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INTRODUCCIÓN
La fiebre Chikungunya es causada por un arbovirus ARN perteneciente a la familia Togaviridae del género alphavirus, llamado “virus del chikungunya” (CHIKV). Este virus tiene como vector el Aedes aegypti y el Aedes albopictus, mosquitos pertenecientes a regiones tropicales, subtropicales y con el clima templado(1-5). Según Silva-Filho et al.(6), esta enfermedad no solo se transmite por la picadura de sus vectores hembra, también se transmite de la madre al feto durante el periodo perinatal intrauterino, mediante las relaciones sexuales y a través de transfusiones sanguíneas. Además, se sospecha de que otras especies de mosquitos, como Culex y Anopheles stephensi, también participan de su trasmisión(1).
Era una enfermedad poco conocida que resurgió a mediados del 2005-2006 y provocó brotes por el océano Índico y el sudeste asiático(7). Los primeros casos de la fiebre chikungunya datan del año 1952 en Tanzania, donde se habla el idioma makonde, en el cual la palabra “chikungunya” significa “aquellos que se inclinan”, “doblado” o “encorvado” haciendo referencia a los síntomas articulares y debilitantes que genera la enfermedad(4,8-9). En su fase aguda la enfermedad se manifiesta por fiebre, artritis o artralgias severas, mialgias, cefalea, fotofobia, linfadenopatías y brotes cutáneos. Los síntomas pueden progresar a una fase subaguda hasta crónica, donde persisten las manifestaciones articulares y la fatiga(10). Calvo EP et al(8) especifican que cuando los dolores articulares persisten por más de 3 meses se considera que se alcanzó la fase crónica y en América el 50% de la población pudiese desarrollar esta fase. De acuerdo con O`Sullivan et al. (11), el 40% de los pacientes tiene probabilidad de desarrollar artritis reumatoide y un 32% puede desarrollar artritis crónica. De las arbovirosis, la fiebre chikungunya es la infección que se asoció con mayor frecuencia a la muerte en los extremos de la vida (recién nacidos y ancianos), en inmunodeprimidos y a menudo con morbilidades como la insuficiencia respiratoria, descompensación cardiovascular, meningoencefalitis, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré y poli artralgias severas(12-15).
La fiebre de Chikungunya en su fase crónica puede persistir durante años y tener efectos perjudiciales considerables en la salud, la calidad de vida y la productividad económica(9). En la actualidad, el CHIKV ha sido identificado en aproximadamente más de 60 países de Asia, Europa, África y las Américas, específicamente en el sur de américa se estima que es causante de más de 158.000 casos de discapacidad por año(1-2). En Paraguay, según la Dirección General de Vigilancia de la Salud 15 entre la SE 40/2022 a la SE 22/2023, se registraron 17.881 hospitalizados por arbovirosis, de los cuales el 48% corresponden a la fiebre chikungunya. Por esto, los arbovirus se consideran en América latina y el caribe un grave problema de salud pública; miles de personas se han infectado con una morbilidad y mortalidad significativa(10).
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión sistemática en las bases de PubMed, Cochrane, Dovepress y SciELO, utilizando las palabras claves: chikungunya y chikunguña, cruzadas con las palabras: artritis crónica y tratamiento.
Como primer filtro se aceptaron publicaciones en el idioma español, inglés y alemán, de los últimos 5 años (2018-2023), sean estos artículos originales, revisiones, ensayos clínicos, cartas al editor y reporte de casos. Se leyeron aquellos trabajos pre-seleccionados en base a su título y resumen, siendo elegidos los relevantes al tema (Figura 1).
RESULTADOS
La artritis viral generalmente se trata con analgésicos comunes, AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos), hidroxicloroquina, corticosteroides, medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD) como metotrexato y otras terapias(5). Similitudes en la patogénesis podrían explicar por qué la artritis crónica por chikungunya parece responder a tratamientos efectivos de la artritis reumatoide(16).
Existen evidencias clínicas que sustentan la administración de análogos de cartílago, así como de fármacos biológicos modificadores de enfermedad prescritos contra la artritis reumatoide para tratar síntomas como artralgias(17).
Se incluyeron en el estudio un total de 16 artículos, 6 artículos de revisión, 4 artículos originales, 2 ensayos clínicos, 2 reportes de caso, 1 revisión sistemática y 1 carta al editor, distribuidos en el análisis de la siguiente manera (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de los artículos incluidos.
| Tipos de tratamientos | Nº Artículos | Referencia |
|---|---|---|
| Generalidades | 3 | Kumar R. et al,(5), Amaral J.K. et al.(16) y Córdova-Pluma V.H. et al.(17). |
| Medicamentos antiinflamatorios no esteroides | 5 | Millsapps et al.(2), Tiwari V. y Bergman MJ.(18), C. Rodrigo et al.(19), Adarsh M.B. et al.(20) y Trawinski H. et al.(21). |
| Corticoesteroides | 3 | Bartholomeeusen K. et al.(9), Bergman MJ.(19) y Webb E. et al (22). |
| Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad | 7 | Pathak et al(1), Millsapps et al.(2), Bartholomeeusen K. el al.(9), Amaral J.K. et al.(16), Bedoui Y. et al.(23), Ranzolin A. et al.(24) y Nogueira I.A. et al.(25). |
| Homeopatía y remedios caseros | 2 | Millsapps et al.(2) y Sengupta S. et al.(26). |
| Fisioterapia y otras terapias físicas | 5 | Millsapps et al.(2), Neumann et al.(3), Bartholomeeusen K. el al.(9), C. Rodrigo et al.(19) y Dobbs J.E .(27). |
MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
En general, la artritis viral es más leve que la osteoartritis o la artritis reumatoide. La mayoría de los pacientes responden a los AINE, y rara vez se necesita tratamiento antiviral(18). Los AINE de venta libre a menudo se usan para aliviar el dolor leve por artralgia(2). Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir el dolor hasta 24 semanas de tratamiento, pero el impacto residual a largo plazo después de suspender el tratamiento no se evalúa(19). La mayoría de los pacientes son reactivos a los AINE, y aproximadamente el 89% de los pacientes experimentan un alivio inmediato del dolor. No hay evidencia concluyente de que más allá del tratamiento moderado con AINE, en casos más severos, muestre alguna eficacia(2).
En el ensayo clínico de Adarsh M.B. et al. (20) se comparó la terapia basada en esteroides y AINE con el uso temprano de metotrexato en fase subaguda para tratar la artritis post- Chikungunya. El protocolo de esteroides y AINE ayudó a lograr la remisión en la mayoría de los pacientes y el efecto fue comparable al inicio temprano del metotrexato. La evidencia disponible no muestra ningún beneficio adicional de cloroquina, hidroxicloroquina, metotrexato o ribavirina, independiente, en comparación con los medicamentos antiinflamatorios o el tratamiento con placebo(19). Según Trawinski H. et al.(21), el celecoxib disminuye el dolor y la inflamación leve de manera rápida, pero puede mostrar una recurrencia de los síntomas meses después. Los hallazgos se resumen en la Tabla 2.
Tabla 2 Resumen de los hallazgos sobre AINE.
| Fármaco | Hallazgos | Tipo de estudio | Referencia |
|---|---|---|---|
| AINE en general | Indicado para artritis viral. | Artículo de revisión | Tiwari V. y Bergman M.J.(18) |
| Indicado para el dolor leve en las articulaciones. | Artículo de revisión | Millsapps et al.(2) | |
| Analgésico hasta por 24 semanas. | Revisión sistemática | C. Rodrigo et al.(19) | |
| AINE + esteroides | Posee un efecto similar al inicio precoz de metotrexato para la lograr la remisión de los síntomas. | Ensayo clínico | Adarsh M.B. et al.(20) |
| Celecoxib | Disminuye el dolor y la inflamación leve rápidamente, pero estos presentan recurrencias meses después. | Reporte de caso | Trawinski H. et al.(21) |
CORTICOSTEROIDES
El uso de corticosteroides generalmente se desaconseja y no se recomienda(19), pero pueden ofrecerse en la fase posterior a la aguda a dosis bajas en caso de resistencia o contraindicación a AINE y opioides(9). En la revisión sistemática de Webb E. et al.(22), hallaron que de 28 artículos, el 46% abogó por el uso de esteroides en la fase crónica, mientras que el 18% desaconseja su uso.
MEDICAMENTOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Los DMARD como el metotrexato, la sulfasalazina y la hidroxicloroquina, han mostrado beneficios en la fase crónica de la artritis CHIKV con sinovitis y/o tenosinovitis en curso(1). Los pacientes con seropositividad al factor reumatoide tuvieron una mejor respuesta a metotrexato(1). Por ende, el metotrexato es el tratamiento de elección, particularmente para el reumatismo inflamatorio crónico, que incluye la artritis reumática potencialmente severa(9). Sin embargo, el alivio del dolor parece estabilizarse después de la marca de cuatro semanas(2). El Metotrexato se puede administrar como parte de una terapia de monoterapia o como terapia combinada(2).
En ensayos clínicos, la monoterapia con metotrexato ha demostrado su efectividad para reducir el dolor de artralgia, pero la reducción del dolor fue significativamente mayor en los grupos de terapia combinada(2). Se comparó la monoterapia de hidroxicloroquina y prednisolona oral con la terapia combinada de metotrexato, hidroxicloroquina, sulfasalazina y prednisolona en un ensayo de 6 semanas, se observó una mejoría clínica en el 93%, con resultados significativos a las 24 semanas(1,9).
Un estudio analizó el metotrexato como monoterapia en 72 pacientes, a los 21 meses condujo a una mejoría clínica del 75% de los pacientes, un 8% lograron una recuperación parcial, pero el 9% de los pacientes tuvieron un empeoramiento radiográfico de las articulaciones y los pacientes restantes tuvieron que detener el tratamiento debido a efectos secundarios(1,9). Bedoui Y. et al.(23), investigaron sobre fibroblastos sinoviales humanos primarios los efectos del metotrexato, encontrando un efecto beneficioso para tratar el reumatismo inflamatorio crónico por CHIKV, dado que no afectó las respuestas antivirales, proinflamatorias y de remodelación del tejido óseo de las células sinoviales. En otro estudio, de 16 semanas, la terapia combinada de metotrexato con hidroxicloroquina fue eficaz en el 49% de los pacientes(1,9).
En el estudio de Ranzolin A. et al.(24), se evaluaron a 105 pacientes seropositivos a CHIKV en consumo de DMARD, concluyendo que con el uso de los DMARD biológicos hay un alivio más rápido de los síntomas articulares y menos cambios en las pautas del tratamiento, en comparación al uso solo de DMARD sintéticos.
Con el uso de metotrexato, los pacientes han encontrado una reducción en la hinchazón articular con una reducción promedio de 7.15 a 2.89 después de cuatro semanas en aquellos con artritis franca(2). Han demostrado que el metotrexato es efectivo para reducir las puntuaciones de dolor en el 80% de los pacientes estudiados por un mínimo de dos puntos en la escala analógica visual de dolor (VAS), después de cuatro semanas de tratamiento(2).
En la investigación de Amaral J.K. et al.(16), evaluaron a 48 pacientes con artritis crónica por chikungunya durante 14.2 ± 4.2 meses después del inicio de la enfermedad, después de la administración de dosis bajas de metotrexato de 9.2 mg ± 3.2 mg por semana, la reducción media del dolor a las 4 y 8 semanas, en comparación con el valor inicial, fueron 4.3 ± 3.0 y 4.5 ± 2.6 respectivamente en la escala analógica de dolor (VAS).
Las pautas brasileñas recomiendan el uso de metotrexato junto con hidroxicloroquina y esteroides orales en dosis bajas durante 6 - 8 semanas(1). También aconsejan sobre el uso de agentes biológicos como los inhibidores del factor de necrosis tumoral-α en casos resistentes, después de cumplir con los criterios locales para su uso(1, 9).
Las directrices francesas aconsejan el uso de DMARD solo después de la octava semana de infección en pacientes con síntomas articulares persistentes de manifestaciones como artritis, sinovitis, tenosinovitis, o síndrome del túnel carpiano(9).
Con respecto a la sulfasalazina, aunque la monoterapia ha demostrado disminuir la gravedad de la enfermedad, a menudo se usa en combinación con ribavirina e hidroxicloroquina. Cuando se usan juntos, hay una reducción significativa en el dolor y la discapacidad(2). No hay estudios que comparen directamente la monoterapia con sulfasalazina y la terapia combinada(2).
La cloroquina es más eficiente para reducir el dolor de artritis crónica de chikungunya en comparación con el paracetamol(25). Cuando se agregó como parte de la terapia combinada con AINE y corticosteroides, la cloroquina no ofreció beneficios adicionales sobre la monoterapia con AINE(2). Los hallazgos se resumen en la Tabla 3.
Tabla 3 Resumen de los hallazgos sobre DMARD.
| Fármaco | Hallazgos | Tio de estudio | Referencia |
|---|---|---|---|
| DMARD en general | Son indicados en sinovitis y/o tenosinovitis en curso y resultan efectivos cuando hay seroositividad al factor reumatoide. | Artículo de revisión | Pathak et al. (1) |
| Indicado en casos ersistentes de artritis, sinovitis, tenosinovitis o síndrome del túnel, luego de las 8 semanas de infección. | Artículo de revisión | Bartholomeeusen K. el al. (9) | |
| DMARD biológicos | Producen un alivio más ráido de los síntomas articulares y menos modificaciones en las autas del tratamiento que los DMARD sintéticos. | Artículo original | Ranzolin A. et al. (24) |
| Metotrexato | Indicado en artritis reumática otencialmente severa. | Artículo de revisión | Bartholomeeusen K. el al. (9) |
| Alivia el dolor articular hasta or 4 semanas en dos untos en la escala analógica del dolor (VAS), reduce la hinchazón articular en los acientes con artritis franca y es más efectivo como teraia combinada. | Artículo de revisión | Millsas et al. (2) | |
| Beneficioso ara tratar el reumatismo crónico. | Artículo original | Bedoui Y. et al. (23) | |
| Disminuye el dolor 4.3 ± 3.0 untos en la escala analógica de dolor (VAS) a las 4 semanas y 4.5 ± 2.6 a las 8 semanas. | Artículo de revisión | Amaral J.K. et al. (16) | |
| Sulfasalazina | Cuando se usa en conjunto a Ribavirina e hidroxicloroquina reduce el dolor y la discapacidad. | Artículo de revisión | Millsas et al. (2) |
| Cloroquina | Es mejor que el aracetamol ara reducir el dolor de la artritis crónica. | Carta al editor | Nogueira I.A. et al. (25) |
HOMEOPATÍA Y REMEDIOS CASEROS
Los estudios científicos han demostrado la efectividad terapéutica de la homeopatía y sus futuros efectos potenciales contra el CHIKV(2). Milsapps et al.(2) mencionan al Lycopodium, bromuro de radio, Árnica Montana, Bryonia Alba, Rhus toxicodendron, Rhus toxicodendron, Bryonia alba, Ignatia amara, Calcarea carbonica, Calcarea phosphorica, Lachesis muta, Natrum muriaticum, y Phytolacca decandra; con estos remedios homeopáticos, el 90% de los casos de artritis crónica por chikungunya lograron la cura después de un tiempo promedio de 32.5 días y ningún paciente informó haber continuado la terapia convencional.
Con las limitaciones del tratamiento para CHIKV y la alta prevalencia en áreas de bajos recursos, los remedios caseros se han vuelto populares en los medios de comunicación en varias regiones(2). En la investigación de Sengupta S. et al.(26), en ratones con artralgias por CHIKV se evaluó el efecto analgésico y profiláctico de la curcumina, la cual mostró aliviar significativamente el dolor artrítico por CHIKV al mejorar el comportamiento locomotor umbral del dolor y reducir la hinchazón de los pies en los ratones infectados, además de disminuir la pérdida de proteoglicanos y la erosión del cartílago. Un informe recomienda pasta de ajo con aceite de clavo o semilla de girasol empapada en miel aplicada sobre la piel, o incluso un baño de agua caliente con sal de Epsom para reducir el dolor y la inflamación(2). Otro informe de la India agregó el consumo de jengibre o té verde para aliviar la inflamación, pero lo más importante es que incluyeron ejercicios aeróbicos de bajo impacto y masaje ligero para aliviar el dolor articular crónico(2).
FISIOTERAPIA Y OTRAS TERAPIAS FÍSICAS
Las medidas físicas y la fisioterapia completan la atención y tienen como objetivo limitar los efectos generales de los trastornos articulares y musculoesqueléticos al mejorar la movilidad articular y ayudar a reducir el dolor crónico(9).
En el ensayo clínico de Neumann et al. (3), se evaluó la eficacia de los ejercicios de resistencia progresiva con bandas elásticas durante 24 sesiones a lo largo de 12 semanas, encontrando una reducción del dolor y una mejoría física al pararse y sentarse. La neuro modulación, también parece ser de interés al reducir las puntuaciones de dolor (VAS) a corto y mediano plazo(9).
En otro ensayo de 12 semanas para examinar si los pacientes tuvieran menos dolor, un mejor funcionamiento general, mejor calidad de vida y un mayor rango de movimiento articular, realizando pilates, demostraron que es un tratamiento efectivo para pacientes con artralgia o artritis crónica asociada a CHIKV(2).
Las técnicas de analgésicos y fisioterapia de relajación tienen un nivel más bajo de evidencia, pero a veces se observan beneficios en relación con el dolor cuando se usan analgésicos y DMARD en combinación con otras terapias (ultrasonido, crioterapia, electroterapia y técnicas de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea: TENS), actuando sobre el componente psíquico del paciente(9).
Por otra parte, en la investigación de Dobbs (27), de 133 pacientes el 33,6% de los casos informaron un empeoramiento de la artritis con el ejercicio. Actualmente, tampoco hay evidencia de alta certeza para recomendar métodos no farmacológicos como el ejercicio y la neuromodulación(19). En la Tabla 4 se representan los hallazgos correspondientes.
Tabla 4 Hallazgos sobre la fisioterapia y otras terapias físicas.
| Terapia | Hallazgos | Tipo de estudio | Referencia |
|---|---|---|---|
| Ejercicios de resistencia progresiva con bandas elásticas. | Reduce el dolor y provoca una mejoría física al pararse y sentarse. | Ensayo clínico | Neumann et al.(3) |
| Neuromodulación | Reduce el dolor a corto y mediano plazo. | Artículo de revisión | Bartholomeeusen K. el al (9) |
| Ultrasonido, crioterapia, electroterapia y TENS. | Beneficios en relación con el dolor cuando se usan como coadyuvantes a los fármacos. | ||
| Pilates | Reduce el dolor y mejora el funcionamiento general, la calidad de vida y el rango de movimiento. | Artículo de revisión | Millsapps et al.(2) |
| Ejercicios en general. | Se describen brotes de artritis por CHIKV asociados al ejercicio y empeoramiento de la artritis durante los mismos. | Artículo original | Dobbs J.E.(27) |
CONCLUSIÓN
El tratamiento para las manifestaciones articulares en fase crónica de la fiebre chikungunya es diverso y puede resultar ligeramente complejo a la hora de seleccionar un esquema a seguir, debido a la amplia variedad de opciones presente. Entre las opciones farmacológicas, el metotrexato es el fármaco más estudiado, y se recomienda principalmente en terapia combinada cuando hay síndrome del túnel carpiano, sinovitis y tenosinovitis en curso, y compite con los efectos de los AINE, los cuales son preferibles usar en casos leves y a corto plazo. Por otra parte, las terapias no farmacológicas, como la fisioterapia o las terapias físicas, aparentan ser un coadyuvante positivo a la terapia farmacológica, sin embargo, se necesitan más investigaciones para definir un auténtico beneficio y trazar un régimen físico o fisioterapéutico seguro y eficaz. El uso de terapias caseras, incluso la homeopatía, también podrían emplearse en combinación a la terapia farmacológica y la fisioterapia, atendiendo principalmente el factor psíquico y cultural de los pacientes.
