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INTRODUCCIÓN
Actualmente la sepsis se define como la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia1 sustituyendo a los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en la identificación de los pacientes con sepsis ya que estos criterios no están presentes en todos los pacientes con infección2.
En pediatría se hace difícil el diagnóstico de este cuadro clínico, en muchas ocasiones se sobrevalora o subvalora la situación del paciente séptico, lo cual pudiera entorpecer el diagnóstico, tratamiento y evolución3. La evaluación diagnóstica completa incluye hemograma completo, hemocultivo, fórmula leucocitaria y recuento de plaquetas, radiografía de tórax (si hay anomalías respiratorias) y punción lumbar (especialmente en el neonato)4. En la práctica diaria en las UCI pediátricas y neonatales se demuestra que los signos y síntomas de sepsis son muy variables, según las edades de los pacientes; cuanto más joven es el niño, más inespecíficas resultan sus manifestaciones clínicas5,6.
El Score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) a la falla orgánica relacionada con la Sepsis con el fin de describir cuantitativa y objetivamente el grado de disfunción de órgano.7 La nueva escala qSOFA (quick SOFA) es una herramienta para la identificación precoz de pacientes con sepsis, con alta mortalidad en el hospital o prolongación de la estancia por más de tres días en la UCI o fuera de esta unidad.8-10 El shock séptico debe definirse como un subconjunto de sepsis en el que las anomalías circulatorias, celulares y metabólicas particularmente profundas se asocian con un mayor riesgo de mortalidad que con la sepsis sola11. El sistema PIRO (“Predisposition”, “Insult/Infection”, “Response” y “Organdisfunction) es una herramienta teórica propuesta para estratificar los pacientes y fue recomendada por la Conferencia de consenso de 2001 como una alternativa práctica aunque ha sido difícil extrapolar a la práctica clínica12.
La sepsis constituye a nivel mundial una de las principales causas de morbimortalidad infantil. Su gran incidencia, así como su gran repercusión sanitaria, económica y en la salud de los pacientes, hace que sea considerada una de las prioridades sanitarias13. Se estima que 3 millones de recién nacidos y 1.2 millones de niños sufren de sepsis en todo el mundo cada año14. Casi una tercera parte de los niños atendidos en las unidades de terapia intensiva son admitidos con el diagnóstico de sepsis y de 20- 40 % de estos presentan choque séptico15,16.
En EEUU se estima 42.364 casos de sepsis severa pediátrica por año a nivel nacional (0,56 casos por 1,000 habitantes por año). La mortalidad hospitalaria fue del 10,3 %, o 4383 muertes a nivel nacional (6,2 por 100,000 habitantes). La duración promedio de la estadía y el costo fueron de 31 días y $40,600, respectivamente. Los costos totales anuales estimados fueron de 1,97 billones de dólares a nivel nacional17.
Un trabajo realizado en Perú concluyó que la incidencia de sepsis confirmada fue de 4,1 por cada 1000 nacidos vivos. La tasa de mortalidad fue de 0,97 por cada 1000 nacidos vivos y la tasa de letalidad fue de 23,5%18.
En un estudio realizado en Paraguay en el 2013 se encontró que la sepsis es una de las principales indicaciones de ingreso a la Terapia Intensiva Pediátrica, el promedio de internación fue de 9,2 días. La mortalidad fue del 18,3 % siendo la falla multiorgánica la causa de muerte en el 85 % de los pacientes19.
Hasta el momento el diagnóstico y la terapéutica tempranos representan los requisitos fundamentales para disminuir la letalidad por sepsis20.
Considerando a la sepsis pediátrica como una problemática para la Salud Publica del país por su gran incidencia, su alta morbi-mortalidad lo que implica prolongación de la estancia hospitalaria, mayor consumo de recursos y por ende mayor coste sanitario nacional se decidió efectuar esta investigación, que permitirá evaluar las características de dicha afección, a fin de que los resultados contribuyan al diagnóstico precoz e instauración de un tratamiento adecuado en las primeras horas, mejorando el pronóstico final del paciente.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de corte transverso con componente analítico de los pacientes pediátricos internados en el Departamento de Pediatría del Hospital Nacional de Itauguá en el periodo 2017 - 2018. Fueron incluidos pacientes de 1 a 12 años internados con diagnóstico de sepsis y excluidos aquellos con expedientes clínicos incompletos, expedientes no legibles, y pacientes con comorbilidades. Se analizaron las variables demográficas: edad y sexo, variables clínicas: puntuación q-SOFA, presencia de shock séptico, síndrome de disfunción multiorgánica, tiempo de internación, origen del proceso infeccioso y condición al momento del alta. Se utilizaron las siguientes definiciones: Edad: lactantes: 1 mes a 1 año; preescolares: 2-5 años; escolares: 6-12 años)21. Shock séptico: evidencia de sepsis más disfunción cardiovascular (Tabla 1)23. Escala q-SOFA. Para detectar pacientes con sospecha de sepsis22, se asigna una puntuación uno a los indicadores: alteración mental (Glasgow <15), taquipnea (frecuencia respiratoria ≥ 22 por minuto), hipotensión (tensión arterial sistólica ≤100 mmHg). Si la puntuación es ≥ 2 indica una alta probabilidad de sepsis.
Tabla 1. Signos vitales y datos laboratoriales según edad
| FC (latidos/min) | FR (respiraciones/min) | Leucocitos x100/ml | PS (mm Hg) | ||
| Grupo etario | Taquicardia | Bradicardia | |||
| 0-7 días | >180 | <100 | >50 | >34 | <65 |
| 8-1 mes | >180 | <100 | >40 | >19,5 o <5 | <75 |
| 1 mes- 1 año | >180 | <90 | >34 | >17,5 o <5 | <100 |
| 2- 5 años | >140 | NA | >22 | >15,5 o <6 | <94 |
| 6- 12 años | >130 | NA | >18 | >13,5 o <4,5 | <105 |
| 13-18 años | >110 | NA | >14 | >11 o <4,5 | <117 |
International Pediatric Sepsis Consensus Conference 2005. Los valores más bajos de frecuencia cardíaca, leucocitos, y presión arterial sistólica representan el percentil 5 y los valores más altos de Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y leucocitos representan el percentil 95). NA (no aplicable)
Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM): se define como la falla de dos o más sistemas orgánicos que no puede mantener en forma espontánea su actividad (Tabla 2)23.
Tabla 2. Criterios de disfunción de órganos según International Pediatric Sepsis Consensus Conference 2005
Nota: El fracaso de un sistema se considera cuando uno o más de los criterios de fracaso permanece durante al menos 24 horas
Los datos se extrajeron de las historias clínicas, y posteriormente transferidos a una planilla Microsoft Office Excel 2003. Se aplicó estadística descriptiva con el programa informático EpiInfo7®. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes y las cuantitativas en medias ± y DS. Se utilizó el estadístico chi cuadrado y se consideró p<0,05.
RESULTADOS
De un total de 310 casos de sepsis infantil registrados, fueron excluidos 209 por ser menores de un año o presentar patologías crónicas, quedando finalmente 101 pacientes, de ellos predominó el sexo masculino (63,4%) y grupo lactante (62,4%) (Tabla 3).
Tabla 3. Características demográficas de pacientes con sepsis (n=101)
| Características | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Masculino | 64 | 63,4% |
| Femenino | 37 | 36,6 |
| Edad | ||
| Lactantes | 63 | 62,4% |
| Preescolar | 20 | 19,8% |
| Escolar | 18 | 17,8% |
La leucocitosis fue la manifestación que predominó en todos los grupos etarios. En lactantes, la taquipnea (85,7%) se presentó en segundo lugar, mientras que, a edades mayores, preescolares (85,0) y escolares (88,9%) %), fue la hipotensión. (Tabla 5)
Tabla 4. Manifestaciones de la sepsis infantil según grupo etario
| Alteración | Lactantes (n=63) | Preescolares (n=20) | Escolares (n=18) |
|---|---|---|---|
| Leucocitosis | 56 (88,9%) | 18 (90,0%) | 17 (94,4%) |
| Taquipnea | 54 (85,7%) | 15 (75,0%) | 8 (44,4%) |
| Hipotensión | 49 (77,8%) | 17 (85,0%) | 16 (88,9) |
| Alteración mental | 47 (74,6%) | 5 (25,0%) | 14 (77,8%) |
| Taquicardia | 33 (52,4%) | 14 (70,0%) | 7 (38,9%) |
EL shock séptico se presentó en 92 (91,1%) pacientes y 46 (45,5%) pacientes síndrome de disfunción multiorgánica. Mayor porcentaje (72%) de escolares presentó SDOM comparado a los preescolares (40%) y lactantes (39,7%), la diferencia fue significativa (valor p = 0,02), no así entre edad y shock séptico (p=0,1902). El mayor porcentaje de óbitos se registró en lactantes y preescolares en forma similar, 30,2% y 30%, respectivamente; y en varones (32,8%), pero las diferencias no fueron significativas. (Tabla 4)
Tabla 5. Distribución por edad y sexo de la frecuencia de shock séptico, síndrome de disfunción multiorgánica y óbito
| Shock séptico (n=92) | SDOM (n=46)* | Óbitos | |
|---|---|---|---|
| Edad* | |||
| Lactantes (n=63) | 57 (90,5%) | 25 (39,7%) | 19 (30,2%) |
| Preescolares (n=20) | 20 (100%) | 8 (40%) | 6 (30,0%) |
| Escolares (n=18) | 15 (83,3%) | 13 (72%) | 4 (22,2%) |
| Sexo* | |||
| Masculino (n=64) | 57 (90,4%) | 33 (51,6%) | 21 (32,8%) |
| Femenino (n=37) | 35 (94,6%) | 13 (35,1%) | 8 (21,6%) |
*valor p= 0,02 edad y SDOM
De los 46 pacientes que presentaron síndrome de disfunción multiorgánica, 44 (95,7%) presentaron falla respiratoria, 42 (91,3%) presentaron falla cardiovascular, 16 (34,8%) déficit neurológico, 15 (32,6%) falla renal y un paciente (2,2%) falla hematológica. (Tabla 6)
Tabla 6. Frecuencia de sistema afectado en pacientes con SDOM.
| Sistema alterado | Frecuencia (n=46) | Porcentaje |
|---|---|---|
| Falla respiratoria | 44 | 95,7% |
| Falla cardiovascular | 42 | 91,3% |
| Déficit neurológica | 16 | 34,8% |
| Falla renal | 15 | 32,6% |
| Falla hematológica | 1 | 2,2% |
Predominaron las infecciones de vías respiratorias (neumonía) en 40,7% como foco de infección primaria seguido del SNC (meningitis) en 13,9% y gastroentéricas en 12,9% (Tabla 7).
Tabla 7. Frecuencia de origen infeccioso de pacientes con sepsis (n=101)
| Foco de infección | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Aparato respiratorio | 41 | 40,6% |
| Meningitis | 14 | 13,9% |
| Gastroentéricas | 13 | 12,9% |
| Piel y partes blandas | 12 | 11,9% |
| Genitourinario | 11 | 10,9% |
| Osteomielitis/Artritis | 2 | 2,0% |
| Indeterminado | 8 | 7,9% |
La media de tiempo de internación fue de 14 días (±8 días).
DISCUSIÓN
La sepsis es una de las patologías más importante de ingreso en los hospitales y por sobretodo en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, en este estudio se demostró que el sexo predominante fue el masculino; de los pacientes un gran porcentaje correspondió al grupo de lactantes, seguido de preescolar y escolar; en los trabajos realizados por Bone et al se concluyen que la edad y el género influyen notablemente sobre la liberación de citoquinas y, por tanto, que el varón es más susceptible a las infecciones, sobre todo en el primer año de vida e, incluso, hasta la edad de 15 años29. Estos resultados coinciden con el estudio realizado también en nuestro país en el 201320. y también con otro estudio realizado en Cuba que reveló los mismos resultados con respecto al sexo y el grupo etario28.
Con respecto a la puntuación q-SOFA se obtuvo un puntaje ≥2 en un alto porcentaje, lo cual se evidenció también en otro estudio realizado en Perú, lo que revela tener un alto valor predictivo en el diagnóstico de la sepsis con una alta sensibilidad y especificidad7.
El shock séptico en la población estudiaba fue bastante elevada, donde los prescolares presentaron en su totalidad esta condición y fue preponderante en el sexo masculino, a diferencia de otro trabajo realizado en México en que sólo se diagnosticó shock séptico en una minoría de los casos de sepsis y se presentó también con predominio significativo en los lactantes, en cambio ambos coinciden en el predominio del sexo masculino25. Clínicamente el shock séptico se manifiesta por alteración en la perfusión y su definición no señala la presencia de hipotensión arterial, ya que ésta no es necesaria para su diagnóstico clínico. La hipotensión arterial es un signo tardío y confirmatorio de shock séptico en niños16. Los resultados reflejan que el predominio en lactantes fue la hipotensión, seguido de taquipnea; lo que nos lleva a pensar en un diagnóstico tardío en la mayoría de los casos, mientras que a edades mayores (preescolares y escolares) prevaleció la leucocitosis.
Un poco menos de la mitad de los casos se complicó con síndrome de disfunción multiorgánica, predominando en lactantes y en el sexo masculino, lo que coincide con el estudio realizado en Asunción que presentó SDOM con casi el mismo porcentaje, con grupo etario y sexo similar20. A diferencia de otros estudios realizados en México, Nicaragua y Cuba en los que SDOM se presenta en un porcentaje mucho más bajo, sin llegar al 10%25-27.
El tipo de disfunción orgánica más frecuente fue la disfunción respiratoria, seguido de disfunción cardiovascular, al igual que en otro estudio26.
En el presente trabajo predominaron las infecciones de vías respiratorias (neumonía) como foco de infección primaria, seguido por infecciones del sistema nervioso central (meningitis) y las gastroentéricas (síndrome diarreico agudo). Hay coincidencia en varios estudios en que las infecciones respiratorias fueron la más frecuente como foco primario, pero hay variación en los focos restantes. En un estudio realizado en EE.UU. por Watson et al que reportaron predominio en enfermedades respiratorias, sepsis sin foco y por último las relacionadas con el sistema nervioso central17. Lo que difiere a su vez en un estudio realizado en Cuba que encontró el predominio del sistema respiratorio, seguida de una sepsis sin foco, luego del aparato digestivo, urinario y en menor frecuencia del sistema nervioso27. En Nicaragua, otro estudio presenta prevalencia de neumonía, seguido en un alto porcentaje por el síndrome diarreico agudo, infecciones de las vías urinarias y por ultimo infecciones del sistema nervioso central26. En el estudio realizado en nuestro país el segundo foco más frecuente fue el gastrointestinal y en menor frecuencia otros focos20.
Con respecto al tiempo de internación, en este estudio la media fue de 14 días, mayor a los encontrado al estudio realizado en nuestro país que obtuvo un promedio de 9 días20, y al estudio realizado en Colombia que informa una estadía de 10 días30.
El mayor porcentaje de óbitos se registró en lactantes y en preescolares, similar al estudio realizado en Asunción20. La mortalidad fue levemente más elevada, predominando la población de lactantes en el estudio realizado en México25. En cambio en el estudio realizado en Nicaragua y Cuba la tasa de mortalidad es baja con respecto a nuestro país26,27.
En conclusión, se encontró que la población más susceptible son lactantes con foco primario pulmonar. La manifestación clínica encontrada en la mayor parte de los casos es la hipotensión y la leucocitosis. Se demostró asociación entre puntuación q-SOFA y el shock séptico. La mortalidad fue significativa, probablemente debido a las elevadas cifras de shock séptico y SDOM.
