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INTRODUCCION
El apéndice es un divertículo verdadero normal del ciego. Igual que cualquier divertículo, tiende a inflamarse de forma aguda y crónica. La apendicitis aguda es una entidad relativamente frecuente. Las lesiones, incluidos los tumores, también pueden afectar al apéndice, pero son mucho menos habituales1.
El apéndice vermiforme es tubular y flexuoso que se ubica en la parte inferior y medial del ciego, a unos 2 o 3 cm por debajo del orificio ileal. Mide unos 9 cm de longitud y termina en una extremidad redondeada2). La mucosa apendicular es de tipo cólonico, con epitelio cilíndrico y células neuroendocrinas y caliciformes productoras de mucina que revisten su estructura tubular. En la submucosa apendicular hay tejido linfático, lo que hace que algunos sostengan la hipótesis de que el órgano está implicado en la función inmunitaria3.
La apendicitis aguda es la patología más común del apéndice y la causa principal del abdomen quirúrgico4,5). La inflamación del apéndice es un importante problema de salud pública con una incidencia a lo largo de la vida del 8,6% en hombres y 6,7% en mujeres, La incidencia más alta se da durante la 2ª y 3ª décadas de la vida. Mientras que la tasa de apendicectomías en países desarrollados ha disminuido en las últimas décadas, sigue siendo una de las cirugías abdominales emergentes más frecuentes6.
La obstrucción de la luz proximal del apéndice eleva la presión de su porción distal debido a la secreción de moco y producción de gas por bacterias en su interior. Con la progresiva distensión del apéndice, el drenaje venoso se altera provocando isquemia mucosa. Al continuar la obstrucción, sobreviene isquemia en todo el espesor del apéndice, que, en última instancia, produce perforación3.
La etiología de la apendicitis quizás se deba a la obstrucción luminal que ocurre como resultado de la hiperplasia linfoide en poblaciones pediátricas. En adultos, puede deberse a fecalitos, fibrosis, cuerpos extraños (alimentos, parásitos, cálculos) o neoplasias3,6.
El diagnóstico oportuno es la forma más acertada para implementar un tratamiento temprano con menos complicaciones. Esto implica un desafío significativo, debido a los diversos cuadros de presentación clínica7). El tratamiento apropiado para la apendicitis aguda no complicada es la apendicectomía urgente3.
La enfermedad apendicular representa más del 50% de la actividad quirúrgica general, que incluye también casos raros como los tumores primitivos de ese órgano: el 90% son carcinoides, el 8% mucoceles y solo el 2%, adenocarcinomas8). Los tumores apendiculares corresponden al 0,4% de todas las neoplasias gastrointestinales descritas9. El 1% de las apendicectomías son tumores apendiculares4,6,9-11). Los tumores malignos se confirman mediante análisis patológico entre el 0,9 y el 1,4% de todas las apendicetomías realizadas4,12, cifras parecidas a las de otros autore3.
La mayoría de los cánceres primarios del apéndice ocurren entre los 55 y 65 años, excepto el tumor carcinoide que es más frecuente durante la 3ª década de la vida. Se ha observado un riesgo similar en mujeres y hombres9). Su incidencia, no obstante es mayor en mujeres que en hombres, en una proporción de 4 a 1 y usualmente se presentan por encima de los 55 años.
En una amplia serie de tumores apendiculares derivada de la base de datos «Surveillance, Epidemiology, and End Results» (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, con datos obtenidos durante los años 1973 a 2007, se determina que el tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma mucinoso seguido del adenocarcinoma intestinal. Las neoplasias neuroendocrinas representaban solo el 11% de todos los tumores primarios del apéndice10.
La OMS divide a los tumores del apéndice cecal en dos grupos: epiteliales y no epiteliales; en el primer grupo se incluyen las siguientes entidades: adenoma, carcinoma, tumor carcinoide (tumor neuroendocrino bien diferenciado), carcinoide tubular, carcinoide mucinoso y mixto (carcinoide-adenocarcinoma). En el segundo grupo se incluyen: neuroma, lipoma, leiomioma, tumores del estroma gastrointestinal, leiomiosarcoma y sarcoma de Kaposi, entre otros9,14,15.
Aunque infrecuentes, las neoplasias apendiculares precisan un tratamiento apropiado. En cualquier intervención, programada o de urgencia, puede hallarse una neoplasia apendicular imprevista. Se estima que el 50% de las neoplasias apendiculares se presentan como apendicitis y son diagnosticadas durante el examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica. No obstante, se han descrito presentaciones variables3). El estudio anatomopatológico de rutina del apéndice cecal puede encontrar anomalías no sospechadas en alrededor del 5% de los casos, siendo los tumores apendiculares parte importante de estos hallazgos14.
Por regla general, cuando se encuentra una masa incidentalmente durante la cirugía, se suele realizar una apendicetomía con análisis de la tumoración debido a que la mayoría de los tumores son mucoceles o carcinoides pequeños. No obstante, cuando se trata de un linfoma o una masa tumoral grande se requiere quimioterapia y una cirugía más extensa. En el manejo del adenocarcinoma el algoritmo de tratamiento es menos definido y controversial. (9) El adenocarcinoma apendicular es inhabitual, con presencia en el 0,08-0,1% del total de apendicectomías. El tratamiento es idéntico al del adenocarcinoma cecal y consiste en hemicolectomía derecha con linfadenectomía regional3.
Se realizó el siguiente trabajo con objetivo de dar a conocer la prevalencia de los tumores apendiculares en pacientes operados de apendicectomía de urgencia en nuestro Instituto, así como los distintos tipos de neoplasias hallados en el estudio anatomopatólogico.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo de pacientes en quienes se realizó apendicectomía de urgencia por cuadro de abdomen agudo inflamatorio de probable origen apendicular en el Hospital Central del Instituto Previsión Social entre enero y diciembre 2020.
Para la recolección de datos se utilizaron fichas operatorias e informes de biopsias de los pacientes estudiados. Se excluyeron fichas operatorias de pacientes con diagnósticos tras operación de abdomen agudo de otra etiología (ejemplo, enfermedad pélvica inflamatoria, quiste ovárico complicado, peritonitis primaria, adenitis mesentérica, ileitis, etc.), apendicectomías realizadas en el contexto de una cirugía programada por otra patología, plastrón apendicular en donde no se logró identificar el apéndice cecal y, por ende, no se realizó estudio anatomopatológico y especímenes con mala fijación, razón por la cual no se llevó a cabo el estudio de los mismos.
La información obtenida fue analizada de forma confidencial, respetándose los principios de bioética. Se utilizaron códigos para las fichas de cada paciente. No se requirió consentimiento informado puesto que los datos fueron extraídos de los expedientes. No existió riesgo de maleficencia ni discriminación, asi como tampoco conflicto de intereses comerciales.
Tras obtener la aprobación del protocolo de la investigación y la autorización de acceso a la base de datos del Sistema Informático Hospitalario (SIH) los datos fueron almacenados en una plantilla Excel® entre enero y diciembre del 2020 conforme con los criterios de inclusión y exclusión expuestos anteriormente. Se empleó estadística descriptiva, con medida de resumen según distribución, tabla de frecuencia y gráficos de sectores y barras. Los datos fueron recolectados, descriptos y tabulados en una hoja de cálculo de Excel® de Microsoft Office®.
Tabla 1. Comparativa de diagnósticos preoperatorio, intraoperatorios y diagnostico anatomopatológico.
| Diagnóstico preoperatorio | Hallazgo intraoperatorio | Diagnóstico anatomopatológico |
|---|---|---|
| Apendicitis aguda | Apéndice cecal duro pétreo | Adenocarcinoma de apéndice cecal |
| Apendicitis aguda | Apéndice cecal gangrenoso | Adenoma serrado |
| Apendicitis aguda | Apéndice cecal gangrenoso | Adenoma serrado |
| Apendicitis aguda | Apéndice cecal gangrenoso | Adenoma serrado |
| Apendicitis aguda | Apéndice cecal gangrenoso | Adenoma serrado |
| Apendicitis aguda | Apéndice cecal gangrenoso | Adenoma serrado |
| Apendicitis aguda | Apéndice cecal gangrenoso | Adenoma serrado |
RESULTADOS
Se insertaron al estudio 860 pacientes en quienes se realizó apendicectomía de urgencia por cuadro de abdomen agudo inflamatorio de origen apendicular probable en el Hospital Central Instituto Previsión Social entre enero y diciembre 2020. El promedio de edad de los pacientes estudiados fue 31,81 años, de los cuales el 58,84% corresponde al sexo masculino. (Ver Gráfico 1)
Gráfico 1. Población del estudio según el sexo. Pacientes en quienes se realizó la apendicectomía de urgencia por cuadros de abdomen agudo inflamatorio de origen apendicular probable Hospital Central del Instituto de Previsión Social de enero a diciembre.
Entre los hallazgos no neoplásicos más frecuentes se encontraron: apendicitia aguda flegmonosa, gangrenosa y purulenta, entre otros. (Ver Gráfico 2)
El informe de anatomopatología de 6 casos retornó adenoma en apéndice cecal concomitante a un cuadro de apendicitis aguda en (0,70%), con un promedio de edad de 60 años, con predominio en el sexo masculino (66,67%)
Se obtuvo un caso (0,12%), cuyo informe de biopsia concluyó presencia de adenocarcinoma infiltrante moderadamente diferenciado grado 2 de apéndice cecal: la neoplasia presenta bordes irregulares e infiltración hasta subserosa desde el margen quirúrgico comprometido. Se advierte, además, infiltrado agudo y crónico con formación de microabscesos (apendicitis aguda). Este es el caso de una mujer de76 años sometida a un segundo acto quirúrgico para realización de una colectomía derecha.
DISCUSION
En el análisis 860 pacientes con diagnostico preoperatorio de apendicitis aguda se constataron 7 casos de tumores apendiculares mediante estudio anatomopatológico de las piezas quirúrgicas de dichos pacientes. El cuadro clínico de apendicitis aguda se presentó en todos los casos, al igual que ocurrió en la serie de Baltazar-Alba et al.9) Estos hallazgos correspondieron al 0,82% de los casos estudiados, los cuales son próximos a datos registrados por F. Charles Brunicardi et al. y Courtney M. Townsend et al.3,6
El tipo histológico con presentación más frecuente en esta población fue el adenoma apendicular seguido del adenocarcinoma de apéndice cecal, lo cual difiere de otros estudios en donde el tumor maligno más frecuente es el tumor carcinoide o los tumores neuroendocrinos3,6,9. El tumor benigno más frecuente es el neuroma apendicular14 y las neoplasias mucinosas15. Los tumores benignos se presentó predominantemente en el sexo masculino en una relación de 4:2, lo cual difiere de los hallazgos de Álvarez-Álvarez S et al.14, en cuanto a los tumores de naturaleza neoplásica, correspondiente al 0,12% de los casos, se presentó en una paciente de sexo femenino, resultado similar Álvarez-Álvarez S et al.14 Los mismos se presentaron predominantemente en sexto y séptimo decenio de la vida, obteniendo una media de edad de 60,5 años, dicho resultado se diferencia Baltazar-Alba et al.9 donde la media de edad fue de 40.6 años.
CONCLUSIONES
El diagnostico anatomopatológico tumoral más frecuente en esta población fue el adenoma seguido del adenocarcinoma. Se observaron predominantemente durante el 6º y 7º decenios de la vida. El estudio abarco un total de 860 pacientes con un promedio de edad de 31,81 años siendo los cuadros apendiculares más frecuentes en el segundo y tercer decenios de la vida, predominando en el sexo masculino. Se categorizaron los hallazgos operatorios en apéndice cecal duro pétreo, apéndice cecal gangrenoso, flegmonoso, congestivo y necrótico y plastrón apendicular. Al examinar los informes de biopsias de especímenes de apendicetomías, se lograron identificar los procesos inflamatorios apendiculares y los tumores apendiculares de naturaleza benigna y maligna. Los tumores apendiculares identificados fueron el adenoma serrado del apéndice cecal y el adenocarcinoma.
