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INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES), es una patología autoinmune crónica, más frecuente en mujeres jóvenes. Su aparición entre los 50 y 65 años de edad caracteriza a un subgrupo de pacientes con LES con manifestaciones clínicas y pronóstico menos agresivo que el lupus clásico1-7. Estas diferencias estarían relacionadas con los cambios inmunológicos producidos por la edad, factores ambientales y a la variación de las hormonas sexuales5.
Menos del 10% de los pacientes podrían debutar con una afectación renal o del sistema nervioso central grave5. El objetivo del estudio es describir las características clínicas y de laboratorios del LES en pacientes de edad avanzada.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, descriptivo, de corte trasverso, retrospectivo, que incluyó pacientes con el diagnóstico de LES, mayores de 50 años, que consultaron en el Hospital Nacional. Se excluyeron los pacientes con historias clínicas incompletas. El diagnóstico y clasificación del LES se realizó según los criterios de EULAR/ACR 2019 (European League against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus)8.
El muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos de pacientes con LES que acudieron al Hospital Nacional. Los datos fueron obtenidos de la revisión de historias clínicas de los pacientes con diagnóstico LES. Las variables analizadas fueron: las características sociodemográficas, clínicas y de laboratorios.
El anticuerpo anti-DNAdc se determinó por el método Inmunofluorescencia indirecta, sustrato: Crithidia Lucilae; los anticuerpos anti-antígenos Nucleares Extractables (ENA) por el método ELISA automatizado siendo los puntos de corte: negativo índex menor a 1,0, positivo índex mayor a 1,0. Reactivo marca: ORGENTEC. El anticuerpo anti-Ro, punto de corte negativo: menor a 15 U/ml., indeterminado: 15 - 25 U/ml., positivo: mayor a 25 U/ml. El anticuerpo anti-Sm: negativo: menor a 15 U/ml, indeterminado: 15 - 25U/ml, positivo: mayor a 25 U/ml. Anticuerpo anticardiolipina se determinó por el método ELISA. Anticoagulante lúpico (Razón normatizada S/C DRVVT) (Razón normatizada S/CSCT).
Análisis de datos
Los datos se registraron en una planilla electrónica Microsoft EXCEL, posteriormente fueron analizadas con EPI INFO 7 (Atlanta- CDC). Se utilizó estadística descriptiva para la descripción de las variables. Se utilizaron frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas y medidas de tendencia central para las continuas.
Asuntos Éticos
Se respetaron los principios básicos de la ética en investigación formulados en la declaración de Helsinki que involucra a seres humanos; principio de respeto a las personas al no divulgar la identificación de los mismos; principio de la beneficencia: los conocimientos obtenidos de este estudio son válidos y generalizables; además se llevaron al máximo los beneficios y al mínimo los riesgos y el principio de justicia al no sacar provecho de los sujetos vulnerables, minoritarios ni dependientes.
RESULTADOS
Se estudiaron 30 pacientes entre 51 a 87 años (edad media: 62,5 años ± 8,5, 16 mujeres (53,3%) y 14 varones (46,6 %), 73,3% tenía estudios primarios, todas las mujeres eran ama de casa y 42,9% de los varones agricultores, igual proporción (50%) procedían del departamento Central y del interior (Tabla 1).
Tabla 1 Caracterización de pacientes con LES de inicio tardío. n= 30
| Características | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Edad media | 62.5 ± 8,5 (51-87) | |
| Edad al diagnóstico media | 59,4 ± 8,3 días (50-80) | |
| Sexo | ||
| Femenino | 16 | 53,3 |
| Masculino | 14 | 46,6 |
| Nivel educativo | ||
| Primario | 22 | 73,3 |
| Secundario | 7 | 23,3 |
| Terciario | 1 | 3,3 |
| Profesión | ||
| Mujeres (n=16) | ||
| Ama de casa | 16 | 100 |
| Varones (n=14) | ||
| Agricultor | 6 | 42,9 |
| Empleado | 3 | 21,4 |
| Albañil | 1 | 7,1 |
| Comerciante | 2 | 14,3 |
| Mecánico | 1 | 7,1 |
| Zapatero | 1 | 7,1 |
| Procedencia | ||
| Central | 15 | 50 |
| Interior | 15 | 50 |
| Días de enfermedad previo al diagnóstico (media ± DE) | 59,4 ± 8.3 (50-80) | |
| Años de duración de la enfermedad (media ± DE) | 5 ± 5,1 (1-26) | |
| Mortalidad | 2 | 6,6 |
| Causa de muerte | ||
| Cardiovascular (cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio) | 2 | 6,6 |
Las principales manifestaciones clínicas fueron artralgias 26 (86.6%), artritis 22 (72,3%), pérdida de peso 10 (33,3%) y fiebre prolongada (30%). El anti-DNA fue positivo en 12 pacientes (42,8%), el anti-Ro en 5/25 pacientes (20%), y el anti-Sm en 2/26 (7,9%). La eritrosedimentación en la primera hora fue ≥ 20 mm en 17/23 (73,9%). Recibieron como tratamiento hidroxicloroquina 30 (100%), corticoides 26 (86,6%) (Tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con LES n= 30
| Características clínicas | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Constitucionales | ||
| Fiebre | 9 | 30 |
| Aguda | _ | _ |
| Prolongada | 9 | 30 |
| Pérdida de peso | 10 | 33,3 |
| Lesiones mucocutaneas | 8 | 26,8 |
| Artralgias | 26 | 86,6 |
| Artritis | 22 | 73,3 |
| Alopecia | 13 | 43,3 |
| Mialgias | 8 | 26,6 |
| Nefritis* | 6 | 26,6 |
| Eritema malar | 5 | 16,5 |
| Pericarditis | 3 | 10 |
| Vasculitis cutánea | 2 | 6,6 |
| Foto sensibilidad | 1 | 3,3 |
| Ulceras orales | 1 | 3,3 |
| Lupus discoide | 1 | 3,3 |
| Serositis / pleuritis | 1 | 3,3 |
| Manifestaciones hematológicas | ||
| Anemia hemolítica | 2 | 6,6 |
| Purpura trombocitopenica | 1 | 3,3 |
| Leucopenia | 4 | 13,7 |
| Eritrosedimentación ≥ 20 | 17/ 23 | 73,9 |
| Fenómeno de Raynaud | 1 | 3,3 |
| Manifestaciones neurológicas | 3 | 10 |
| ACV | 3 | 10 |
| Manifestaciones gastrointestinales | ||
| Hepatitis autoinmune | 1 | 3,3 |
| Manifestaciones secas | ||
| Boca seca | 2 | 6,6 |
| Ojo seco | 2 | 6,6 |
| Otras Manifestaciones | ||
| Neumonitis | 1 | 3,3 |
| Características inmunológicas | ||
| ANA (media ± DE) | 660 ± 617 (80-2560) | |
| Anti DNA | 12 | 42,8 |
| Hipocomplementemia | 7 | 23,3 |
| Anti fosfolípidos | - | - |
| Anticoagulante lupico | 1/17 | 5,8 |
| Anti Ro | 5/ 25 | 20 |
| Anti La | - | - |
| Anti Sm | 2/ 26 | 7,6 |
| Anti RNP | 3/14 | 21,4 |
| Factor reumatoide | 4/25 | 16 |
| Anticuerpo anticitrulinado | 2/18 | 11,11 |
| Tratamiento | ||
| Hidroxicloroquina | 30 | 100 |
| Corticoides | 26 | 86,6 |
| Pulsos de metilprednisolona | 12 | 40 |
| Micofenolato | 7 | 24,4 |
| Ciclofosfamida | 4 | 13,3 |
| Protector solar | 30 | 100 |
*Biopsia renal: 1/6
Presentaron comorbilidad 19 pacientes (63,3%), siendo las principales la hipertensión arterial y la dislipidemia (Tabla 3).
Tabla 3 Comorbilidad en pacientes con LES de inicio tardío n= 30
| Variable | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Comorbilidad | 19 | 63,3 |
| HTA | 16 | 53,3 |
| Diabetes Mellitus | 2 | 10,5 |
| Cardiopatía isquémica | 2 | 10,5 |
| Enfermedad renal crónica | 1 | 5,2 |
| Obesidad | 1 | 5,2 |
| Valvulopatia mitral | 1 | 5,2 |
| Colesterol ≥ 200 | 7/21 | 33,3 |
| Triglicéridos ≥ 150 | 11/ 21 | 52,3 |
| LDL ≥ 150 | 1/12 | 8,3 |
| HDL bajo | 6/15 | 40,0 |
DISCUSIÓN
El lupus eritematoso sistémico de aparición tardía se refiere a un subgrupo específico de LES, que se presenta a partir de los 50 años. Este subgrupo constituye del 2 al 12% de todos los pacientes diagnosticados de LES5. En nuestra serie, la proporción mujer:hombre es menor, como se menciona en la literatura, pues la proporción mujer-hombre tiende a disminuir en el lupus de inicio tardío4. Estos hallazgos fueron similares a lo reportado por Alonso et al. (9.
Los síntomas constitucionales más frecuentes fueron la fiebre prolongada y la pérdida de peso. Las características clínicas principales al debut de la enfermedad fueron, las artralgias, y artritis. Las manifestaciones como fotosensibilidad, los síntomas secos y la nefritis fueron muy poco observados en nuestro estudio. Estos hallazgos también han sido reportados por otros investigadores4,5.
El eritema malar y las lesiones mucocutáneas también fueron poco frecuentes en nuestra serie. Una sola paciente presentó lupus discoide. Los pacientes con lupus de aparición temprana presentan con mayor frecuencia un lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA), mientras que los pacientes con lupus de aparición tardía presentan un lupus eritematoso discoide, como se observó en nuestro estudio4.
Un solo paciente presentó una nefritis grado IV. La nefritis se observa en menor frecuencia en los pacientes de lupus de inicio tardío comparado con el LES clásico4.
Con relación a la serositis, se observó en muy pocos pacientes. Estos hallazgos difieren de lo reportado por Riveros Frutos et al, quienes informaron una frecuencia alta de serositis en pacientes con lupus de inicio tardío6.
La comorbilidad se observó en la mayoría de los pacientes, siendo la hipertensión arterial la comorbilidad más frecuente. En el estudio realizado por Basma Medhat et al. (1, en pacientes con lupus de inicio tardío, también reportaron una baja frecuencia de afectación de órganos importantes y los pacientes presentaron una frecuencia alta de comorbilidad similar a nuestros hallazgos.
En el estudio realizado por Muzaffar Ahmad Bindroo et al. (10, la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) (14,5%), la pancitopenia (13%) y la hemorragia alveolar difusa (4,3%) fueron más frecuentes en el grupo de aparición tardía comparado con el lupus de inicio temprano, ninguna de estas manifestaciones se observó en nuestro estudio.
En la cohorte Gladel, el LES de inicio tardío en latinoamericanos fue más leve, con una menor frecuencia de afectación renal/mucocutánea, y se utilizó con menor frecuencia la ciclofosfamida. Sin embargo, estos pacientes tuvieron mayor riesgo de muerte y de afectación ocular, pulmonar y cardiovascular11.
Los auto-anticuerpos anti-Sm, factor reumatoide, anti-Ro, fueron menos frecuentes en nuestra serie, similar a lo reportado por Feng X et al.2.
Con relación a los anticuerpos antifosfolipídicos, un solo paciente presentó el anticoagulante lúpico positivo. En el estudio realizado por Songul Cildag et al.12, el anticuerpo antifosfolipídico se observó más frecuentemente en pacientes con lupus de inicio tardío, comparado con el lupus de inicio temprano.
La mortalidad se observó en 2 pacientes (6,6%), ambos fallecieron por causa cardiovascular. Estos resultados difieren de lo reportado por otros investigadores donde la mortalidad fue más elevada (14,3%) en el lupus de inicio tardío6.
Entre las limitaciones del trabajo, se pueden mencionar la naturaleza retrospectiva del estudio y el número pequeño de pacientes. A pesar de las limitaciones, la fortaleza del estudio es que fue posible caracterizar a un grupo de pacientes con LES tardío en nuestro hospital. Los principales hallazgos fueron las artralgias y artritis, siendo menos frecuentes las manifestaciones más graves. Todos los pacientes recibieron antipalúdicos y corticosteroides en dosis moderadas a altas y en menor frecuencia inmunosupresores. La mortalidad fue del 6,6%, de causa cardiovascular.
En conclusión, nuestros hallazgos revelan que el lupus de inicio tardío se caracteriza por un curso más leve de la enfermedad, comparado con el lupus clásico.
