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INTRODUCCIÓN
La catarata es una opacidad del cristalino del ojo que afecta la visión, mientras que el glaucoma es una enfermedad ocular crónica que daña el nervio óptico, a menudo debido a una presión intraocular elevada. El glaucoma es una de las causas primordiales de ceguera en el mundo, junto con la catarata y los errores refractivos1. Se desconoce la prevalencia real2, pero se estima que afecta del 1 al 2,4 % de la población mayor de 40 años3,4. El glaucoma y la catarata pueden coexistir en un mismo paciente y cuando ambos están presentes en un paciente, el tratamiento se complica, especialmente si el glaucoma es refractario a la terapia máxima disponible5. Con el envejecimiento de la población aumenta la prevalencia de ambas3, que se traduce en preocupación al momento de escoger el mejor momento para realizar las cirugías5,6. La presión intraocular (PIO) es el único factor de riesgo modificable conocido para la progresión de la pérdida del campo visual3-6. La forma más afectiva de tratar a los pacientes con glaucoma que también tienen catarata aún está en debate7.
La cirugía combinada de cirugía de catarata por pequeña incisión (SICS) con trabeculectomía es una opción aceptable en el manejo quirúrgico de pacientes con catarata y glaucoma no controlados con la máxima terapia médica tolerada8,9. Se ha mostrado que aquellos pacientes sometidos a cirugía combinada experimentaron una mayor mejoría de la agudeza visual tres meses después de la cirugía10. Otros estudios demostraron resultados menos favorables en pacientes que se sometieron a lensectomia posterior al realizarse una trabeculectomía10,11.
Entre las ventajas de realizar el procedimiento combinado, se destaca el evitar un procedimiento quirúrgico adicional, resultando en un costo/beneficio efectivo. Al pesar de ser la técnica más realizada en la Fundación Visión, no se ha realizado un estudio que describa los resultados del mismo en la institución12,13.
METODOLOGÍA
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio retrospectivo de series de casos de 51 pacientes registrados en la base de datos del servicio con diagnóstico de glaucoma refractario a tratamiento con terapia máxima (timolol, dorzolamida, brimonidina y análogos de prostaglandinas) que fueron intervenidos con cirugía combinada de catarata y glaucoma SICS con trabeculectomía por los cuatro cirujanos de glaucoma de la Fundación Visión entre el 1 de mayo 2021 al 30 de abril del 2022.
Los criterios de inclusión del estudio fueron: pacientes con glaucoma y catarata, sometidos a cirugía combinada, PIO target no conseguida con terapia máxima hipotensora y tener registro de sus controles post operatorios al 1 día, 1 semana, 1 mes y 2 meses.
Se excluyeron los pacientes con edad menor a 40 años, diagnóstico de glaucoma congénito o juvenil, catarata traumática, con antecedente de ambliopía, retinopatía diabética documentada, DMRE, OVCR u opacidad corneal.
Recolección y análisis de datos
Todos los datos fueron obtenidos de la base de datos del quirófano de la Fundación Visión. Se analizaron: edad, sexo, PIO, agudeza visual mejor corregida, complicaciones intraoperatorias, complicaciones post operatorias, número de medicamentos hipotensores pre y post operatorios y éxito de la intervención que se definió como: completo, en caso de PIO <21 mmHg sin el uso de coloríos hipotensores ni necesidad de otras intervenciones para control de la PIO después de 2 meses. Parcial: PIO <21 mmHg con uso de 1 o más colirios hipotensores o la necesidad de intervenciones adicionales para control de la PIO. No exitoso: PIO >21 mmHg ó < 5 mmHg a pesar del uso de colirios los 2 meses posteriores a la intervención o disminución de la AV al menos 2 líneas.
Los datos se registraron en una base creada en Microsoft Excel y fueron procesados estadísticamente mediante el paquete estadístico SPSS. Se utilizó estadística descriptiva expresando y para comparar las proporciones la prueba de chi cuadrado a un nivel de confianza de 0,05.
Asuntos éticos
El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Fundación Visión. Se respetaron los principios éticos (beneficencia y no maleficencia, justicia, respeto a la autonomía). Con este estudio los pacientes podrán tener acceso a una cirugía de catarata y glaucoma a menor costo, pero con buenos resultados para el control y manejo de la enfermedad. Además, los datos se manejan en forma confidencial, en ningún caso se publicarán los nombres de los participantes.
RESULTADOS
Se estudiaron 51 pacientes intervenidos con cirugía de catarata y glaucoma en la Fundación Visión entre el 1 de mayo 2021 al 30 abril del 2022. El 51 % (n = 26) de los pacientes era de sexo masculino, el 90 % (n = 46) mayor a 60 años. El 51 % de los pacientes (n = 26) tenían una PIO entre 21 a 30 mmHg y usando terapia máxima de medicamentos (Tabla 1).
Tabla 1: Características generales de los pacientes intervenidos a cirugía combinada de catarata y glaucoma
| Características | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Masculino | 26 | 51 |
| Femenino | 25 | 49 |
| Edad | ||
| ≤ 60 | 5 | 10 |
| >60 | 46 | 90 |
| PIO pre operatoria (mmHg) | ||
| 10-20 | 11 | 21 |
| 21-30 | 26 | 51 |
| 31-40 | 8 | 16 |
| 41-50 | 6 | 12 |
| Número de medicamentos hipotensores | ||
| Uno | 1 | 2 |
| Dos | 7 | 14 |
| Tres | 29 | 57 |
| Cuatro | 14 | 27 |
PIO: presión intraocular
La distribución de los valores individuales pareados de la PIO pre y post operatoria se muestra en la Figura 1 y la reducción de la PIO en la Figura 2. El 99 % de los pacientes (n = 50) presentaron disminución de la PIO posterior a la intervención. Ninguno presentó PIO mayores a las que presentaba previa intervención quirúrgica. Se observó una reducción significativa (p <0.001) de los valores promedios de PIO pre y post cirugía, de 28,59 ± 9,89 mmHg en la pre cirugía a 11,18 ± 4,03 mmHg en la post cirugía.
Figura 1: Dispersión de los valores individuales de la PIO pre y post cirugía. B. Reducción de PIO y los valores de PIO pre-cirugía
La reducción de la PIO fue en promedio 17,41 ±10,0 (0-48) mmHg.
La PIO post intervención quirúrgica fue en el 49 % de los pacientes en rango de 10 mmHg o menor, solo el 2 % (n = 1) presentó PIO en rango mayor a 20 mmHg (Tabla 2).
Tabla 2: PIO post cirugía
| PIO post operatoria | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| 0-10 mmHg | 25 | 49 |
| 11-20 mmHg | 25 | 49 |
| 21-30 mmHg | 1 | 2 |
El 57 % (n = 29) de los pacientes usaba tres y 27 % (n = 14) 4 medicamentos hipotensores antes de la cirugía. Posterior a la intervención quirúrgica, el 41 % de los pacientes (n = 21) no necesitaron de uso de hipotensores, sólo 1 paciente se mantuvo refractario, necesitando continuar con terapia máxima aun posterior a la intervención (Tabla 3).
Tabla 3: Comparación del número de medicamentos hipotensores usados pre y post-operatorio de los pacientes que se sometieron a cirugía combinada de catarata y glaucoma
| N° de medicamentos hipotensores precirugía | N° de medicamentos hipotensores postcirugía | Total | ||||
| Ninguno | Uno | Dos | Tres | Cuatro | ||
| Uno | 1 | - | - | - | - | 1 (2%) |
| Dos | 3 | 1 | 2 | 1 | - | 7 (13,7%) |
| Tres | 10 | 5 | 6 | 7 | 1 | 29 (57%) |
| Cuatro | 7 | 4 | 1 | 2 | - | 14 (27%) |
| Total | 21 (41%) | 10 (19,6%) | 9 (17,6%) | 10 (19,6%) | 1 (2%) | 51 |
La mayoría de pacientes presentó mejoría en la agudeza visual post intervención con la cirugía combinada. De nueve pacientes que presentaban agudeza visual en percepción de luz, de forma postoperatoria este número disminuyó a dos pacientes (Tabla 4).
Tabla 4: Comparación de la agudeza visual mejor corregida pre y post operatoria
| AV Preop | AV Post-operatoria | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| /20 | /30 | /40 | /50 | /60 | /70 | /80 | /100 | /150 | /200 | /400 | /1200 | MM | PL | |
| /20 | - | - | 1 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| /40 | - | 1 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| /60 | - | - | 1 | - | - | - | - | 1 | - | - | - | - | - | - |
| /70 | - | - | - | 1 | 1 | - | - | - | 1 | 1 | - | - | - | - |
| /80 | 1 | - | - | - | - | 1 | - | - | - | - | - | - | - | - |
| /100 | - | 2 | 1 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| /150 | - | - | - | - | - | - | 1 | - | 1 | 1 | - | - | - | - |
| /200 | - | 2 | - | - | - | 1 | - | - | - | - | - | - | - | |
| /400 | - | - | - | 1 | 1 | - | - | - | - | - | - | - | ||
| /800 | - | - | - | 1 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| /1200 | 1 | 2 | 1 | 1 | - | - | - | 1 | - | 1 | 1 | - | - | |
| CD10cm | - | - | 1 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| CD20cm | - | 1 | - | - | - | - | - | - | - | 1 | - | - | - | - |
| CD30cm | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | 1 | - | - |
| CD50cm | - | - | - | - | 1 | 1 | - | 1 | - | - | - | - | - | - |
| MM | - | - | 2 | - | - | - | 1 | - | - | - | 1 | 1 | - | |
| PL | 1 | - | - | - | - | - | - | - | 2 | - | 1 | - | 3 | 2 |
MM: movimiento de mano, PL: percepción de luz; CD: cuenta dedos
El 41 % de los pacientes (n = 21) presentó éxito completo, definido por una PIO <21 mmHg sin necesidad de uso de coloríos hipotensores ni necesidad de otras intervenciones para control de la PIO después de 2 meses, el 57 % (n = 29) presentó un éxito parcial, logrando reducir la PIO a <21 mmHg con uso de uno o más colirios hipotensores o la necesidad de intervenciones adicionales para control de la PIO. Un paciente tuvo desenlace no exitoso, PIO >21 mmHg ó < 5 mmHg a pesar del uso de colirios los 2 meses posteriores a la intervención o disminución de la AV al menos 2 líneas. Se presentó un caso de complicación intraoperatoria, el zonulodiálisis y siete complicaciones postoperatorias (Tabla 5).
Tabla 5: Éxito y complicaciones de la intervención
| Éxito y complicaciones | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Éxito completo | 21 | 41 |
| Éxito parcial | 29 | 57 |
| No exitoso | 1 | 2 |
| Complicaciones | ||
| Intraoperatoria (zonulodiálisis) | 1 | 2 |
| Post operatoria | ||
| Ampolla plana | 2 | 4 |
| Desprendimiento coroideo | 2 | 4 |
| Ampolla quística | 1 | 2 |
| Hifema | 1 | 2 |
| Seidel positivo | 1 | 2 |
Los factores asociados al éxito de la cirugía combinada fueron la edad; en los pacientes con éxito total la media fue 67,7 ± 9,8 en comparación a 75,0 ± 7,3 en los presentaron éxito parcial o fracaso; además ninguno de los pacientes con alguna complicación postquirúrgica tuvo un resultado exitoso (Tabla 6).
Tabla 6: Factores asociados al éxito de la cirugía combinada
| Factores | Éxito total | Éxito parcial/fracaso | Valor p |
|---|---|---|---|
| Sexo | |||
| Femenino | 9 (37,5%) | 15 (62,5%) | 0,615 |
| Masculino | 12 (44,4) | 15 (55,6%) | |
| Edad (media | 67,7 ± 9,8 | 75,0 ± 7,3 | 0,004 |
| PIO pre-cirugía | 27,48 ± 9,1 | 29,37 ± 10,5 | 0,507 |
| N° medicamentos hipotensores pre-cirugía | 3,1 ± 0,8 | 3,1 ± 0,6 | 0,981 |
| Complicaciones post-cirugía | |||
| Presencia | 0 | 7 (100%) | 0,049 |
| Ausencia | 21 (41,2%) | 30 (58,8%) |
DISCUSIÓN
En este estudio, los pacientes intervenidos con cirugía combinada de catarata y glaucoma presentaron en su mayoría una mejoría en la agudeza visual, una disminución de la PIO y un uso menor número de medicamentos hipotensores posterior a la intervención. Es alentador que se puedan obtener estos resultados a partir de una técnica como la SICS - trabeculectomía, lo que la convierte como una alternativa rentable para países en desarrollo, sin embargo, es importante recalcar que se requiere una excelente curva de aprendizaje para conseguir resultados exitosos14. Esta es la técnica más realizada en la Fundación Visión y los resultados que se presentan en este estudio derivan de las cirugías realizadas por los médicos con mucha experiencia en la institución.
Como lo expresa Gotage y otros11, en su estudio comparativo de las técnicas de catarata, la cirugía de pequeña incisión tiene resultados excelentes en mejoría de la agudeza visual postoperatoria comparables a la técnica de facoemulsificación, que constituye la técnica preferida en los países desarrollados y en los centros privados de países en desarrollo.
Lam y Wechsler9 demostraron en su estudio que el 41,6 % de los pacientes consiguió alcanzar PIO objetivo sin medicamentos posterior a la intervención combinada, similar al presente estudio que también consiguió en el 41 % éxito completo no necesitando colirios hipotensores ni otros procedimientos para el control de la PIO posterior a la intervención. Sin embargo, a diferencia de este estudio en el que se obtuvo un éxito completo en alrededor del 40 % de los pacientes, y un éxito parcial en cerca del 60 % con un seguimiento de 2 meses, el estudio realizado por Arimura et al6, presentó resultados quirúrgicos pobres después de 5 años postcirugía. En estos estudios la técnica combinada fue facotrabeculectomía.
El estudio realizado por Lochhead15 mostró que la magnitud en la reducción de la PIO post intervención era proporcional a la PIO pre quirúrgica, similar a los hallazgos de este estudio donde en efecto se ve la reducción de la PIO en la magnitud proporcional a la PIO que se presentaba pre- quirúrgicamente.
Como lo menciona Khurana8, la PIO a largo plazo se controla más mediante procedimientos combinados de catarata y glaucoma que mediante la cirugía de catarata por sí sola. Sin embargo, en un estudio realizado en pacientes sometidos a cirugía de catarata posterior a trabeculectomia, mostró resultados significativos en el aumento de la PIO post operatoria16,17.
Los factores asociados al éxito total de la cirugía combinada fueron una edad media menor y la ausencia de alguna complicación postquirúrgica. El valor de PIO pre-cirugía no se relacionó con el éxito total, a diferencia del estudio de Arimura et al6 quienes identificaron dos factores de riesgo adicionales de fracaso quirúrgico, a saber, una edad menor y una PIO preoperatoria más baja. Los autores explicaron que una edad más joven se ha considerado un factor de riesgo de fracaso de la trabeculectomía en muchos estudios8-21, posiblemente debido a que su cápsula de Tenon es más gruesa22. Una reducción > 20 % de la PIO en ojos con una PIO preoperatoria más baja es difícil de lograr sin hipotonía23.
A diferencia del estudio realizado por Choy24, en el que el 55 % de sus pacientes requirió un tratamiento adicional como needling posterior a la cirugía para conseguir la PIO objetivo, en nuestro estudio 10 pacientes que corresponde al 19 % necesitaron de un procedimiento adicional para conseguir llegar a la PIO objetivo.
El estudio presenta algunas limitaciones, como ser de carácter retrospectivo, no tener un grupo control y tiempo de seguimiento limitado, sin embargo, todos los pacientes del estudio fueron controlados de forma reglada hasta los dos meses post operatorios, algunos de ellos no volvieron a los controles posteriores por la especialidad de glaucoma. Sería conveniente realizar un estudio comparativo de cirugía combinada y cirugía de glaucoma o catarata aislada para comparar los resultados de este estudio y prolongar el seguimiento post operatorio.
A pesar de las limitaciones, se puede concluir que la cirugía de catarata por incisión pequeña combinada con trabeculectomía es un tratamiento seguro, eficaz y de menor costo para personas que padecen catarata y glaucoma en un país como el nuestro.
