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INTRODUCCIÓN
La glomerulonefritis aguda pos infecciosa (GNPI) es una entidad inflamatoria de afectación predominantemente glomerular y de patogenia inmunológica desencadenada por gran variedad de gérmenes, propia de la edad infantojuvenil1-5. Se manifiesta clínicamente por: hematuria, insuficiencia renal aguda, hipertensión arterial, proteinuria moderada y con la presencia de un sedimento urinario activo en el que se observan cilindros hemáticos, pigmentados y restos celulares. Puede cursar con complicaciones graves como insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón, encefalopatía hipertensiva e insuficiencia renal aguda con necesidad de diálisis4.
La encefalopatía hipertensiva es una emergencia hipertensiva que se caracteriza por la elevación brusca de la presión arterial en un paciente previamente sano, caracterizada por cefalea intensa y progresiva, náuseas, vómitos y alteraciones visuales, pudiendo observarse, además, alteraciones de la conciencia y convulsiones focales o generalizadas. Estos síntomas aparecen progresivamente en las primeras 24-48 horas, lo que permite diferenciarla de la hemorragia intracraneal. Los síntomas desaparecen cuando desciende la presión, pero en ausencia de tratamiento la encefalopatía puede progresar al coma6-9.
La encefalopatía hipertensiva secundaria a GNPI es una complicación poco frecuente, pero bien reconocida, de la hipertensión grave en la niñez. En general, la recuperación es buena, pero si no se maneja adecuadamente te puede progresar a daño cerebral permanente, hemorragia cerebral, coma y muerte 10.
El objetivo del presente trabajo es determinar la frecuencia y características de la encefalopatía hipertensiva secundaria a GNPI en los pacientes internados en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional en el periodo enero 2000 a junio de 2018, dado que si bien, esta patología es reconocida, existen pocos datos bibliográficos sobre ella.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal en el que se incluyó, de forma consecutiva, a pacientes menores de 16 años, internados en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional, entre enero de 2000 a diciembre de 2018, con el diagnóstico de egreso de GNPI. Se consideraron las siguientes características para la inclusión de los pacientes: síndrome nefrítico con evidencia de infección reciente y con C3 disminuido y normalización a los tres meses, aunque no se haya comprobado etiología estreptocócica u otro tipo de infección. Se excluyó a los pacientes con enfermedad renal previa conocida y a aquellos con síndrome nefrítico secundario a enfermedades sistémicas. Se analizaron los datos de las historias clínicas de todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. No se calculó el tamaño de la muestra.
Se estudiaron las características sociodemográficas (edad, sexo, área de procedencia, escolaridad de la madre y del padre y presencia de hacinamiento) y clínicas (edema periférico, edema agudo de pulmón, hematuria, y manifestaciones neurológicas).
Se definió encefalopatía hipertensiva como la presencia de hipertensión arterial (HTA) severa acompañada de manifestaciones neurológicas (cefalea, náuseas, vómitos, alteración de conciencia y convulsiones), que cedieron al regularizarse la HTA11.
Para la definición de HTA se utilizaron las nuevas guías de la Asociación Americana de Pediatría12.
Se definió hacinamiento como la presencia de más de tres personas por dormitorio13.
Por ser un trabajo con recolección de datos retrospectivo no se solicitó autorización del Comité de Ética.
Los datos fueron cargados en una planilla electrónica y analizados utilizando estadística descriptiva mediante EPIINFO (CDC, Atlanta), las variables cuantitativas se resumieron como mediana y rango intercuartílico (RIC) las variables cualitativas como distribución de frecuencia absoluta y porcentual.
RESULTADOS
En el periodo de estudio, se hospitalizaron 160 pacientes con el diagnóstico de GNPI, Hubo predominio de varones (67,5%), de área rural (60%), escolaridad primaria tanto de la madre (80%) como del padre (75%). El 58,8% de la población de estudio vivía en condiciones de hacinamiento.27 /160pacientes, desarrollaron encefalopatía hipertensiva, lo que representa una frecuencia de 16,8%. La edad de los pacientes con encefalopatía hipertensiva varió entre 3 a 16 años (mediana: 10 años; RIC: 5).
Las características sociodemográficas de los pacientes con GNPI se describen en la tabla 1.
Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes con GNPI internados en el Hospital Nacional. n = 160.
| Características Sociodemográficas | Con EH ( n:27) | Sin EH (n:133) | Total (n:160) |
|---|---|---|---|
| Edad (mediana; RIC) | 10 (5) | 8 (5) | 9 (5) |
| Grupo etario | |||
| Menor 6 | 4 (14,3) | 27 (20,3) | 31 (19,4) |
| 6 a 12 | 20 (71,4) | 85 (63,9) | 105 (65,0) |
| Mayor 12 | 4 (14,3) | 21 (15,8) | 25 (15,6) |
| Sexo | |||
| Masculino | 19 (67,9) | 91 (68,4) | 109 (68,1) |
| Femenino | 9 (32,1) | 42 (31,6) | 51 (31,9) |
| Área | |||
| Rural | 18 (64,3) | 78 (58,6) | 96 (60,0) |
| Urbana | 10 (35,7) | 55 (41,4) | 64 (40,0) |
| Escolaridad de la madre | |||
| Primaria | 22 (78,6) | 106 (79,7) | 127 (79,4) |
| Secundaria | 4 (14,3) | 19 (14,3) | 23 (14,4) |
| Universitaria | 2 (7,1) | 8 (6,0) | 10 (6,3) |
| Escolaridad del padre | |||
| Primaria | 21 (75,0) | 100 (75,2) | 121 (75,0) |
| Secundaria | 6 (21,4) | 23 (17,3) | 29 (18,1) |
| Universitaria | 1 (3,6) | 10 (7,5) | 11 (6,9) |
| Hacinamiento | 17 (60,7) | 76 (57,1) | 93 (58,1) |
| Número de hijos (mediana; RIC) | 4 (3) | 3 (3) | 3 (3) |
El los pacientes con EH, el antecedente infeccioso más frecuente fue la piodermitis (40,7%), seguido de la faringitis aguda (37%). Todos los pacientes presentaron edema periférico y cefalea intensa. La duración de la HTA tuvo una mediana de 5 días (RIC: 4) y los días de internación una mediana de 7 (RIC: 6). Ningún paciente requirió de diálisis, no se registraron óbitos y ningún paciente quedó con secuelas Las características clínicas se describen en la Tabla 2.
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con GNPI internados en el Hospital Nacional. n = 160.
| Hallazgo N:160 | Con EH (n:27) | Sin EH (n:133) | Total |
|---|---|---|---|
| Antecedente Infeccioso | |||
| Faringitis aguda | 10 (37,0) | 40 (30,1) | 50 (31,2) |
| Piodermitis | 11 (40.7) | 75 (56,4) | 86 (53,8) |
| Neumonía | 1 (3,7) | 2 (1,5) | 3 (1,9) |
| Desconocido | 5 (18,5) | 16 (12,0) | 21 (13,1) |
| Signos y síntomas | |||
| Edema periférico | 27 (100,0) | 133 (99,2) | 160 (99,4) |
| Cefalea intensa | 27 (100) | 0 | |
| Macrohematuria | 18 (66.7) | 102 (76,7) | 120 (75) |
| Náuseas y vómitos | 18 (64,2) | 0 | |
| Edema agudode pulmón | 27 (100,0) | 132 (99,2) | 159 (99,4) |
| Microhematuria | 9 (33,3) | 31 (23,3) | 40 (25,0) |
| Convulsiones | 7 (25) | 0 | |
| Visión borrosa | 1 (3,6) | 0 | |
| Irritabilidad | 1 (3,6) | 0 | |
| Días de duración de la HTA (mediana; RIC) | 5 (4) | 4 (2) | 5 (3) |
| Días de internación | 7 (3) | 6 (3) | 6 (3) |
DISCUSIÓN
La GNPI es la glomerulopatía más frecuente en pediatría y se manifiesta como síndrome nefrítico y puede presentar complicaciones como insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón y encefalopatía hipertensiva3.
La encefalopatía hipertensiva es un síndrome neurológico raro en niños, asociado a un inicio rápido de hipertensión grave seguida de una recuperación completa si se trata con prontitud. Los hallazgos clínicos típicos incluyen dolor de cabeza, vómitos, cambios mentales, convulsiones y anomalías visuales13,14. Constituye una emergencia hipertensiva que se produce por la pérdida de la autorregulación cerebral, que es la capacidad intrínseca del cerebro para mantener una adecuada perfusión sanguínea en respuesta a los cambios en la presión. Esto produce una dilatación de las arteriolas cerebrales, disfunción endotelial con disrupción de la barrera hematoencefálica y trasudación capilar, lo que produce acumulación de plasma y células en el espacio extracelular, lo cual lleva a edema cerebral, hemorragias petequiales y micro infartos.
Todos los pacientes con EH de nuestra población de estudio, presentaron edema periférico y cefalea intensa, mientras que solo 25% presentó convulsiones, detectándose un solo paciente con visión borrosa e irritabilidad. Esto coincide a lo descrito por Singh et al 15 pero difiere a lo reportado por Ahn et al 16, en cuya serie, la manifestación más frecuente fueron las convulsiones. En general, la recuperación es buena, pero si no se maneja adecuadamente puede progresar a daño cerebral permanente17,18. En nuestra serie, la duración de la HTA tuvo una mediana de 5 días y con una mediana de días de internación 7, con buena evolución dado que no se registraron óbitos y todos los pacientes quedaron sin secuelas.
La encefalopatía hipertensiva secundaria a GNPI se produce por hipervolemia y puede coexistir con edema agudo de pulmón, como se presentó en el 42 % de los casos de nuestra población. La HTA debe ser tratada en forma inmediata y progresiva, para asegurar un adecuado flujo sanguíneo cerebral y evitar complicaciones producidas por hipotensión como la neuropatía isquémica del nervio óptico, la mielopatía trasversa isquémica e insuficiencia renal aguda. Como la HTA es por hipervolemia deben administrarse diuréticos de acción rápida como la furosemida vía endovenosa asociada a un vasodilatador si no hay respuesta. En caso de insuficiencia renal, de no presentar diuresis y de no lograrse la disminución de la PA estaría indicada la diálisis19. El uso del nitroprusiato de sodio está discutido y debe ser utilizado con cautela en pacientes con falla renal por la acumulación de metabolitos tóxicos como el tiocianato20.
En el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta eventos vasculares cerebrales, infecciones del sistema nervioso central, tumores cerebrales y alteraciones tóxico-metabólicas 17.
En esta serie la EH se presentó con una alta frecuencia, dado que el 16,8% de los pacientes la presentaron. Este hallazgo es superior a lo reportado por otros autores, como Berrios et al en Chile quienes informaron un 7% de EH en una experiencia de 20 años21, mientras en Costa Rica se ha reportado encefalopatía en menos de 1% de los pacientes22,23. Esto podría deberse a consultas tardías a nuestro Servicio por fallas en el sistema de referencia contra referencia o por falta de accesibilidad por la distancia.
La mayor frecuencia de EH encontrada en nuestra serie, también podría explicarse por el bajo nivel educativo parental, dado que se describe que el bajo nivel educativo de los padres, especialmente el de la madre, tiene influencia en los hábitos de cuidado de los niños, tales como los hábitos de higiene, de alimentación, y en la búsqueda de atención sanitaria24,25.
Entre las limitaciones del presente estudio, se pueden mencionar que, no es multicéntrico, y por tratarse de un estudio retrospectivo, no se pudieron obtener datos de otros factores como el peso de nacimiento y la prematurez, que podrían desencadenar hipertensión arterial a largo plazo. A pesar de esta limitación, el estudio permite realizar una descripción epidemiológica y clínica de una patología sobre la que hay pocos datos en la literatura.
En conclusión, en todo paciente con encefalopatía hipertensiva debe ser considerado el diagnóstico de GNPI, para lo que debe investigarse el antecedente de infección (faringitis, piodermitis u otras), y evaluar correctamente la volemia del paciente, para instaurar un tratamiento precoz.
