INTRODUCCIÓN

La sarcopenia es la declinación progresiva en la masa muscular debida al envejecimiento que se traduce en disminución de la masa y fuerza muscular, llevando a un deterioro de la funcionalidad de los afectados(¹,²). Su fisiopatología se resume en un im balance entre la proteólisis y la síntesis proteica(³). Di- versos factores pueden contribuir a su desarrollo: alimentación deficiente, sedentarismo y las enfermedades crónicas como la insuficiencia renal crónica (IRC)(⁴). Frecuentemente se halla asociada a desnutrición y caquexia(⁵,⁶). La sarcopenia aumenta los riesgos de osteoporosis, caídas y fracturas(⁷). Las complicaciones de la sarcopenia son la mala calidad de vida, depresión, desnutrición, complicaciones cardiometabólicas, mayor riesgo de hospitalizaciones y muerte(⁸).

Existe una amplia gama de métodos de evaluación tanto de la masa muscular como de su función(⁸). Los métodos de imagen (absorciometría dual de rayos X, bioimpedancia eléctrica, tomografía computarizada y resonancia magnética) son lentos, costosos y requieren equipo especializado(⁵). Por esto se han ideado diversas mediciones antropométricas capaces de medir la masa muscular en forma rápida y barata(⁹,¹⁰). Entre ellas se encuentran la circunferencia del brazo y muslo. Si bien son mediciones fáciles, se deben seguir técnicas rigurosas y estandarizadas(¹¹,¹²). Según la OMS, la circunfe rencia de la pantorrilla es un índice antropométrico muy sensible para detectar reducción de la masa muscular, aunque la circunferencia del brazo, la circunferencia abdominal y el IMC son buenos predictores de sarcope nia(⁹). A pesar de tener baja precisión, alta variación inter e intraobservador y estar afectado por el estado de hidratación, son métodos válidos para su uso rutinario(⁸,¹³).

La funcionalidad muscular puede medirse con diver sos métodos pero la dinamometría de prensión de las manos es una prueba manual simple, portátil y relativa- mente económica, lo que la hace muy útil para uso clínico y de investigación(³, ⁸). Los metaanálisis han demostrado que la determinación de la fuerza de prensión palmar mide efectivamente la masa muscular, su funcionalidad y predice las complicaciones en pacientes con IRC(¹⁴,¹⁵).

Los puntos de corte para definir los valores nor- males de la masa y fuerza muscular varían entre las diversas poblaciones y condiciones clínicas(³). Lo ideal es fijar los límites mínimos de la fuerza de prensión palmar en base al sexo y al IMC8. El Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores propone definir sarcopenia toda disminución de la prensión palmar <30 kg en varones y <20 kg en mujeres(¹⁶,¹⁷). Por otro lado, la Fundación para el Proyecto de Sarcopenia de los Institutos Nacionales de Salud y el Grupo de Estudio de Asia sobre Sarcopenia utiliza valores <26 kg en varones y 16 kg en mujeres orientales(¹,⁸). Otra manera de definir la sarcopenia es utilizando los límites de la población de referencia, con <2 DE por debajo de la media y menos del percentil 20(³).

No se conocen datos sobre la frecuencia de sarcopenia en pacientes adultos de estos hospitales. Su detección permitirá aplicar intervenciones que mejoren o minimicen las complicaciones relacionadas a esta afección(¹⁰). El Hospital Nacional (Itauguá) y Hospital Militar (Asunción) son centros de referencia de patologías complejas donde consultan pacientes con IRC. El propósito de la investigación fue evaluar todos los aspectos de la sarcopenia incluyendo la masa muscular, la fuerza prensil y la funcionalidad, pues no existen datos nacionales al respecto. Se consideró sarcopenia probable cuando existía una fuerza muscular baja, se confirmó cuando se evidenció fuerza muscular y masa muscular bajas, y se consideró sarcopenia grave cuando se detectó un rendimiento físico bajo utilizando el cuestionario de calidad de vida EQ-5D. Para los valores antropométricos de referencia se realizaron mediciones a un grupo control de personas jóvenes y sanas, ya que no se cuentan con estos datos de la población del país(⁹,¹¹).

Los objetivos del estudio fueron determinar la frecuencia de sarcopenia en pacientes adultos con IRC del Hospital Nacional y Hospital Militar en 2021 y describir sus características demográficas (edad, sexo, IMC), clínicas (etiología de IRC, motivos de consul ta, tipo de IRC, antecedente de diálisis) y laboratoriales (depuración de creatinina, niveles sanguíneos de albúmina, hemoglobina, glicemia, HbA1c).

METODOLOGÍA

Se aplicó un diseño observacional, transversal, descriptivo. La muestra se conformó con varones y mujeres, mayores de 17 años, portadores de IRC, que consultan en Hospital Nacional y Hospital Militar, Paraguay, entre marzo y noviembre del 2021. Fueron incluidos los pacientes con IRC de cualquier etiolo gía, con o sin tratamiento dialítico, que firmaron el consentimiento informado. Fueron excluidos los pacientes con uso de equipos ortopédicos, disfunción neurológica grave, incapacidad para comprender y responder al cuestionario EQ-5D, cáncer terminal, expectativa de vida <6 meses, inmovilidad articular(²,¹⁶).

El grupo control estuvo constituido con voluntarios de ambos sexos, menores de 30 años, que afirmaron ser sanos. Esta muestra fue obtenida de los estudiantes de Medicina, médicos residentes y empleados administrativos de los hospitales involucrados, que aceptaron participar(¹⁰).

Se utilizó un muestreo no probabilístico, por conveniencia. La variable medidas fueron las demográficas (edad, sexo, IMC), clínicas (etiología de IRC, antecedente de IRC y diálisis, fuerza de prensión palmar, índice de masa muscular, sarcopenia, funcionalidad) y laboratoriales (depuración de creatinina, niveles sanguíneos de albúmina, hemoglobina, glicemia, HbA1c).

Los instrumentos de medición fueron balanzas elec trónicas, tallímetros, cintas métricas. La fuerza de pren sión se medió con un dinamómetro de mano (Jamar hydraulic, Warrenville, Ill, Estados Unidos) en la mano dominante con el paciente en posición sentada y los brazos en un ángulo de 90 grados. El procedimiento se realizó antes de la hemodiálisis y utilizando el brazo que no tenía fístula arteriovenosa. Se realizaron tres mediciones y se utilizó la media de todas ellas(¹⁴,¹⁶,¹⁸,¹⁹). La funcionalidad se midió con el cuestionario EuroQol-5D (EQ- 5D) el cual consta de cinco dimensiones: movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión. Cada una se puntúa entre 1 (sin problema), 2 (moderado problema) y 3 (grave problema)(²⁰). La validez interna de este cuestionario fue evalua da con una prueba piloto con 30 sujetos para determinar la viabilidad y validez de constructo. El cálculo de la fiabilidad demostró un valor alfa de Cronbach de 0,7.

Se aplicaron las siguientes definiciones operacionales:

Depuración o clearance de creatinina en mL/min = [(140-edad) x peso en kg / (72 x creatinina plasmática)] x factor de corrección por género (1,00 para el sexo masculino y 0,85 para el sexo femenino)(²¹).

Masa muscular total = (0,244 x peso corporal) + (7,8 x altura) - (0,098 x edad) + (6,6 x sexo) + (etnia - 3,3). Para la variable sexo se usó 0 = mujeres y 1 = hombres; para la etnia se adoptó 0 = blanco o nativo(⁹,¹³).

Índice de masa muscular = masa muscular total/ altura(²). El punto de corte del índice de masa muscular fue el percentil 20 de las muestras del grupo control(⁹,¹⁰,¹³,¹⁴).

Índice de masa muscular disminuida: se consideró disminuida si era <percentil 20 del grupo control(¹⁷).

Fuerza prensión palmar disminuida: se consideró disminuida si era <2 DE del grupo control(¹⁷).

Sarcopenia probable: presencia de fuerza de prensión palmar disminuida(¹⁰).

Sarcopenia confirmada: presencia de fuerza de prensión e índice de masa muscular disminuidos(⁸,⁹,¹⁷,¹⁹).

Sarcopenia severa: presencia de fuerza de prensión e índice de masa muscular disminuidos, con funcionalidad alterada(¹⁰).

Las respuestas del cuestionario EQ-5D se sumaron y dicotomizaron en ≤5 puntos = sin problemas funcio- nales y ≥10 puntos = con problemas funcionales(²²).

Para el reclutamiento se solicitó permiso a las autori- dades hospitalarias. Posteriormente, los pacientes con IRC que concurrían a los consultorios o estaban inter- nados fueron contactados por los autores e informados de la investigación. Si aceptaban participar y firmaban el consentimiento informado, fueron evaluados para el llenado de sus datos demográficos, clínicos y antropo- métricos, y registrados en una ficha técnica. Los datos laboratoriales fueron extraídos de los expedientes mé- dicos. Se les invitó luego al autollenado del cuestiona- rio EQ-5D aclarando cualquier duda que pueda surgir. Las mediciones antropométricas fueron realizadas por los autores.

Los sujetos del grupo control fueron los alumnos de Medicina, médicos residentes y empleados hospitalarios que aceptaban participar. Sus datos demográficos y antropométricos fueron registrados en otra ficha técni- ca. En este grupo no se midieron las variables laboratoriales.

Gestión de datos: las variables fueron trascriptas a planilla electrónica y analizadas con el programa es- tadístico Epi Info 7™. Las variables continuas se descri ben en medidas de tendencia central y de dispersión. Las variables cualitativas se expresan en frecuencias y porcentajes. Para indagar la relación entre variables se utilizaron pruebas estadísticas: chi cuadrado y ANO- VA. En las pruebas analíticas se consideró significativa toda p<0,05.

Para el cálculo de tamaño de muestra se utilizó el programa estadístico Epi Dat 3.1™. Para un universo de 150 pacientes que acuden a ambos hospitales en el periodo de estudio, frecuencia esperada de sarcopenia 29% 16, precisión 5%, IC 95%, el tamaño mínimo fue de 107 sujetos.

Aspectos éticos: se respetó la confidencialidad de los datos personales. Los pacientes y controles sanos podían decidir voluntariamente participar de la investigación. No se realizó ningún tipo de discriminación al momento de la selección. Esta investigación no implicó daño a los pacientes y controles sanos, ni tuvo costo para los mismos. Los participantes fueron informados en su idioma nativo del estudio a realizar. Se respetó la decisión de no participación sin aplicar represalias a aquellos que se negaban. Los autores declaran que no tienen conflictos de interés comercial. El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Investigación y el Comité de Ética de la Universidad Privada del Este, Paraguay.

RESULTADOS

Ingresaron al estudio 119 pacientes con IRC, siendo 100 casos (84%) procedentes del Hospital Nacional y 19 (16%) del Hospital Militar. También participaron de la investigación 150 sujetos sanos como grupo control. Las características demográficas de ambos grupos se describen en la Tabla 1.

Los resultados laboratoriales de los pacientes con IRC se describen en la Tabla 2.

Las etiologías de la IRC fueron: hipertensión arterial asociada a diabetes mellitus (45,4%), hipertensión arterial (21,01%), nefropatía obstructiva (9,2%), etiología

desconocida (9,2%), colagenosis (8,4%), poliquistosis renal (3,4%), diabetes mellitus (2,5%) y amiloidosis (0,8%).

Se realizó la medición de la fuerza de prensión palmar de pacientes con IRC y controles sanos (tabla 3).

Se calculó media ± DE de la fuerza de ambas manos de los controles sanos discriminados por sexo, obteniéndose los siguientes. valores: varones 37,06 ± 8,28 kg y mujeres 22,01 ± 4,61. Aplicando los valores de la media ± 2 DE se obtuvieron los puntos de corte para considerar como fuerza muscular normal en los pacientes: ≥20,49 kg en los varones y ≥12,77 kg en las mujeres.

La masa muscular total, el índice de masa muscular y la funcionalidad se determinaron en todos los pacientes hallándose alterados en más de la mitad de los mismos (tabla 4).

Aplicando los criterios diagnósticos de sarcopenia, la misma se confirmó en 38,66 % (Tabla 5).

No hubo diferencia significativa en la distribución de los grados de sarcopenia por sexo (Gráfico 1)

Los parámetros clínicos y laboratoriales se distribuyeron en forma inhomogénea según los grados de sarcopenia. La edad fue significativamente mayor (p<0,001) en los sujetos con sarcopenia severa (tabla 6).

Gráfico 1 Distribución por sexo de los grados de sarcopenia en pacientes con insuficiencia renal crónica (n 119). 

DISCUSÓN

Mediante la técnica antropométrica estandariza- da hemos calculado diferentes índices antropométricos en una muestra de 119 pacientes con IRC de dos hospitales de referencia y 150 controles sanos. Al compararse ambas muestras y aplicando los criterios diagnósticos de sarcopenia, la misma se confirmó en 38,66% de los pacientes renales. Según otros autores, la prevalencia de sarcopenia oscila entre 6% y 10% entre los pacientes con IRC no dependiente de diálisis y entre 4% y 64% entre los pacientes en hemodiálisis(⁸,¹⁷). En este estudio, la sarcopenia confirmada fue también mayor en el sexo masculino, así como es re- portada por otros autores(¹⁶,¹⁹).

La literatura describe una correlación positiva entre el aclaramiento de creatinina y la aparición de sarcopenia, así como con la albuminuria(²,¹⁶,¹⁷,²³). Por ello, en estadio 1 de la función renal la prevalencia de sarcopenia es 26%, en estadio 2 es entre 34 y 39% y en estadios 3-5 es entre 60 y 65%(²,²⁴). Sin embargo, es este estudio no se halló relación entre los grados de sarcopenia y los parámetros laboratoriales, posiblemente por el tamaño

Se halló que la única diferencia entre los grados de sarcopenia era en relación en la edad ya que la sarcopenia severa fue más frecuente en los sujetos con mayor edad media. Este fenómeno podría deberse al envejecimiento de los pacientes lo que llevaría a la disminución natural de la fuerza y masa muscular. Sin embargo, se recomiendan estudios analíticos para investigar los factores relacionados a la aparición de sarcopenia en los pacientes con IRC ya que puede ser un fenómeno multifactorial(³).

Es reconocido que los pacientes con IRC tienden a desarrollar sarcopenia por varios motivos: sedentarismo, pérdida renal de proteínas, aumento del catabolismo muscular, proteólisis por efecto de los mediadores inflamatorios, disminución de los receptores musculares a la insulina, deficiencias hormonales, de vitamina D y carnitina, aumento de paratohormona(²⁵-²⁷). A estos factores se suman las comorbilidades y sus complicaciones (acidosis metabólica), las terapias con corticoides y hemodiálisis1. El nivel elevado de fósforo en sangre es un factor protector porque indica buen estado nutricional(¹⁴). Lastimosamente en esta investigación varios de estos factores no fueron determinados por lo que se sugiere continuar esta línea de investigación habida cuenta de la elevada frecuencia de sarcopenia en estos hospitales.

La pérdida de proteínas y la sarcopenia en los pacientes en hemodiálisis se asocia a fragilidad precoz de los mismos(¹⁶). La frecuencia de fragilidad en la población mayor a 65 años es 14% pero en los pacientes con IRC oscila entre 21% y 55%(²⁸-³²). Con la presencia de 3 de las 5 dimensiones del fenotipo de Fried se puede detectar esa fragilidad: pérdida de peso no intencionada, cansancio, debilidad, baja velocidad de la marcha y baja actividad física(³³). En los pacientes con IRC, basta medir la fuerza muscular para obtener los criterios mencionados pon Fried(³¹,³⁴,³⁵). La fuerza disminuida puede explicarse debido a que estos pacientes tienen varios factores que contribuyen al deterioro de su fuerza muscular: la enfermedad crónica per se, la edad avanzada, deficiencias nutricionales, uso de medicamentos que reducen el apetito, la falta de actividad física, la inadecuada ingesta proteica, el déficit de hormonas anabólicas, la deficiencia de vitamina D, el exceso de citoquinas inflamatorias, la pérdida de neuronas motoras y la genética, entre otras(³⁶). Por esto se recomienda una investigación con diseño analítico que incluya la valoración nutricional, el grado de sedentarismo, la fragilidad y la calidad de vida de los pacientes con IRC de estos hospitales.

La pérdida de masa muscular esquelética evaluada mediante absorciometría de rayos X de energía dual, análisis de impedancia bioeléctrica, tomografía computarizada o resonancia magnética confirman el diagnóstico de sarcopenia. Pero la medición de la fuerza prensil y las determinaciones antropométricas son métodos clínicos ampliamente disponibles, portátiles, de bajo costo y rápidos para determinar la misma(³,¹⁰). Las mediciones de la circunferencia de los miembros mostraron diferencias entre pacientes y controles sa- nos, siendo mayores en los últimos. Si bien son mediciones fáciles y se siguieron técnicas rigurosas y estandarizadas, estos resultados pueden estar sesgados por el edema de algunos pacientes con IRC(11,12). Según la OMS, la circunferencia de la pantorrilla es un índice antropométrico muy sensible para detectar reucción de la masa muscular, aunque la circunferencia del brazo, la circunferencia abdominal y el IMC son buenos predictores de fuerza muscular disminuida(⁹). A pesar de tener baja precisión, alta variación inter e intraobservador, y estar afectado por el estado de hidratación, estas mediciones siguen siendo recomendadas como métodos válidos para su uso rutinario(⁸,¹³).

Las etiologías más frecuentes en los pacientes con IRC fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Estos resultados son similares a los encontrados en un estudio realizado en los mismos hospitales en 2018(²¹). Este hallazgo se debe a que ambas patologías son muy prevalentes en la población paragua- ya. Considerando que ambas son factores de riesgo modificables, se recomienda en diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado de las mismas para evitar el deterioro progresivo de la función renal. Un estudio demostró que en una muestra de sujetos adultos tomados al azar en un barrio de Asunción la frecuencia de enfermedad renal oculta es 17%(³⁷). De ahí el rol del médico de atención primaria en disminuir esta complicación(³⁸).

Se recomienda la detección precoz de la sarcopenia sobre todo en estadios tempranos de la IRC, de modo a detener su progresión(¹³,¹⁷). Esta afección es potencialmente tratable y reversible con dieta adecuada, ejercicios supervisados, farmacoterapia y tratamiento de la enfermedad de base(³,⁴,³⁹). Puede evolucionar espontáneamente, pero con intervenciones adecuadas y precoces, sus consecuencias se pueden revertir, enlentecer o aminorar(³⁰,³⁴). Además, después del trasplante renal y a pesar de la inmunosupresión para evitar el rechazo de órgano, la fuerza muscular y la calidad de vida mejoran notablemente con estas terapias(¹⁸). En vista a los resultados obtenidos en este estudio se sugiere aplicar intervenciones para prevenir o revertir la sarcopenia de estos pacientes.

Existen limitaciones en este estudio. A pesar de haberse realizado en dos centros de referencia, el tamaño de muestra debería ampliarse incluyendo otros hospitales públicos y centros privados. Se requiere un diseño analítico para determinar con más precisión los factores de riesgo de aparición de sarcopenia(³). No se puede descartar el efecto de la pandemia a SARS-CoV-2 que vivió la población paraguaya en el periodo de este estudio ya que las consultas se restringieron al máximo y muchos pacientes dejaron de asistir a sus sesiones de hemodiálisis.

Sin embargo, como fortaleza, es el primer estudio en estos centros hospitalarios que midió la presencia de sarcopenia. Estos resultados resaltan la necesidad de tomar más en cuenta este aspecto que muchas veces pasa desapercibido para los médicos pero que puede afectar la calidad de vida de los pacientes(⁴⁰).

En conclusión, la fuerza muscular alterada se halló 66%, el índice de masa muscular disminuido en 58% y la funcionalidad afectada en 67%. Fue más frecuente en el sexo masculino y en grupos etarios de mayor edad. Las etiologías más frecuentes de la IRC fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.