INTRODUCCIÓN
En nuestro país, el Dengue constituye una enfermedad endémica, con epidemias periódicas cada 3 a 5 años, que conlleva una importante morbimortalidad y, por ende, un gran impacto en salud y a nivel socieconómico1.
Este trabajo tiene como finalidad describir las características clínicas y de laboratorio de los pacientes pediátricos en la última epidemia de Dengue en Paraguay (2019-2020), que han sido clasificados como Dengue sin signos de alarma y, por lo tanto, fueron manejados de manera ambulatoria.
La importancia de este trabajo radica en que, a pesar de ser pacientes estables, el curso de la enfermedad es impredecible2-5, por lo cual se considera que todos los pacientes son potencialmente de riesgo, y, por tanto, el manejo ambulatorio requiere controles médicos frecuentes, así como la comprensión de los signos de alarma por parte de los padres.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio se llevó a cabo en el Departamento de Urgencias Pediátricas del Hospital de Clínicas entre noviembre de 2019 y marzo de 2020 por medio de datos obtenidos de los registros médicos, los cuales fueron utilizados de manera confidencial, con aprobación del Comité de Ética del Hospital. Se incluyeron pacientes pediátricos con sospecha clínica de Dengue sin signos de alarma, previamente sanos. Un total de 243 pacientes con rango etario entre 1 mes y 18 años fueron inicialmente admitidos en el estudio, cuyo diagnóstico fue Dengue sin signos de alarma, tanto por clínica como por análisis laboratoriales, teniendo en cuenta el contexto del brote, en que un resultado negativo de NS1 no descarta la enfermedad, y que en epidemias también se considera caso positivo a paciente sintomático y con nexo epidemiológico2. Los criterios de exclusión fueron coinfecciones (virales o bacterianas) y datos incompletos en las fichas médicas, por lo cual fueron excluidos 8 y 14 pacientes, respectivamente, obteniéndose finalmente un total de 221 pacientes.
Las variables analizadas fueron los datos demográficos (edad, sexo), síntomas (fiebre, cefalea, dolor ocular, mialgias, artralgias, rash, prurito, sangrados, síntomas respiratorios y gastrointestinales) y analítica de laboratorio (determinación de NS1 y serología para Dengue, recuento de hemoglobina/hematocrito, glóbulos blancos y plaquetas, niveles de proteína C reactiva, hepatograma).
Se realizó análisis estadístico con porcentajes, promedio y mediana, utilizando el programa de Microsoft Excel.
Asuntos éticos
El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas.
RESULTADOS
Se incluyeron 221 pacientes. Se obtuvo una edad promedio de 8,6 años, con una mediana de 8, siendo el 51% (112) de sexo femenino y el 49% (109) de sexo masculino (Gráfico 1).
En cuanto a los síntomas registrados, el 100% de los pacientes manifestaron la presencia de fiebre, seguido por cefalea (45%), dolor corporal (36%), vómitos (18%), dolor abdominal (16%), rash (13%), dolor ocular (12%), epistaxis (10%), diarrea (9,5%), y menos frecuentes, dolor de garganta (4,5%), artralgias (4%), tos (3%), congestión nasal (2%), prurito (1%) y náuseas (1%). (Tabla 1).
Rango etario | ||||
Signo/síntoma | Lactantes | Preescolares y escolares | Adolescentes | Total |
Fiebre | 24 | 128 | 69 | 221 (100%) |
Cefalea | 3 | 58 | 38 | 99 (45%) |
Dolor corporal | 0 | 40 | 39 | 79 (36%) |
Vómitos | 4 | 29 | 7 | 40 (18%) |
Dolor abdominal | 2 | 20 | 13 | 35 (16%) |
Rash | 5 | 16 | 7 | 28 (13%) |
Dolor ocular | 1 | 11 | 14 | 26 (12%) |
Epistaxis | 0 | 19 | 4 | 23 (10%) |
Diarrea | 5 | 10 | 6 | 21 (9,5%) |
Dolor de garganta | 1 | 6 | 3 | 10 (4,5%) |
Artralgias | 0 | 2 | 6 | 8 (4%) |
Tos | 1 | 4 | 2 | 7 (3%) |
Congestión nasal | 1 | 2 | 1 | 4 (2%) |
Prurito | 0 | 1 | 1 | 2 (1%) |
Náuseas | 0 | 1 | 1 | 2 (1%) |
Los resultados informados de la prueba para detección de antígeno NS1 se realizó en 107 pacientes, de los cuales 75 resultaron positivos y 32 fueron negativos. En 1 solo paciente se obtuvo serología IgM, que resultó positiva.
Los valores obtenidos en los hemogramas serán detallados según los grupos etarios (Tabla 2).
Lactantes | |||||||
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Día de enfermedad | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Hemoglobina (g/dl) | 10,6 | 11,8 | 12 | 11,7 | 12 | 12,1 | 12,2 |
Hematocrito (%) | 32 | 34,8 | 35,6 | 34,3 | 35,4 | 35,6 | 35,7 |
Glóbulos blancos (cél/µl) | 6300 | 5671 | 4417 | 5398 | 5361 | 5398 | 5456 |
Plaquetas (cél/µl) | 187500 | 223375 | 196167 | 180625 | 177500 | 179430 | 182467 |
Preescolares y escolares | |||||||
Día de enfermedad | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Hemoglobina (g/dl) | 12,6 | 12,9 | 12,8 | 12,9 | 12,9 | 12,5 | 12,2 |
Hematocrito (%) | 37,9 | 38,6 | 38,2 | 38,4 | 38,3 | 36,6 | 36,4 |
Glóbulos blancos (cél/µl) | 6381 | 4658 | 4262 | 3871 | 3471 | 3905 | 5054 |
Plaquetas (cél/µl) | 234667 | 206771 | 198784 | 194979 | 177313 | 186923 | 196231 |
Adolescentes | |||||||
Día de enfermedad | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Hemoglobina (g/dl) | 12,6 | 13,6 | 13,7 | 14,2 | 14,1 | 14,2 | 13,8 |
Hematocrito (%) | 40,7 | 40,7 | 40,7 | 42 | 40,7 | 41,9 | 41,5 |
Glóbulos blancos (cél/µl) | 4747 | 4736 | 3931 | 3449 | 3502 | 3646 | 4225 |
Plaquetas (cél/µl) | 206267 | 193154 | 184385 | 169067 | 162053 | 162545 | 178000 |
En cuanto al valor de proteína C reactiva se obtuvo un registro de 17,7 mg/dl en promedio, GOT 39,4 UI/l, GPT 23,9 UI/l, Fosfatasa alcalina 206,1 UI/l, bilirrubina total 0,31 mg/dl, bilirrubina directa 0,13 mg/dl y bilirrubina indirecta 0,18 mg/dl.
DISCUSIÓN
En la última epidemia de Dengue del Paraguay (2019-2020), los pacientes que consultaron en el Departamento de Urgencias Pediátricas del Hospital de Clínicas con diagnóstico de Dengue sin signos de alarma, mostraron una distribución por sexo similar con 51% del sexo femenino y 49% del masculino, contrario al estudio realizado por Kumar et al.6, en el que se demostró un mayor predominio del género masculino. La mediana de edad fue de 8 años, a diferencia de estudios previos en que hubo una mayor cantidad de pacientes con menor rango etario, Iramain et al.7.
En cuanto a los signos y síntomas manifestados, se observó que el 100% de los pacientes presentaron fiebre, seguido en frecuencia por cefalea (45%), dolor corporal (36%) y síntomas gastrointestinales (vómitos 18% y dolor abdominal 16%), contrario a los hallazgos en el estudio realizado por Iramain et al.7, que en el año 2018 arrojó una mayor prevalencia de síntomas respiratorios, lo cual podría explicarse por el serotipo circulante predominante (DENV1 en el año 2018 y DENV4 en 2019-2020). En un estudio realizado en Bangladesh en el brote de Dengue del año 2019 por Hasan et al., se observó que la mayoría de los pacientes presentó sintomatología gastrointestinal8, en el que el serotipo circulante en dicho brote ha sido el DENV3.
En la literatura se menciona la disminución de la cifra de leucocitos como primera anomalía en el hemograma9, que en el presente trabajo se registró ya a partir del 2° día de enfermedad en todos los grupos etarios, siendo más marcado en el 3er día de enfermedad en los lactantes y entre el 4° y 5° día en pacientes mayores. El valor de las plaquetas mostró el descenso más bajo en el 5° día de enfermedad en todos los grupos etarios. La concentración sanguínea fue más variable, con valores de hematocrito con mayor aumento promedio entre el 2° y 4° día de enfermedad. Cabe recalcar que la totalidad de los pacientes permanecieron en el grupo de Dengue sin signos de alarma, con variaciones en el hemograma que no han influido en la reclasificación de estos. Los descensos de leucocitos y plaquetas son más marcados en pacientes con Dengue con signos de alarma o Dengue grave10.
Con relación a la proteína C reactiva, se obtuvo un amplio rango de resultados, desde valores negativos hasta un máximo de 130 mg/dl, con valor promedio de 17,7 mg/dl. Se constató una leve afectación hepática11 por aumento de la enzima GOT con promedio de 39,4 mg/dl, sin otras anormalidades en el perfil hepático.
Limitaciones del estudio
En el Hospital de Clínicas no contamos permanentemente con reactivos para la detección del antígeno NS1 ni serología para Dengue y el costo de estos es elevado en laboratorios privados, por lo cual no fue posible realizar dichas determinaciones en la mayoría de los pacientes.
Otra limitación del estudio es que los datos son recabados de registros médicos y en ocasiones no son completados en su totalidad, con la consecuente disminución del número de participantes.
CONCLUSIÓN
En este estudio realizado durante el brote de Dengue del 2019-2020, se obtuvo una similitud en cuanto a la distribución por sexo, con una mediana de edad de 8 años, un 70% de positividad de la prueba de antígeno NS1 (n=107) y se registró un aumento de la concentración sanguínea entre el 2° y 4° día de enfermedad, con un descenso de leucocitos entre el 3er y 5° día y las plaquetas en el 5° día de enfermedad. En este grupo de pacientes no se observó afectación hepática.
Se observó una mayor frecuencia de síntomas gastrointestinales con respecto a epidemias de años anteriores, lo cual se debe tener en cuenta para una sospecha diagnóstica precoz y un manejo adecuado de los pacientes.