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INTRODUCCIÓN
La infección asociada a la atención de la salud (IAAS), que previamente se conocía como infección nosocomial o intrahospitalaria, se define como una infección que se deriva del proceso de atención médica o quirúrgica no inherente al motivo de ingreso al centro hospitalario, sin demostración de síntomas previos o en periodo de incubación de la enfermedad1-6.
Las IAAS son un problema de salud pública a nivel mundial como lo indica la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2002, donde publicó un estudio de 55 hospitales de 14 países, reportando un promedio de 8,7% IAAS en pacientes hospitalizados, que corresponde a más de 1.4 millones de personas 3,5. Lo anterior, se reafirma con los datos reportados por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) en EEUU que documenta aproximadamente 1.7 millones de personas con IAAS y una tasa de mortalidad cerca de 99.000 personas por año 3; además estima que el costo por las IAAS en el año 2000 fue de 6000 millones de dólares 6,7. En un estudio en Reino Unido (UK), se encontró una tasa general de IAAS del 7,8% en 4000 pacientes, produciendo prolongación de la estancia hospitalaria por 11 días adicionales, con un costo 2,8 veces más elevados, que en pacientes comparables no infectados. Además, la mortalidad del grupo de infectados fue del 13% frente al 2% en no infectados 1,8.
En 2010, la revista The Lancet agrupó 220 publicaciones desde 1995 a 2008, incluyendo estudios de las Américas (22%), Europa (20%), Asia sudoriental (16%), Mediterráneo oriental (8%), África (5%) y otras regiones (29%), en donde se evidenció que la prevalencia de las IAAS de los países en desarrollo fue de 15,5 por cada 100 pacientes, llegando a aumentar hasta el 34,2 por cada 1000 paciente/día en pacientes de UCI, triplicando las tasas reportadas en EEUU 9.
En Colombia, el Grupo Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia (GRUVECO) reportó una tasa de neumonías asociadas al ventilador (NAV) del 7,37 por 1000 días de ventilación mecánica, la tasa de bacteriemias asociadas a catéter (BAC) fue de 1,77 por 1000 días de catéter, y la tasa de infecciones urinarias asociadas a sonda vesical (IUASV), de 3,04 por 1000 días de sonda vesical 4. En el 2012, se implementó la vigilancia de las IAAS priorizando la información de las Infecciones Asociadas a Dispositivos (IAD). Como resultados en Bogotá se reportaron 13 762 casos de IAAS en Servicios Hospitalarios y ambulatorios 1,2,4.
En cuanto a la clasificación de las IAAS, existen 4 tipos asociados a procedimiento invasivos y quirúrgicos tales como: la infección del tracto urinario asociado a sonda vesical, neumonía por aspiración, infección del torrente sanguíneo asociada a catéter e infecciones del sitio operatorio. Algunos estudios han encontrado como factores de riesgo para las IAAS, las relacionadas con el huésped (prematurez, edad > 65 años, inmunodeficiencias, estado nutricional), el agente (en mayor proporción los bacilos gram negativos y cocos gram positivos, resistencia bacteriana) y el medio ambiente hospitalario del paciente (más comunes en UCI y salas de cirugía) 3,5.
Teniendo en cuenta la literatura que se tiene hasta el momento de IAAS, en pacientes quirúrgicos, se aprecia mayor énfasis en las infecciones del sitio operatorio (ISO), encontrando escasa información con respecto a los otros tipos de IAAS en la población mencionada. He ahí la importancia de realizar una revisión enfocándose en las infecciones asociadas a la atención de la salud diferentes de la ISO, tales como la infección del tracto urinario asociado a sonda vesical, la infección del torrente sanguíneo asociada a catéter y la neumonía asociada al cuidado de la salud, las cuales aumentan el riesgo de discapacidad funcional, alargan la estancia hospitalaria, disminuyen la calidad de vida, y en algunos casos aumentan la mortalidad de los pacientes, lo que conduce a un aumento exagerado en los costos de la atención en salud 1,2,5,6,8.
El objetivo de esta revisión es establecer cuáles son las infecciones asociadas a la atención de la salud en pacientes que se les han realizado algún procedimiento quirúrgico, sin tener en cuenta las infecciones del sitio operatorio (ISO).
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
La búsqueda fue realizada por tres investigadores utilizando las siguientes bases de datos: MEDLINE, CENTRAL y LILACS, con restricción de idioma (inglés y español) y sin restricción de tiempo. Se utilizó una combinación de términos MeSH y de texto libre para la búsqueda, los cuales fueron:
MEDLINE: Infectious Disease Transmission, Professional-to-Patient"[Mesh] OR "Cross Infection"[Mesh]) AND "surgery"[Subheading] NOT "Surgical Wound Infection"[Mesh] con filtro: Humanos; idioma inglés - spanish
CENTRAL: #1 Infectious Disease Transmission, Professional-to-Patient [Mesh] OR #2 Cross Infection [Mesh] AND #3 surgery NOT #4 Surgical Wound Infection [Mesh]
LILACS: (tw:(infección hospitalaria)) AND (tw:(procedimientos quirúrgicos operativos)) NOT (tw:(infección de la herida quirúrgica)) AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS") AND la:("es"))
DECS: Infección Hospitalaria, Procedimientos Quirúrgicos Operativos; Infección Herida Quirúrgica.
Criterios de selección
Según el diseño se incluyeron estudios de cohortes, series de casos, estudios transversales, revisiones sistemáticas, que hayan determinado casos de infección asociada a la atención en salud en pacientes post quirúrgicos. Se excluyeron editoriales, cartas al editor y comentarios; también los estudios con muestras menores de 10 pacientes infectados, estudios realizados en población pediátrica, cirugías ambulatorias y aquellos en donde no se logró diferenciar entre infección o colonización.
Con el objetivo de incluir todas las investigaciones relevantes, se revisaron referencias de los estudios incluidos y búsqueda de la base de datos INICC encontrando 208 publicaciones de las cuales se revisaron 3 artículos. Para los resúmenes encontrados, se contactó con el autor principal para preguntarle si el trabajo final se había publicado en una revista científica. Además, se incluyeron los datos obtenidos de la búsqueda en Infection Control & Hospital Epidemiology con un resultado de 774 archivos escogiendo 11 por título, pero excluyendo el total por ser cartas al editor y comentarios.
El investigador principal (MFE) junto con LCH y DMA revisaron de manera independiente, los títulos y resúmenes para evaluar los criterios de elegibilidad (N=1287). Una vez revisados los títulos, se evaluó la concordancia entre observadores siendo del 87,5%; las diferencias en los artículos fueron resueltas mediante discusión y consenso de los tres revisores.
Una vez revisados los títulos y resúmenes, se revisaron los artículos en texto completo (n=145) para evaluar los criterios de elegibilidad. Esta revisión fue realizada por MFE.
Selección de estudios
La búsqueda en las bases de datos arrojó 1287 publicaciones; después de eliminar duplicados, fueron excluidos por título 579 publicaciones, 708 fueron seleccionados para revisar su título y resumen. De éstos, 563 se descartaron por resumen, resultando 145 estudios para su revisión de texto completo. Finalmente, 25 artículos cumplieron los criterios de elegibilidad para la revisión (Figura 1).
Extracción de datos
La información de los artículos fue extraída por tres revisores (MFE, LCH, DMA), utilizando un formato establecido que contenía las siguientes variables: autor principal, año de publicación, ubicación geográfica, tipo de estudio, número de participantes, tipo de procedimientos quirúrgicos y resultado principal.
RESULTADOS
La búsqueda obtuvo 1287 registros después de eliminar duplicados; de los cuales se eliminaron por título 579 registros, obteniendo 708 estudios que fueron revisados por resumen; excluyendo 563, con un resultado final de 145 para revisión de texto completo, de los cuales se eliminaron 120 artículos por no cumplir con los criterios de selección y por corresponder a cartas al editor, reporte de casos, estudios en población pediátrica y/o porque su contenido no corresponde al objetivo del estudio.
Del total de los estudios encontrados, 25 estudiaron infecciones asociadas a la atención en salud en pacientes postquirúrgicos10-34, 8 estudiaron las infecciones secundarias a procedimientos de ortopedia y traumatología13,14,19,21,28,29,32,33, 5 de cirugía cardiovascular11,16,26,31,34, 5 procedimientos en pacientes oncológicos10,15,18,20,30, 5 de cirugía gastrointestinal17,22,23,25,27, 2 procedimiento neuroquirúrgico12,24.
Los estudios fueron publicados entre los años 1996 y 2017, realizados en Estados Unidos11-15,17,18,21,22,24,27,29,33, Canadá25, Reino Unido28,30, Holanda10, Suiza16, Suecia19, España26,32,34, Israel20, México23 y Eslovenia31; en su totalidad escritos en inglés. Las características de los estudios incluidos se encuentran en la Tabla 1.
Tabla 1. Características de los estudios incluidos en la revisión.
| Autor, año (país) | Tipo de estudio | # de Participantes | Tipo de procedimiento QX | Resultado principal |
|---|---|---|---|---|
| Pieter C. van der Sluis(10), 2014 (Holanda) | Cohorte Retro-prospectivo | 185 | Esofagectomía por cáncer | 70 (37,8%) neumonía total hospitalización |
| 9 (4,9%) neumonía en Pop inmediato de UCI | ||||
| 67 (36,2%) neumonía durante estancia Hospitalaria | ||||
| Raymond J. Strobel(11), 2016 (EEUU) | Retrospectivo | 16084 | Injerto de bypass coronario | 531 (3,3%) casos de neumonía post quirúrgica |
| Branko Skovrlj(12), 2014 (EEUU) | Retrospectivo | 2569043 | Cirugía de columna | 20867 (0.11%) del total de procedimientos presentación infección con C. Difficile |
| Michael Mackowski(13), 2014 (EEUU) | Retrospectivo | 25 | Control de daños (toracotomía/esternotomía) | 12 (48%) neumonía asociada al ventilador |
| 1 (4%) infección del tracto urinario por catéter urinario | ||||
| Shu-Chen Kung(14), 2017 (EEUU) | Retrospectivo | 93 | Trauma mayor | 15 (16,1%) presentaron neumonía asociada al ventilador |
| 1 (1,07%) presento Infección del tracto urinario asociada al catéter urinario | ||||
| Jesse Sammon(15), 2013 (EEUU) | Retrospectivo | 2502686 | Cirugía oncológica: Colectomía, Cistectomía, Esofagectomía Gastrectomía, Histerectomía, Neumonectomía, Pancreatectomía, Prostatectomía. | IVU asociada a catéter 4.2 |
| Neumonía asociada al ventilador 3.5% | ||||
| Philipp Kohler(16), 2015 (Suiza) | Retrospectivo | 3706 | Cirugía a corazón abierto | 10 (0,26%) Infección por M. Chimaera |
| Christopher T. Aquina(17), 2016 (EEUU) | Cohorte retrospectiva | 150878 | Colectomía segmental - proctectomía | 3323 (2,2%) presentaron infección por C. difficile |
| Amit Kochhar(18), 2013 (EEUU) | Estudio corte transversal | 123662 | Cirugía Oncológica de la cavidad oral, laríngea, hipolaríngea u orofaríngea | 852 presentaron complicaciones asociada a la cirugía: Neumonía 27,1%, |
| Infección de vía urinaria 12,7%. | ||||
| Marie Stenlund(19), 2017 (Suecia) | Retrospectivo | 4961 | Cirugía Abdominal de emergencia / trauma | 90 neumonía asociada al cuidado de la salud |
| Evgeni Brotfain(20), 2017 (Israel) | Retrospectivo | 149 | Cirugía oncológica del tracto GI superior | 49 paciente presentaron infección intraabdominal posquirúrgico, de los que 10 de ellos tenían invasión por hongos |
| Robert D. Becher(21), 2011 (EEUU) | Retrospectivo | 116 | 72 pacientes de trauma en UCI (TICU) 44 paciente cirugía general em UCI (SICU) | TICU neumonía asociada al ventilador 83.3% neumonía asociada al cuidado de la salud 16.7% |
| SICU neumonía asociada al ventilador 70.5% asociada al cuidado de la salud 29.5% | ||||
| John G. Armstrong(22), 2017 (EEUU) | Retrospectivo | 10108 | Colectomía 7615 Resección abdomino perineal 2493 | Colectomía: Infección del tracto urinario 107 (1.4%) neumonía 171 (2.24%) |
| RAP: Infección del tracto urinario 88 (3.6%) neumonía 60 (2.4%) | ||||
| Gerardo Evaristo-Méndez(23), 2016 (México) | Transversal analítico | 942 | 700 cirugía general 242 cirugía oncológica | Cirugía general 9,2% presentaron neumonía |
| Cirugía oncológica 10,7% presentaron neumonía | ||||
| K. Nosova(24), 2013 (EEUU) | Retrospectivo | 46344 | Craneotomía por meningioma | Hombres 553 (3,9%) con Infección del tracto urinario |
| Mujeres 2024 (6,3%) con Infección del tracto urinario | ||||
| Torchia MG(25), 2000 (Canadá) | Retrospectivo | 154 | Cirugía colorrectal | La tasa global de IAAS fue del 17% que fue mayor en los pacientes que recibiendo algún tipo de transfusión, principalmente neumonía |
| M. Henar Rebollo(26), 1996 (España) | Casos y Controles | 970 | Cirugía cardiovascular | La infección nosocomial ocurrió en 89 (9,2%) pacientes |
| La infección del sitio quirúrgico fue la más común (5,6%) | ||||
| Neumonía (3,2%) | ||||
| Infección del tracto urinario (1,8%), | ||||
| Infección de sitio quirúrgico profundo (0,9%) | ||||
| bacteriemia (0,7%). | ||||
| Courtney Balentine(27), 2009 (EEUU) | Retrospectivo | 88 | Cirugía abdominal mayor | Neumonía asociada al ventilador 30% Infección del tracto urinario 20% |
| P. Sharma(28), 2003 (Reino Unido) | Observacional prospectivo | 239 | Cirugía de fractura de Cadera | 17 pacientes presentaron diarrea asociada a infección por Clostridium difficile |
| Heidi Wald(29), 2005 (EEUU) | Cohorte retrospectiva | 111330 | Cirugía de fractura de Cadera | 15.9% de los pacientes presento Infección del tracto urinario |
| David J. Bowrey(30), 2007 (Reino Unido) | Observacional prospectivo | 98 | Esofagectomía por cáncer | 1 de cada 5 pacientes presentaron infección por SARM*, con mayor riesgo los que se le indico quimioterapia neoadyuvante. |
| Bojana Beovic(31), 2003 (Eslovenia) | Cohorte prospectiva | 2458 | Cirugía vascular | Infección respiratoria baja 228 pacientes |
| Infección del tracto urinario 48 pacientes | ||||
| Infección en Sistema nervioso central 47 pacientes | ||||
| Infección por catéter vascular 19 pacientes | ||||
| Mónica Izuel Rami(32), 2008 (España) | Observacional prospectivo | 286 | Cirugía de fractura de cadera | 25.9 % presentaron Infecciones nosocomiales: |
| 36 paciente con Infección del tracto urinario | ||||
| 12 pacientes con Infección respiratoria | ||||
| 4 pacientes con Infección del tracto urinario + ISO | ||||
| 2 paciente con Infección del tracto urinario + Infección respiratoria | ||||
| Mónica Izuel Rami(32), 2008 (España) | Observacional prospectivo | 286 | 25.9 % presentaron Infecciones nosocomiales: 36 paciente con Infección del tracto urinario 12 pacientes con Infección respiratoria 4 pacientes con Infección del tracto urinario + ISO 2 paciente con Infección del tracto urinario + Infección respiratoria | |
| Hosam K. Kamel(33), 2005 (EEUU) | Observacional Retrospectivo | 138 | Cirugía de fractura de cadera | Infección del tracto urinario en mayores de 65 años fue del 16% Infección del tracto urinario en menor de 65 años fue del 4% |
| Emilio Bouza(34), 2003 (España) | Observacional prospectivo | 356 | Cirugía cardiaca | Neumonía asociada al ventilador en 7.87% |
*SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
En cuanto al tipo de estudio, la tercera parte de estos son retrospectivos, la mayoría observacionales, solo uno de los artículos revisados incluyo un diseño de casos y controles y 2 estudios de cohorte. Con respecto al procedimiento quirúrgico realizado, la tercera parte de los estudios están relacionados a las cirugías mayores de ortopedia y traumatología, seguidas de cirugía cardiovascular y cirugías del aparato gastrointestinal.
Las infecciones asociadas a la atención en salud de acuerdo a los resultados obtenidos son: Neumonía asociada al ventilador reportados en 6 estudios (24%)13-15,21,27,34, neumonía asociada al cuidado de la salud en 11 estudios (44%)10,11,18,19,21-23,25,26,31,32, infecciones de tracto urinario por catéter urinario en 12 estudios (48%)13-15,18,22,24,26,27,29,31-33, infecciones asociadas a catéter venoso en cuatro estudios (16%)16,26,30,31, infección por clostridium difficile en tres estudios (12%)12,17,28, infección intraabdominal por hongos en un estudio (4%)20 e infecciones por gérmenes SARM en un estudio (4%)30.
DISCUSIÓN
Siendo las IAAS uno de los principales problemas de bioseguridad del paciente al ser definidas como un evento adverso en la mayoría de los casos prevenibles, podrían ser consideradas como uno de los mejores indicadores de calidad de la atención debido a su frecuencia, la morbi-mortalidad secundaria, el aumento significativo de los costos que implica su ocurrencia y porque reflejan el resultado de acciones del equipo de salud, susceptibles de ser modificadas de acuerdo a los estándares vigentes35.
Contrario a lo documentado en la literatura, donde las infecciones del tracto urinario asociadas a catéter urinario son las comunes en un 80%; los resultados de la revisión arrojaron que las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) en pacientes a quienes se les han realizado procedimientos quirúrgicos, sin tener en cuenta la infección del sitio operatorio (la más documentada de la IAAS), son de forma global las infecciones de vías respiratorias inferiores las más usuales, predominantemente la neumonía asociada al ventilador (NAV)13-15,21,27,34, seguidas de infecciones del tracto urinario secundarias a uso de catéter vesical13-15,18,22,24,26,27,29,31-33, infecciones asociadas a catéter venoso 16,26,30,31) y minoritariamente otro tipo de infecciones (clostridium difficile12,17,28, hongos20, SARM30).
Hallazgos en la literatura demuestran que las infecciones del tracto urinario son las IAAS más comunes. Se estima que el 80% de estas infecciones son ocasionadas por el uso de una sonda vesical permanente35. Las infecciones urinarias causan menos morbilidad que otras IAAS, pero a veces, pueden ocasionar bacteriemia y la muerte. Se calcula que luego del segundo día de uso de sonda vesical, el riesgo de bacteriuria aumenta 5-10% por día. En su mayoría, los casos de bacteriuria son asintomáticos y es más efectivo para su control el retiro de la sonda que la administración de antibióticos35.
La neumonía asociada al ventilador, sin embargo, aparte de estar asociada a una mayor morbilidad y mortalidad, motiva el uso inapropiado de antibióticos, lo que contribuye a la resistencia bacteriana y al aumento de los efectos tóxicos y costos de la atención de la salud35. De acuerdo con los resultados de los artículos revisados podemos inferir su aparición dependiente de factores inherentes al huésped, más usual en pacientes secundarios a procedimientos oncológicos, con múltiples comorbilidades, inmunocomprometidos y en cirugía mayor tales como politraumatismo, control de daños y sangrado mayor, que han requerido intubación orotraqueal por mayor cantidad de días.
En cuanto a la bacteriemia, los principales factores de riesgo para su desarrollo son la duración de la cateterización, el grado de asepsia en el momento de la inserción y el cuidado continuo del catéter35. En comparación con los hallazgos obtenidos podemos corroborar que su aparición obedece principalmente a factores dependientes del operador, transmisión directa.
De la totalidad de los estudios seleccionados para esta revisión según los criterios de inclusión y exclusión, se evidencia que la mayoría de los estudios fueron realizados en Norteamérica (52%)11-15,17,18,21,22,24,25,27,29,33 seguido de países de Europa (36%)10,16,19,26,28,30-32,34, tan solo un estudio en el continente asiático20 y uno en Centroamérica23. Es de resaltar que no se encontró ningún estudio de Suramérica, limitando la extrapolación de los hallazgos de esta revisión a dicha parte del continente, la falta de datos probablemente es un aspecto que puede limitar el alcance del análisis.
Reflexionando sobre las implicaciones de estos resultados podemos decir que son necesarios más estudios haciendo énfasis en las IAAS, sobre todo en los países en desarrollo, como lo son los países latinoamericanos, aunque se puede inferir que esto haya sido producto del subregistro que se da en dichos países por las implicaciones legales que pueda tener las infecciones asociadas a la atención para el sistema de salud de estos países lo que abre la oportunidad para describir necesidades de futuras investigaciones.
Las infecciones asociadas a la atención de la salud en pacientes llevados a procedimientos quirúrgicos, continúa generando interrogantes, el debate se agudiza en aquellas que no corresponden a infecciones del sitio operatorio, tales como la neumonía asociada al ventilador (NAV), infecciones del tracto urinario secundarias a uso de catéter vesical, infecciones asociadas a catéter venoso u arterial entre otras, ya que es muy limitada la información disponible en el momento, por lo que se deben realizar más estudios e investigaciones para anticipar y reconocer las complicaciones que puedan generar, incluyendo la prolongación de la estancia hospitalaria, incremento en el costo en la atención de la salud y la morbi-mortalidad.
