOS
Ingresaron al estudio 119 sujetos, 100 (84%) provenían del Hospital Nacional y 19 (16%) del Hospital Militar, siendo 62 (52%) sexo masculino y 57 (48%) del femenino. En 53 (44,5%) casos debutaron con el diagnóstico de IRC al ingreso. Las características demográficas y clínicas se describen en la Tabla 1. Los resultados laboratoriales de los pacientes con IRC se describen en la Tabla 2.
Tabla 1: Características demográficas y clínicas de pacientes con insuficiencia renal crónica (n=119).
| Características | Varones (n=62) | Mujeres (n=57) |
| Edad media ± DE (años) | 56 ± 15,7 | 51 ± 16,12 |
| Peso (medio ± DE) | 78,7 ± 15,8 | 68,8 ± 14,1 |
| Talla (media ± DE) | 1,71 ± 0,07 | 1,61 ± 0,05 |
| IMC ± DE (kg/m2) | 26,75 ± 5,20 | 26,33 ± 5,80 |
| Conocidos portadores con IRC (n 66) | 36 (54,5 %) | 30 (45,5 %) |
| Debut con IRC (n 53) | 26 (49,1 %) | 27 (50,9 %) |
| Tratamiento regular con hemodiálisis (n 37) | 26 (70 %) | 11 (30 %) |
| Sin antecedentes de hemodiálisis (n 82) | 36 (44 %) | 46 (56 %) |
Tabla 2: Resultados laboratoriales de pacientes con insuficiencia renal crónica (n=119).
| Datos laboratoriales | Media ± DE | Rangos |
| Urea (mg/dL) | 201,8 ± 111,4 | 28 - 553 |
| Creatinina (mg/dL) | 8,4 ± 5,7 | 0,6 - 31,9 |
| Clearance de creatinina (mL /min) | 16,4 ± 17,9 | 2,7 - 146,9 |
| Hemoglobina (g/dL) | 9,0 ± 2,3 | 3,2 - 15,3 |
| Albuminemia (mg/dL) | 3,3 ± 0,6 | 1,5 - 5,0 |
| Glucemia (mg/dL) | 134,3 ± 66,6 | 14 - 472 |
| Hemoglobina glucosilada (%) | 6,8 ± 2,1 | 4,9 - 12,1 |
| Potasio (mg/dL) | 5,2 ± 1,0 | 3,0 - 8,1 |
| Calcio (mg/dL) | 8,1 ± 1,1 | 5,1 - 10,6 |
| Fósforo (mg/dl) | 6,6 ± 2,7 | 1,3 - 15,2 |
| Magnesio (mg/dL) | 2,2 ± 0,5 | 1,4 - 4,1 |
| Proteína C reactiva (mg/dL) | 11,9 ± 30,0 | 0,08 -288,1 |
Las etiologías fueron: hipertensión arterial asociada a diabetes mellitus (45,4 %), hipertensión arterial (21,01 %), nefropatía obstructiva (9,2 %), etiología desconocida (9,2 %), colagenosis (8,4 %), poliquistosis renal (3,4 %), diabetes mellitus (2,5 %) y amiloidosis (0,8 %). Se incluyeron además 150 sujetos sanos con predominio del sexo femenino (66 %). Las características demográficas de los mismos se describen en la Tabla 3. Se realizó la medición de la circunferencia de brazos, muslos y piernas de los pacientes con IRC y sujetos sanos. La media ± DE se describe en la Tabla 4.
Se midió la fuerza palmar en kg de pacientes con IRC y de los sujetos sanos. La media ± DE se describe en la Tabla 5.
Tabla 3: Características demográficas de los sujetos sanos (n=150).
| Características | Varones | Mujeres |
| (n=51) | (n=99) | |
| Edad media ± DE (años) | 26 ± 5 | 25 ± 5 |
| Peso medio ± DE (kg) | 81,6 ± 15,6 | 64,5 ± 12,0 |
| Talla media ± DE (m) | 1,74 ± 0,06 | 1,60 ± 0,14 |
| IMC medio ± DE (k/m2) | 26,8 ± 5,2 | 25,8 ± 8,0 |
Tabla 4: Circunferencia en centrímetros de miembros de pacientes y sujetos sanos (n=269).
| Circunferencias en cm (media ± DE) | Sujetos sanos | Pacientes | ||
| (n 150) | (n 119) | |||
| Varones | Mujeres | Varones | Mujeres | |
| (n 51) | (n 99) | (n 60) | (n 57) | |
| Brazo derecho | 30,7 ± 3,9 | 26,8 ± 3,7 | 27,6 ± 4,0 | 27,6 ± 4,4 |
| Brazo izquierdo | 31,0 ± 3,9 | 26,9 ± 3,8 | 26,9 ± 5,2 | 27,8 ± 4,4 |
| Muslo derecho | 52,5 ± 7,9 | 50,7 ± 5,6 | 45,7 ± 5,8 | 45,7 ± 7,2 |
| Muslo izquierdo | 52,4 ± 7,7 | 50,3 ± 5,6 | 45,0 ± 6,0 | 45,9 ± 7,2 |
| Pierna derecha | 35,8 ± 4,6 | 35,1 ± 3,6 | 31,9 ± 4,6 | 31,4 ± 4,3 |
| Pierna izquierda | 36,0 ± 4,9 | 35,2 ± 3,6 | 31,4 ± 5,9 | 31,9 ± 4,8 |
Tabla 5: Fuerza muscular de manos de pacientes con insuficiencia renal crónica y de sujetos sanos (n=269).
| Fuerza palmar en kg | Sujetos sanos (n 150) | Pacientes (n 119) |
| Fuerza palmar derecha | 28,32 ± 9,83 | 15,02 ± 8,03 |
| Fuerza palmar izquierda | 25,93 ± 9,47 | 14,16 ± 7,58 |
Se calculó media ± DE de la fuerza de ambas manos de los sujetos sanos discriminados por sexo, obteniéndose los siguientes valores: varones 37,06 ± 8,28 Kg y mujeres 22,01 ± 4,61 Kg. Aplicando los valores de la media ± 2 DE se obtuvieron los puntos de corte para considerar fuerza muscular normal en los pacientes: ≥20,49 Kg en los varones y ≥12,77 kg en las mujeres. Así se calculó la frecuencia de pacientes con fuerza muscular normal y disminuida (Figura 1). Se halló que en el sexo masculino predominó la fuerza muscular normal mientras que en el femenino la fuerza muscular disminuida.
DISCUSIÓN
Mediante la técnica antropométrica estandarizada hemos calculado diferentes índices antropométricos en una muestra de 119 pacientes con IRC de dos hospitales de referencia y 150 sujetos sanos. Al compararse ambas muestras se obtuvo que la mayoría de los pacientes con IRC tienen fuerza disminuida (66,4 %). Según algunos autores, la prevalencia de la disminución de la fuerza muscular oscila entre 6 % y 10 % entre los pacientes con IRC no dependiente de diálisis y entre 4 % y 64 % entre los pacientes en hemodiálisis6,15. Utilizando la fuerza palmar, esta frecuencia es 29 %, y siempre es mayor en los varones5,14.
La fuerza disminuida puede explicarse debido a que estos pacientes tienen varios factores que contribuyen al deterioro de su fuerza muscular: la enfermedad crónica per se, la edad avanzada, deficiencias nutricionales, uso de medicamentos que reducen el apetito, la falta de actividad física, la inadecuada ingesta proteica, el déficit de hormonas anabólicas, la deficiencia de vitamina D, el exceso de citoquinas inflamatorias, la pérdida de neuronas motoras y la genética, entre otras19. Por esto se recomienda una investigación con diseño analítico que incluya la valoración nutricional, el grado de sedentarismo y la calidad de vida de los pacientes con IRC de estos hospitales.
Las mediciones de la circunferencia de los miembros mostraron diferencias entre pacientes y sujetos sanos, siendo mayores en los últimos. Si bien son mediciones fáciles y se siguieron técnicas rigurosas y estandarizadas, estos resultados pueden estar sesgados por el edema de algunos pacientes con IRC11,20. Según la OMS, la circunferencia de la pantorrilla es un índice antropométrico muy sensible para detectar reducción de la masa muscular, aunque la circunferencia del brazo, la circunferencia abdominal y el IMC son buenos predictores de fuerza muscular disminuida8. A pesar de tener baja precisión, alta variación inter e intraobservador, y estar afectado por el estado de hidratación, estas mediciones siguen siendo recomendadas como métodos válidos para su uso rutinario6,21.
Las etiologías más frecuentes en los pacientes con IRC fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Estos resultados son similares a los encontrados en un estudio realizado en los mismos hospitales en 201818. Este hallazgo se debe a que ambas patologías son muy prevalentes en la población paraguaya. Considerando que ambas son factores de riesgo modificables, se recomienda en diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado de las mismas para evitar el deterioro progresivo de la función renal. Un estudio demostró que en una muestra de sujetos adultos tomados al azar en un barrio de Asunción la frecuencia de enfermedad renal oculta es 17 %22. De ahí el rol del médico de atención primaria en disminuir esta complicación23.
Llamó la atención la hipoalbuminemia de los pacientes. La pérdida de proteínas en los pacientes en hemodiálisis se asocia a fragilidad precoz de los mismos14. La frecuencia de fragilidad en la población mayor a 65 años es 14 % pero en los pacientes con IRC oscila entre 21 % y 55 %24-28. En los pacientes con IRC, basta medir la fuerza muscular para obtener todos los criterios mencionados pon Fried27,29,30. En base a los hallazgos de este estudio se plantea investigar la fragilidad de nuestros pacientes con IRC.
Si bien la glucemia media al ingreso y la HbA1c se hallaban en valores aceptables en los pacientes diabéticos, no se descarta en efecto deletéreo de la hiperglucemia en la fuerza muscular. Es reconocida la influencia de la acidosis metabólica de la IRC sobre la resistencia a la insulina, la inflamación crónica y la disfunción mitocondrial. Además, pudiera no existir el efecto benéfico de la insulina endógena al evitar la pérdida de masa muscular31,32. estos aspectos ameritan una investigación con diseño analítico.
Una de las principales limitaciones de esta investigación fue que no se indagó sobre comorbilidades e índice de Charlson que pudieran disminuir la fuerza en estos pacientes33. Además, no se investigó sobre el nivel de actividad física, la capacidad funcional con el índice de Barthel ni la determinación del estado nutricional utilizando bioimpedancia. Otro sesgo puede ser que el grupo de sujetos sanos no represente a la población general.
Pero como fortalezas se debe mencionar que es el primer estudio que utilizó la dinamometría para medir la fuerza de estos pacientes en ambos hospitales. Se aportó información objetiva que permitirá aplicar medidas terapéuticas en los afectados y evitar el deterioro en los sanos9.
Se recomienda repetir esta investigación en otros hospitales y realizar mediciones prospectivas. Sería útil medir los niveles de vitamina D y correlacionarlas con la fuerza muscular. La medición de la fuerza prensil y las determinaciones antropométricas son métodos clínicos ampliamente disponibles, portátiles, de bajo costo y rápidos para determinar la disminución de la fuerza muscular en pacientes con IRC9. La detección precoz de la disminución de la fuerza muscular, sobre todo en estadios tempranos de la IRC, puede detener su progresión15,21. La fuerza muscular disminuida es potencialmente tratable y reversible con dieta adecuada, ejercicios supervisados, farmacoterapia y tratamiento de la enfermedad de base12,34,35. Puede evolucionar espontáneamente, pero con intervenciones adecuadas y precoces, sus consecuencias se pueden revertir, enlentecer o aminorar26,29. Además, después del trasplante renal y a pesar de la inmunosupresión para evitar el rechazo de órgano, la fuerza muscular mejora notablemente con estas terapias16. En conclusión, se encontró una disminución de la fuerza muscular utilizando el dinamómetro de presión palmar en los pacientes con IRC, con predominio en el sexo femenino.
