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INTRODUCCIÓN
Los catéteres venosos centrales son dispositivos que nos permiten acceder al torrente sanguíneo a nivel central, ya sea para monitorización hemodinámica o realización de hemodiálisis, empleo de medicamentos, fluidos o nutrición parenteral total1,2.
Las infecciones asociadas a catéter venoso central son las infecciones hospitalarias más frecuentes, encontrándose en una incidencia del 2,8%3,4. La infección del sitio quirúrgico se caracteriza por el aumento del eritema, sensibilidad y/o induración de 2 o más centímetros del sitio de salida y lo largo del trayecto subcutáneo en caso de ser un catéter tunelizado. Se habla de infección de bolsillo cuando existe eritema acompañado o no de induración en el sitio de implantación del catéter, sin embargo, se considera bacteriemia asociado a catéter venoso central cuando existe al menos un hemocultivo positivo acompañado de signos y síntomas de infección y sin otro foco aparente, además de contar con un cultivo de punta de catéter o retro cultivo positivo con aislamiento del mismo germen del hemocultivo5.
Para hablar de infección confirmada por laboratorio se debe tener al menos un patógeno reconocido en uno o más hemocultivos y que no esté relacionado con ningún otro foco, con al menos uno de los siguientes síntomas: temperatura >38 °C, escalofríos o hipotensión y que el patógeno no esté relacionado a infección de otro sitio, si el patógeno es un comensal común debe estar presente en dos hemocultivos tomados de dos sitios diferentes. En pacientes menores de 1 año debe haber al menos uno de los siguientes síntomas: hipotensión, bradicardia, hipotermia, apnea6,7.
Estudios realizados en España y Estados Unidos relacionados con las infecciones asociadas a catéter venoso central han mostrado frecuencias de 9,4% a 25%, que repercute en la prolongación de los días de internación de los pacientes, y en consecuencia tienen un alto impacto sobre el costo de la atención en los servicios de salud1.
La finalidad de este estudio es conocer la prevalencia de las infecciones asociadas al uso de catéter venoso central en un hospital de referencia como el Hospital Central de IPS, así como los gérmenes asociados con mayor frecuencia con el mismo, lo que nos permitirá posteriormente identificar los factores relacionados con mayor frecuencia con el mismo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y área de estudio: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de corte transversal realizado en pacientes internados en el servicio de pediatría en el periodo de abril del año 2020 hasta abril del año 2021, que requirieron de canalización de algún catéter venoso central durante su internación.
Los criterios de inclusión fueron estar internado en área de sala común del servicio de pediatría del HCIPS, contar con técnica quirúrgica en el expediente clínico por sistema en el que conste canalización de vía venosa central, además de evoluciones clínicas medicas por sistema completas. Se excluyeron los pacientes internados en el área de Neonatología o Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, no constar de canalización de vía venosa central en expediente clínico por sistema o contar con evoluciones medicas incompletas.
Procedimientos e instrumento de recolección de datos:
Para la recolección de datos se procedió a verificar la técnica quirúrgica de todos los pacientes pediátricos que ingresaron a quirófano de cirugía infantil durante el periodo de abril del 2020 a abril del 2021, seleccionando aquellos en los que constaba la realización de un catéter venoso central en el procedimiento quirúrgico realizado y que se encontraban internados en área de sala común del servicio de pediatría. Posteriormente se procedió a analizar el expediente clínico de dichos pacientes, indagando sobre datos de infección tales como fiebre o signos inflamatorios en sitio de inserción referidos en las evoluciones medicas diarias, además de datos como edad, sexo, comorbilidad, tiempo de inserción. Finalmente se procedió a buscar los resultados de cultivos de dichos pacientes utilizando el sistema digital instaurado en los ordenadores del servicio, considerando como infección asociada a catéter venoso central a todos aquellos que contaban con cultivo de punta de catéter y/o retro cultivo positivo. A través de este sistema se procedió a identificar también los gérmenes aislados.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se encontraron 198 pacientes hospitalizados en sala común de pediatría que requirieron colocación de catéter venoso central durante el periodo comprendido entre abril del 2020 a abril del 20202. La edad comprendida era de 1 mes a 15 años con una media de 64,3 ± 59 meses, 105 pacientes (53%) era del sexo masculino, el 41,4% (n=82) poseía alguna enfermedad quirúrgica, el 26,8% (n=53) hematoncológica, el 21,7% (n=43) infecciosa. La vía de inserción predominante fue la yugular en un 68,2% (n=135). El tiempo entre la inserción de la vía y la aparición de la infección asociada fue de 7 a 21 días con una media de 11,5 ± 3 días. Tabla 1
Tabla 1. Características generales de los pacientes con catéter venoso central. n= 198
| Características | Media ±DE | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|---|
| Edad | 64,3 ± 59 meses | ||
| Sexo masculino | 105 | 53 | |
| Comorbilidad | |||
| Enfermedad quirúrgica | 82 | 41,4 | |
| Hematoncológica | 53 | 26,8 | |
| Infecciosa | 43 | 21,7 | |
| Traumática | 3 | 6 | |
| Autoinmune | 2 | 4 | |
| Otras | 10 | 5 | |
| Vía de inserción | |||
| Yugular | 135 | 68,2 | |
| Subclavia | 48 | 24,2 | |
| Femoral | 15 | 7,6 | |
| Tiempo para aparición de la infección | 11,5 ± 3 días |
Se obtuvo crecimiento de gérmenes en muestras de cultivos realizados a pacientes con sospecha de infección asociada a catéter venoso central en un 16,2% (32/198) de los cuales un 68,7% de los pacientes (22/32) se aisló microorganismos en cultivo de punta de catéter y en 31% pacientes (10/32) fue en retrocultivos. Figura 1.
El 16,2% (n=32) desarrolló infección asociada al catéter venoso central. Los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron Staphylococcus Coagulasa Negativo en el 28,1% (n=9), Klebsiella pneumoniae (18,8%), Acinetobacter sp (15,6%). De esta población el 12 % (4/33) presentó bacteremia concomitante con aislamiento en hemocultivos de mismos gérmenes aislados en el catéter venoso central, los cuales fueron en mayor frecuencia Staphylococcus aureus en 2 pacientes, Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa en 1 paciente y Staphylococcus Coagulasa Negativo en otro paciente. Figura 2.
Tabla 2. Infección asociada al catéter venoso central gérmenes aislados
| Frecuencia | Porcentaje | |
|---|---|---|
| Infección asociada al catéter venoso central | 32 | 16,2 |
| Gérmenes aislados | ||
| Staphylococcus Coagulasa Negativo | 9 | 28,1 |
| Klebsiella pneumoniae | 6 | 18,8 |
| Acinetobacter Sp | 5 | 15,6 |
| Enterococcus faecium | 3 | 9,4 |
| Pseudomonas | 2 | 6,3 |
| S. Aureus | 1 | 3,1 |
| Stenotrophomonas | 1 | 3,1 |
| Citrobacter freundii | 1 | 3,1 |
| Lactococcus lactis | 1 | 3,1 |
| Candida tropicalis | 2 | 6,3 |
DISCUSIÓN
Las infecciones asociadas a catéter venoso central son una de las complicaciones más frecuentes asociadas a su uso, encontrándose en alrededor del 16% de la población de estudio. En Estados Unidos se colocan alrededor de 5 millones de CVC al año, teniendo complicaciones frecuentes principalmente mecánicas e infecciosas, ocurriendo en alrededor de 5 a 19%1,8,9. La cantidad de infecciones relacionadas a colocación de CVC es alta y su diagnóstico depende de las manifestaciones clínicas y de la confirmación por medio de microbiología10. En la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital Alemán Nicaragüense en el periodo de enero a noviembre 2015, la infección por catéter se presentó solo en el 3,3%11. Por el contrario en el Hospital Luis Vernaza en el 2017 la prevalencia en pacientes oncohematológicos fue muy alta (38%)12.
En relación al sitio anatómico para la colocación del catéter la que predominó fue vena yugular debido a que tiene la ventaja de tener muy buen flujo, la fácil compresión en caso de hematoma, y menos riesgo de neumotórax13. En el estudio realizado en el Hospital Luis Vernaza en el 2017 la yugular interna fue el sitio más frecuente para colocación de catéter venoso central12. Avellán y Espinoza informaron en el 73,4% el sitio anatómico para la colocación del catéter fue la Vena yugular Interna14. Por su parte, el estudio realizado por Céspedes et al. en Camagüey15) de todos los sitios de inserción vascular, la yugular fue la que menor frecuencia de infecciones reportó.
En la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital Alemán Nicaragüense11, se aisló por medio de cultivo de punta de catéter en un paciente dos gérmenes que fueron el Enterobacter cloacae y Proteus mirabilis, y en otro paciente Pseudomona spp.; los cuales recibieron terapia antimicrobiana a las que fueron sensibles y los pacientes evolucionaron satisfactoriamente. El microorganismo más frecuente fue el S. aureus con 28,1% seguido de la Klebsiella pneumoniae en el 18,8% en Hospital Luis Vernaza en el 201712. En este estudio se aisló con mayor frecuencia el Staphylococcus coagulasa negativa. En general se reporta que los estafilococos coagulasa negativos causan aproximadamente la mitad de todas las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el CVC en los recién nacidos16. Otros patógenos incluyen bacilos gramnegativos (principalmente bacilos entéricos), cocos grampositivos (Staphylococcus aureus, enterococci) y hongos (predominantemente especies de Candida)17-18.
Nakachi-Morimoto et al. mostraron que mediante el empleo de intervenciones sencillas tales como lavado adecuado de manos, localización de la vía en la vena subclavia, retiro de lo antes posible cuando ya no sea necesario, se consigue una disminución importante en la tasa de incidencia de infecciones asociadas al uso de catéter venoso central10.
El uso de intervenciones de mejora del proceso de inserción y mantenimiento de líneas centrales ha logrado una disminución de 64% en las tasas de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central. El mantenimiento del catéter maneja cuatro puntos básicos: cambio de equipo, cuidado de bioconectores, política aséptica de acceso al CVC y evaluación del retiro de CVC lo más pronto posible, por lo que deben implementarse ambos paquetes de verificación de forma conjunta y continuar siempre su supervisión.
En este estudio, la prevalencia de infecciones asociadas al uso de CVC fue relativamente alta por lo que requiere la implementación de medidas para reducir su incidencia. Sin embargo, para que funcione cualquier estrategia de prevención, es fundamental un cambio de cultura institucional que motive al personal que debería incluirse dentro de la estrategia a implementar.
