INTRODUCCIÓN

El inicio temprano de la lactancia materna, protege al recién nacido de infecciones y reduce la mortalidad neonatal. El riesgo de muerte por diarrea y otras infecciones puede aumentar en los lactantes que reciben alimentación exclusivamente artificial o lactancia materna parcial¹. La leche materna (LM) es el mejor alimento que puede recibir el niño para tener un sano desarrollo. Algunos autores la consideran un factor de riesgo para el desarrollo de caries, mientras que otros reportan lo contrario^2,3,4,5,6.

La dentición primaria inicia su erupción aproximadamente a los seis meses de edad, cuando idealmente los bebés son alimentados aún con LM. El esmalte está sometido a un ambiente donde se produce el proceso de desmineralización, que consiste en la pérdida de iones minerales de los cristales de hidroxiapatita. A la recuperación de estos iones se le conoce como remineralización, sobre todo cuando el ambiente favorece la ganancia mineral. Ambos procesos se presentan en la superficie dental y se puede perder una gran cantidad de minerales sin que se destruya la superficie del tejido, aunque con cambios en su color. Cuando se pierde la integridad del esmalte, se produce caries⁷.

El efecto de la LM sobre la mineralización del esmalte es de suma importancia, ya que puede ser el factor inicial que propicie o prevenga el desarrollo de la caries. En un estudio realizado en animales alimentados con leche humana, el esmalte desarrolló más lesiones de superficie lisa, comparados con otros a los que se les suministró leche de vaca². Se ha reportado asociación entre la duración de la lactancia por 18 meses o más con alta prevalencia de caries en niños japoneses³. Una revisión sistemática del tema⁸, donde la lactancia se extendió por más de un año, además de proporcionarse en las noches después de la erupción dental, se asoció con caries de la infancia temprana, aunque es posible que la metodología empleada en los estudios y el control de factores como la higiene oral, la posible exposición al fluoruro, el contacto con azúcares y situación socioeconómica pudieran haber influido en los resultados.

El contenido de calcio y fósforo en la LM son elementos protectores que pueden ayudar a la mineralización del esmalte deciduo, asimismo, inmunoproteínas como la lactoferrina, que le confiere propiedades bacteriostáticas⁹. Ésta última posee demostrada actividad antibacteriana contra el Streptococcus mutans¹⁰. Se han estudiado los péptidos bioactivos derivados de la leche, elementos que afectan el proceso biológico y pueden ser agentes preventivos de caries. Éstos provienen de una variedad de fuentes como el epitelio mamario o son producidos por células transportadas dentro de la leche; mientras que otros se extraen del suero materno y pasan a través del epitelio mamario acompañados de glóbulos de grasa, proteínas y lípidos desencadenando una secuencia fisicoquímica de eventos, con actividad anticariogénica, como inhibición bacteriana y aumento en la capacidad buffer salival, reduciendo la desmineralización del esmalte¹¹. Existen otros componentes bioactivos como la lactoferrina, lisozima, lactoperoxidasa, factores de crecimiento y proteínas como las inmunoglobulinas que influyen también en el entorno bucal⁶.

Es importante conocer el efecto de la leche materna sobre el esmalte, no para desalentar la lactancia materna, sino para hacer las recomendaciones que permitan que el proceso sea saludable, tanto para la madre como para el bebé, asegurando el desarrollo óptimo de su dentición.

CARACTERÍSTICAS DEL ESMALTE PRIMARIO

La microestructura del esmalte está compuesta por prismas, dispuestas perpendicularmente de la unión dentina-esmalte a la superficie dental. El espacio interprismático es rico en proteínas y, en los dientes primarios, se ha descrito la presencia de una capa de esmalte aprismática delgada y uniforme. Algunas de las diferencias entre dientes primarios y permanentes son: el espesor del esmalte, que en dientes temporales va de 0.5 a 1mm, a diferencia de los dientes permanentes, donde mide de 1 a 2mm. El menor nivel de mineralización en dientes primarios, 80.6%, comparado con los permanentes, de 89.7%; la densidad numérica de los prismas es más alta en dientes deciduos, principalmente cerca de la unión amelodentinaria, y el mayor porcentaje de calcio y fósforo en dientes permanentes^12,13.

Ópticamente, el esmalte de dientes primarios es más opaco, probablemente por mayor porosidad y clínicamente se observa que su desgaste es más rápido y que es menos resistente a la caries, lo que se ha comprobado en estudios in vitro. Las razones de su relativa menor mineralización pueden explicarse por su menor tiempo de maduración. Se ha demostrado que el periodo de formación de la corona de los dientes deciduos es muy corto, de aproximadamente un año, comprado con los dientes permanentes, que dura de 3 a 5 años¹⁴. Asimismo, el esmalte primario es más delgado que el permanente y su mineralización se lleva a cabo en menor tiempo. Este tiempo de mineralización sugiere que el esmalte oclusal, aunque de mayor grosor que el cervical, es más mineralizado, lo que se relaciona con el tiempo disponible más prolongado para la formación y maduración de la zona oclusal de la corona. Existen dos tipos de esmalte temporal, radial y en bandas de Hunter Scheger. Se ha observado que el radial tiene una mayor resistencia a la abrasión y registra valores más altos de microdureza Vickers. Éste se localiza en la parte externa del espesor adamantino y el esmalte en bandas se ubica en el interior, excepto en el área cervical. Las diferencias de microdureza entre estos dos tipos de esmalte se deben al ordenamiento de los prismas en cada una de las zonas, de manera que si el esmalte con bandas se expone a fuerzas masticatorias, se producirá mayor desgaste¹⁵. La permeabilidad del esmalte deciduo es mayor que en los permanentes, lo que sugiere mayor porosidad y posible hipomineralización. Estudios in vitro demuestran que la progresión de caries es significativamente más alta en el esmalte deciduo que en el permanente¹⁴.

PROCESO DE DESMINERALIZACIÓN-REMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE DECIDUO

La caries dental es un problema de salud pública mundial¹⁶. La caries no tratada en la dentición primaria representa la 10ma condición más prevalente, afectando al 9% de la población mundial¹⁷. En México, a los 6 años, la caries dental en la dentición primaria alcanza valores, de los índices de ceod, que van de 0.73 a 5.35 y prevalencias entre el 26.3% a 77.5%¹⁸. Por lo que también en México se trata del principal problema de salud pública bucal, ya que tiene diversos impactos en las personas, familias y el sistema de salud^19,20,21,22.

La caries es una enfermedad causada por al menos dos grupos de bacterias de los grupos Streptococo mutans y lactobacilos que producen ácidos como resultado de su metabolismo al fermentar los carbohidratos de la dieta, las caries o cavidades son el resultado de este proceso. Las bacterias son transmitidas por las madres (transmisión horizontal) o por los cuidadores (transmisión vertical) en épocas muy tempranas de la vida, incluso antes de la erupción dental. Así, cuando los dientes emergen en la cavidad bucal son colonizados y puede iniciarse el ciclo de destrucción²³.

En condiciones naturales no es fácil distinguir los cambios iniciales que se producen en el esmalte; al principio solo se observan cambios a nivel microscópico, como resultado de la disolución periférica incompleta de los cristales, la pérdida de minerales es mínima y no excede más de 100µm de profundidad, después de 14 días se ha observado en un diente seco y bien iluminado cambios en la superficie externa del esmalte como resultado de la progresiva pérdida de minerales²⁴.

Los cristales de hidroxiapatita forman los prismas del esmalte y entre ellos se encuentra el espacio interprismático que contiene agua y iones. Estos iones, de calcio (Ca⁺²), fosfato (PO₄ ^-3) e hidroxilo (OH^-) están unidos por enlaces iónicos con fuertes cargas eléctricas opuestas y permiten un modelo altamente organizado. Cuando el esmalte, se encuentra en una solución subsaturada, es decir con una concentración de iones por debajo de la que se encuentra en el cristal, permite que la solución libere los iones del cristal en donde se encuentran en mayor concentración y se produce entonces el fenómeno de desmineralización. Por el contrario, cuando el medio externo tiene una mayor concentración de iones, se dice que es una solución sobresaturada y en tal caso, es el esmalte quien gana o recupera los iones sobre el cristal, dando lugar a la remineralización. En el esmalte dental, en condiciones normales de presencia de saliva y biopelícula, el proceso de intercambio iónico es permanente¹⁵. Cuando el proceso de desmineralización y remineralización pierde su equilibrio, por la producción bacteriana de ácidos provenientes del metabolismo de los carbohidratos, se inicia el proceso de caries^23,24,25. Las células del esmalte no son capaces de reparar o reconstruir el tejido después de que la mineralización se completa, sin embargo, es un tejido permeable y el intercambio iónico ocurre entre el esmalte y el medio externo^2,12.

El balance en el proceso de desmineralización y remineralización hace la diferencia entre el desarrollo de caries y la conservación de la estructura y la salud dental. La desmineralización se lleva a cabo cuando se tiene un pH bajo (alrededor de 5.5), y el medio ambiente oral es bajo en saturación de iones minerales de calcio y fosfato, en relación al contenido mineral del diente. La estructura de los cristales del esmalte de hidroxiapatita carbonatada se disuelve por la presencia de ácidos orgánicos, como el láctico y acético, que son bioproductos resultado del metabolismo bacteriano, tomando como fuente para este metabolismo a los carbohidratos fermentables que provienen de la dieta^12,15. Si se deja una porción de esmalte en agua por suficiente tiempo, los iones serán retirados uno a uno por las moléculas de agua, por lo que los cristales perderán iones hasta que se alcanza una concentración tan alta de éstos en el agua circundante que ya no se podrán seguir extrayendo iones de cristal Así se produce la salida de iones hacia el medio circundante y la pérdida de iones o desmineralización^12,15. Es muy importante considerar que la desmineralización causada por una solución, como el agua o fuente de alimento, como la leche, en ausencia de microorganismos, es un factor trascendental a considerar en el desarrollo de caries dental^26,27.

El proceso de desmineralización de un cristal se detiene cuando la solución está sobresaturada de iones y el proceso se dirige a la remineralización. Ésta se define como la ganancia de material calcificado (minerales) en la estructura dental, que reemplaza al que se había perdido previamente por desmineralización. En el esmalte en condiciones naturales con presencia de saliva y biopelícula este proceso es continuo, esto es, como resultado del metabolismo bacteriano se producen ácidos que liberan hidrogeniones (H+) y el pH bucal disminuye, este exceso de hidrógeno se une al fosfato y se forma ácido fosfórico. Por otro lado, los iones hidroxilo (OH) también captan hidrógeno para formar agua, entonces las concentraciones de fosfato e hidroxilo libres disminuyen y se produce subsaturación en la solución o medio, en este caso bucal, favoreciendo la salida de iones minerales de hidroxiapatita del esmalte, produciendo la desmineralización. Si ésta continúa, se produce una lesión de caries. La saliva, evita por medio de los iones de bicarbonato, que captan el exceso de iones hidrógeno, la caída del pH bucal, cumpliendo con su función amortiguadora, así, con la menor concentración de iones hidrógeno, aumenta el valor del pH y los iones de fosfato e hidroxilo forman cristales, que están entonces disponibles para depositarse en el esmalte y permitir la remineralización. La hidroxiapatita del esmalte puede reemplazar los fosfatos por carbonatos, el calcio por sodio y los iones hidroxilos por fluoruro y producir apatitas de mayor complejidad, con propiedades físicas y químicas diferentes. Cuando se sustituyen los iones hidroxilo por fluoruro se generan cristales de fluorhidroxiapatita o fluorapatita, si se reemplazan uno o dos hidroxilos, que tienen mayor fuerza de atracción entre sus iones y son más difíciles de disociar en condiciones ácidas. Esto hace al esmalte más resistente a la desmineralización^15,24. Cuando los iones de calcio y fosfato se recombinan formarán un cristal más fuerte y entonces se produce la remineralización. Este proceso se ve fortalecido si está presente el fluoruro que actúa como catalizador del proceso, de tal manera que éste puede detener o revertir el progreso de la caries y permitir al esmalte ser más resistente a la disolución ácida de lo que era originalmente¹¹.

FACTORES REMINERALIZANTES DE LA LECHE HUMANA

La composición de la LM es dinámica, depende de la alimentación, etapa de lactancia, con diferencias entre madres y poblaciones. Las diferencias en la composición incluyen factores maternos, ambientales y la expresión y manejo de la leche (por ejemplo su almacenamiento y pasteurización). Después del nacimiento del bebé inicia la producción de leche, al principio en bajas cantidades, conocidas como calostro, rico en compuestos inmunológicos como la IgA, lactoferrina, leucocitos y factores de crecimiento epidérmico. El calostro contiene bajas concentraciones de lactosa, su función principal es inmunológica. Sus niveles de cloruro, sodio y magnesio son altos y son menores los de potasio y calcio en esta etapa, comparados con la leche que se produce posteriormente, denominada leche de transición, en la que también aumentan los niveles de lactosa. Los marcadores bioquímicos para el inicio de la lactancia por activación secretora incluyen el contenido de sodio, proporción sodio-potasio, citrato y lactosa¹¹. La leche de transición tiene algunas de las características del calostro pero representa un periodo de incremento en la producción de leche, hecho que permite el crecimiento y nutrición del bebé. La leche es considerada completamente madura a las cuatro a seis semanas postparto, después de lo cual permanece similar en composición, aunque pueden ocurrir sutiles cambios en el transcurso de la lactancia¹¹. Bajo estas condiciones, es posible afirmar que, por el periodo de la vida en el que tiene lugar la erupción dental, el esmalte de los dientes primarios estará expuesto al tipo de leche madura, secretada a partir del primer mes de vida del niño²⁸.

La leche humana está compuesta de agua (88%) permite al niño mantener equilibrio electrolítico, proteína en cantidades adecuadas (0.9g/100ml) para su crecimiento. Aunque más bajas que en el calostro y leche de transición, está compuesta en un 30% por caseína (casinato y fosfato de calcio) y 70% por proteínas del suero. Algunas de las proteínas del suero son: alfa-lactoalbúmina, seroalbúmina, beta-lactoglobulinas, inmunoglobulinas (IgA), glicoproteínas, lactoferrina, lisozima, enzimas, moduladores de crecimiento, hormonas y prostaglandinas. La lisozima es una enzima muy abundante, tiene función antimicrobiana catalizando la ruptura de la pared celular de las bacterias y posee propiedades anti-inflamatorias,^6,28 la mejor fuente de esta enzima es la leche humana. La lisozima junto con la lactoperoxidasa, actúan sinérgicamente e inhiben el metabolismo del S. mutans, reduciendo la producción de ácido en el medio bucal⁶.

La lactoferrina tiene acción bacteriostática contra E. Coli y S. Mutans,^6,28 es capaz de vincular dos átomos de hierro y debido a que la leche humana predomina en estado no saturado en el intestino delgado del bebé, compite con las bacterias por el hierro. Así, microorganismos dependientes de este elemento no disponen de él para su proliferación y en sinergismo con la IgA secretora activan su acción bacteriostática. También puede tener efecto bactericida al actuar en las paredes de los microorganismos, causando su desestabilización y su muerte. Esta se encuentra elevada en el calostro y se mantiene, aunque en menores cantidades a lo largo de toda la lactancia^28,29. Tiene actividad contra bacterias Gram-negativas incluyendo el Streptococcus mutans⁶. También produce, durante su digestión, un péptido bactericida llamado lactoferricina, más potente que la misma lactoferrina, siendo activa contra Gram positivos y Gram negativos. Su potencial bactericida es mayor, por ser un péptido de menor tamaño, lo que facilita su acceso a sitios susceptibles de la superficie microbiana⁶. La lisozima, la lactoferrina y la IgA se encuentran también en los elementos celulares de la leche materna como los macrófagos²⁸.

Los componentes bioactivos que pueden tener relación con la prevención de caires dental necesitarían actuar contra las bacterias odontopatógenas o intervenir en el intercambio mineral en la superficie del esmalte. La prevención de caries por la acción de los péptidos bioactivos de la leche es una secuencia compleja de eventos físico-químicos. Los péptidos bioactivos con acción anticaries tienen funciones preventivas múltiples, incluyendo la inhibición bacteriana, fortalecimiento de la superficie del esmalte, aumento de la capacidad buffer en la biopelícula, reducción de la desmineralización del esmalte. Se han llevado a cabo algunos estudios con fosfato de calcio o con caseinofosfopéptidos con la finalidad de actuar en el proceso de desmineralización y remineralización en el esmalte y evitar lesiones de caries, esto fundamentado en los componentes de la leche (fosfato de calcio y/o caseinofosfopéptidos), que se incorporan a la saliva y reducen la adherencia de microorganismos como el S. sobrinus y S. mutans⁶.

En lo que se refiere a la distribución de fluoruro en la leche humana, el suministro de este elemento al niño es muy bajo comparado con el que recibe de otras fuentes, en la leche materna solo se encuentra en niveles de traza^28,30.

POSIBLES FACTORES DESMINERALIZANTES DE LA LECHE HUMANA

En un estudio realizado en animales que fueron alimentados con leche humana, se encontró que éstos desarrollaron significativamente más lesiones de superficie lisa que aquéllos que se alimentaron con leche de vaca, aunque en los surcos no hubo diferencia con el agua destilada. La explicación a esto puede ser que la leche humana contiene 7% de lactosa en comparación de 5% de la leche de vaca, además la leche de vaca contiene más calcio que la leche humana (114 contra 22 mg) y fósforo (96 contra 9.8 mg/100g)².

Las menores concentraciones de minerales tienen un fundamento, el aporte total de minerales de la leche materna es bajo porque favorece el funcionamiento renal del lactante ya que le permite conservar el agua disponible para otras funciones como el control de la temperatura, sin eliminar orina²⁹.

Se ha afirmado que la leche materna no causa disminución importante del pH de la placa y no ocasiona desmineralización del esmalte, a menos que se le agregue sacarosa³¹, sin embargo, hay estudios que reportan que la incubación de saliva con leche humana produce una caída importante del pH^2,32 y que la exposición del esmalte a la biopelícula y leche materna produce más desmineralización del esmalte que la leche de vaca².

El principal carbohidrato de la leche es la lactosa, disacárido compuesto de glucosa y galactosa, provee el 40% de energía para el lactante. La galactosa participa en la formación de galactolípidos necesarios para el sistema nervioso central. Aunque la madre tenga una dieta rica en carbohidratos la leche no tiene gran potencial cariogénico⁵. No obstante, se han reportado casos de caries de la infancia temprana en niños alimentados con leche materna y se ha afirmado que asumir que la leche materna es dentalmente segura no está completamente sustentado, pero la ausencia de estudios que lo comprueben ha permitido la controversia.

Teóricamente la leche humana tiene el potencial de producir caries debido a su alto nivel de lactosa, menor en la leche de vaca y a su bajo nivel de calcio y fósforo. Thomson realizó experimentos intraorales en los cuales confirmó el potencial de la leche humana para causar marcada desmineralización cuando está en contacto prolongado con el esmalte³³.

PRÁCTICAS DE LACTANCIA RELACIONADAS CON EL DESARROLLO DE CARIES

Aunque los beneficios para la salud de la lactancia materna son ampliamente reconocidos y bien documentados, las tasas de lactancia materna a nivel mundial en muchos casos no son óptimas. Además, las opiniones y recomendaciones están fuertemente divididas sobre la duración óptima de la lactancia materna exclusiva³⁴. Desde 2001, la Organización Mundial de la Salud ha recomendado la lactancia materna exclusiva durante seis meses. Gran parte del debate reciente en los países desarrollados se ha centrado en la adecuación de micronutrientes, así como en la existencia y magnitud de los beneficios para la salud de esta práctica³⁵.

La lactancia materna practicada durante 18 meses o más está asociada con alta prevalencia de caries. Después de ajustar con variables como sexo, frecuencia de cepillado, asistencia a revisión odontológica, bocadillos entre comidas, uso de fluoruro, tabaquismo materno durante el embarazo, exposición a humo de tabaco y niveles de educación de los padres, la asociación positiva permaneció significativa entre la duración de la lactancia materna y caries dental³. La Academia Americana de Odontología Pediátrica menciona que, la lactancia, provee los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo físico y psicológico del niño, disminuyendo el riesgo de contraer enfermedades. No la asocia epidemiológicamente con el desarrollo de caries, pero apunta que, la alimentación frecuente con biberón durante la noche y la lactancia materna pueden estar asociadas, aunque no consistentemente implicadas, con caries de la infancia temprana. Señala que la alimentación con seno materno más de siete veces al día después de los 12 meses de edad está asociada con el incremento en el riesgo de contraer éste tipo de caries³⁶. Se ha sugerido que la lactancia materna nocturna por más de un año está asociada a caries de la infancia temprana, sin embargo, por la importancia que tiene en la salud y desarrollo del niño y de la madre se requieren investigaciones rigurosas para afirmar que existe asociación entre lactancia y caries. Factores como la higiene dental, el control en el consumo de carbohidratos y la reducción de la colonización bacteriana permitirán reducir los niveles de caries de la infancia temprana^37,38,39.

El efecto que pueda tener la LM sobre el tejido dental debe ser ampliamente estudiado, pero cualquiera que sea el resultado, no justifica de ningún modo dejar a un lado la lactancia materna porque sus beneficios son mucho mayores, tanto para el niño como para la madre. Es conocido y comprobado que la higiene es un factor fundamental para la salud dental por lo que será mejor implementar y fortalecer esta práctica al mismo tiempo que se recomienda la práctica de la lactancia. Por el contrario, el almacenamiento (congelamiento y descongelamiento), de la LM puede alterar las características de la misma. El pH de la leche humana es de 7.6 para el calostro, 7.44 para la leche de transición y 7.29 para la leche madura. La leche humana contiene fosfato y proteínas que le confieren capacidad buffer para los iones hidrógeno libres asociados a la gran cantidad de ácidos orgánicos presentes en la leche, así que estos valores de pH se mantienen hasta que son modificados por ácidos que tienen otro origen. El tiempo de duración del almacenamiento es proporcional a la caída del pH de la leche humana a cualquier temperatura, pero su caída es menor cuando la leche es congelada a >19^oC. La modificación puede deberse a la lipólisis y liberación de ácidos grasos libres en la leche humana almacenada a temperaturas superiores a los -20^o. C, por lo tanto, a mayor tiempo de almacenaje, mayor lipólisis y caída del pH. Esto hace que, los dientes expuestos a leche humana almacenada sean más susceptibles a desmineralizarse^40,41.

El aumento de la capacidad buffer de la leche almacenada puede provocar una disminución importante del pH, ya que los bicarbonatos salivales no son capaces de neutralizar la leche rápidamente, esto es más evidente cuando la leche es mantenida en refrigeración (0^oC a 4^oC) por 8 días, mostrando una caída del pH y aumento de la capacidad buffer⁴⁰. En lo que se refiere al crecimiento bacteriano, la colonización de Streptococcus mutans aumenta proporcionalmente al periodo de almacenamiento y aumenta también conforme aumenta la temperatura del mismo. La pérdida de las propiedades antibacterianas de la leche almacenada puede deberse a la marcada pérdida de linfocitos viables y a la pérdida de las principales actividades bactericidas posterior a la refrigeración de la leche humana. La leche almacenada en refrigeración a una temperatura de 0^oC a 4^oC por 8 días o la refrigeración de leche descongelada puede ser la más cariogénica. Si se requiere almacenar la leche materna, la forma más segura para no afectar al esmalte es en el congelador a -19^oC hasta por dos semanas^40,41.

CONCLUSIONES

La LM es el alimento ideal para los niños en los primeros años de vida. Por lo que hay que promover la lactancia materna como el método preferido para alimentar a los bebés.

Se debe implementar la higiene desde que el primer diente erupciona en boca. Esta medida evitará que el posible efecto desmineralizante de la LM ejerza un efecto irreversible sobre el esmalte dental.

Es conveniente orientar a las madres sobre el almacenamiento de la leche materna y a su consumo no se encuentre acidificada y no produzca daño esmalte dental.