INTRODUCCIÓN

La hemorragia subaracnoidea (HSA) se define como la aparición de sangre entre la aracnoides y la piamadre a causa de una ruptura de vasos intracraneales. Representa el 5% de las causas de eventos cerebrovasculares. La HSA no traumática es un subtipo de ictus hemorrágico que presupone aproximadamente 5% de los accidentes vasculares encefálicos. El 85% de los casos de HSA espontánea son secundarios a aneurisma intracraneano roto, 10% a hemorragia perimesencefálica no aneurismática y 5% restante a otras causas ¹.

Es una de las patologías neuroquirúrgicas con más alta mortalidad no solamente por el sangrado inicial sino también por sus complicaciones ^2,3. Las principales complicaciones neurológicas que pueden observarse en el curso de una HSA son el: vasoespasmo cerebral, el resangrado y la hidrocefalia ^4-9.

La mayor incidencia de resangrado ocurre en las primeras horas o días, y para evitar esta complicación grave, se debería tratar el aneurisma rápidamente ^6,7. El vasoespasmo ha sido considerado como el principal determinante de mal pronóstico en una HSA ^10,11. Se caracteriza por la reducción progresiva del diámetro de las arterias, observada generalmente entre los días 4 y 14 después del evento ¹². El pronóstico es malo si es que no se aplica el tratamiento y puede llevar a isquemia y edema cerebral posterior comprometiendo la vida del paciente ¹³.

El resangrado es otra de las complicaciones de mal pronóstico y de elevada mortalidad en la HSA ¹⁴. Se debe sospechar cuando un paciente presenta deterioro cognitivo, empeoramiento de la cefalea, alteración del estado mental, convulsiones o paro cardiaco ². La hidrocefalia debe descartarse en un paciente con cambios del estado mental, cambios en postura motora o declive neurológico ^15,16. El riesgo de complicaciones, ya sean graves o no, está en directa relación con el retraso en el diagnóstico y el tratamiento ¹⁷.

El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de complicaciones neurológicas en pacientes con HSA internados en el Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay, en el periodo 2021-2022.

METODOLOGIA

Se aplicó un diseño observacional, descriptivo, de corte transversal, retrospectivo. La muestra se constituyó con pacientes adultos, de ambos sexos, con HSA internados en el Hospital Nacional en el periodo 2020-2021

Fueron incluidos sólo los pacientes con HSA confirmada por TAC simple, y con estadía hospitalaria de al menos 48 hs. Fueron excluidos los pacientes con HSA postraumática y con trastornos hemorragíparos.

El muestreo fue no probabilístico. Por conveniencia, se incluyó a todos los pacientes que reunían los criterios de inclusión. Se midieron variables demográficas y clínicas.

Los datos fueron sometidos a estadística descriptiva con el software Epi Info 7™. Las variables cualitativas se resumen en frecuencias y porcentajes mientras que las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión.

Aspectos éticos: se respetaron los principios básicos de Bioética: confiabilidad, justicia, igualdad y transparencia. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa, Paraguay.

RESULTADOS

Fueron estudiados 105 pacientes de 18 a 88 años con HSA espontánea entre el periodo del 2020-2021. La edad media fue 52 ±15 años. Predominó el sexo femenino: 62 casos (59,05%)

La mayoría procedía del Departamento Central: 42,86 % (Tabla 1).

En cuanto a las comorbilidades, predominó la hipertensión arterial esencial (Tabla 2).

Con respecto a las complicaciones neurológicas el vasoespasmo fue el más frecuente, seguido por el resangrado y a la hidrocefalia (Tabla 3).

Referente a la caracterización imagenológica graduada por la escala de Fisher, se observó mayor frecuencia de pacientes con grado 4 (Tabla 4)

En relación a las características clínicas se utilizó la escala de Hunt y Hess, predominando el grado 2 (Tabla 5).

La mortalidad se detectó en 57 pacientes (54,29%).

DISCUSIÓN

La mayoría de los pacientes de esta muestra no presentaron complicaciones (54,29%). Entre los pacientes que presentaron complicaciones neurológicas (45,71%) predominó el vasoespasmo (23,81%), incluso asociado a otra complicación como la hidrocefalia (0,95%). Estos hallazgos son similares al estudio realizado en Ecuador por Prieto Ulloa et al donde también fue el vasoespasmo la complicación más frecuente (26,5%) ¹⁸. Sin embargo, en otro estudio realizado por Edgar López et al en el mismo nosocomio en el periodo 2010-2013, se halló que 50% de los pacientes presentaron complicaciones neurológicas, entre las que predominó la hidrocefalia (31,43%), seguida de la asociación entre vasoespasmo e hidrocefalia (8,57%) ¹⁹. El vasoespasmo es una complicación prevenible por lo que estos datos deben servir de alerta a los internistas y neurólogos para aplicar las medidas que reducen esta situación. Lastimosamente en esta muestra no se determinó el retraso en la consulta, el uso de nimodipina ni el tipo de hidratación que pudieran explicar la ocurrencia del vasoespasmo.

En nuestro estudio la mayoría de los pacientes eran provenientes del Departamento Central (42,86%), similar al estudio realizado por Edgar López et al ¹⁹. Esto podría ser por el área de influencia del Hospital.

En cuanto al sexo, la mayoría de los pacientes con HSA fueron del sexo femenino (59,05%), coincidiendo con estudio realizado en Colombia por Díaz et al (68%) ¹⁵ y en España por Joaquín Fonseca et al (62,2%) ¹¹. Pero difiere con reportes realizados por Prieto Ulloa et al, Montalvo et al y Purroy et al en los que predominó el sexo masculino (71,4%; 62%; 51%) ^18,20,21.

La edad de presentación fue desde los 18 hasta los 88 años de edad, más frecuente en mayores de 50 años, similar a los resultados obtenidos en el trabajo en este centro por Edgar López et al ¹⁹, en Ecuador por Prieto Ulloa et al y Montalvo et al ^18,20, en Cuba por Rivero Rodríguez et al, Rodríguez García et al y García Pastor et al ^9,6,4, en Colombia por Díaz et al ¹⁵, en España por Joaquín Fonseca et al ¹¹. Al tener la HSA como origen habitual la malformación congénita, la edad de aparición no tiene mayor significación clínica. No obstante, se propone tener en cuenta a la HSA en sujetos con edad mayor a 50 años que consultan por hipertensión endocraneana.

La comorbilidad predominante fue la hipertensión arterial esencial (58,1%), seguida de la diabetes mellitus tipo 2 y el tabaquismo (7,62%; 1,90%), coincidiendo con lo reportado por Edgar López en el periodo 2010-2013 ¹⁹ y por Fredy Maldonado et, al en Quito ²⁰. La hipertensión arterial esencial sería la comorbilidad más frecuente asociada debido a la elevada prevalencia de esta afección en los adultos del país.

Con relación a la escala de Fisher, se observó mayoritariamente el grado 4 (45,74%). En cuanto a la gravedad del sangrado utilizamos la escala de Hunt y Hess, del 1 al 5 (de menor a mayor gravedad clínica), observándose en mayor porcentaje el Hunt y Hess 2 (34,65%). Estos valores son similares a los hallados anteriormente en nuestro centro (Fisher 4: 44%; Hunt y Hess 2: 43%). Lastimosamente no se pudo realizar la asociación entre estas escalas y la aparición de complicaciones, incluyendo el óbito.

Este estudio presenta limitaciones por ser un estudio monocéntrico y retrospectivo, por lo que se sugiere aplicar diseños prospectivos para conocer la incidencia exacta de complicaciones y la mortalidad atribuida a la HSA.

CONCLUSIÓN

La muestra estudiada presentó una mayor frecuencia de pacientes con edad por encima de 50 años, la mayoría provenientes del Departamento Central, predominantemente del sexo femenino. La principal comorbilidad fue la hipertensión arterial esencial. La diabetes mellitus y el tabaquismo estuvieron presentes en un pequeño porcentaje. La complicación neurológica más frecuente fue el vasoespasmo, presentándose tanto de forma aislada, como también asociada a otras. La escala de Fisher 4, además del Hunt y Hess 2, fueron los grados de presentación imagenológica y afectación clínica más frecuentes. La mortalidad fue 54,29%.