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INTRODUCCIÓN
El perfil del médico ha de estar acorde con las necesidades de la sociedad a la que sirve y al modelo de sistema sanitario del país. No son iguales las competencias del médico para una sociedad occidental, desarrollada y con muchos recursos, que, para otra menos desarrollada, con gran dispersión rural, desigualdades y un tipo de enfermedades diferentes (transmisibles), junto con, generalmente, importantes problemas materno-infantiles. No obstante, estas sociedades, también se enfrentan a los problemas de las sociedades desarrolladas: obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer, pacientes crónicos con pluripatología y todo lo derivado del envejecimiento. Cabe preguntarse si estamos formando el perfil profesional que cada sociedad precisa. ¿Qué modelo sanitario predomina actualmente y cuál es el que se necesita en las distintassociedades? ¿Qué peso deben de tener los médicos generalistas respecto a los especialistas en los diferentes modelos sanitarios?1, ¿y el de otras profesiones sanitarias como enfermería, auxiliares, asistentes sociales o los educadores sanitarios? ¿Cuál debe ser el papel de las instituciones educativas en los diferentes entornos sociales? ¿Cómo es la coordinación de las instituciones educativas con los sistemas de salud? ¿Se educa al médico para trabajar multidisciplinarmente, o para priorizar la seguridad delpaciente?
Estas son algunas de las muchas preguntas que pueden surgir cuando se reflexiona sobre tres de los elementos principales en la asistencia sanitaria: el profesional, el modelo de sistema sanitario (su financiación y gestión) y el ciudadano. Tres elementos de compleja armonía, al que hay que añadir la percepción individual sobre la salud y enfermedad, influenciable por múltiples factores (culturales, económicos, políticos, o mediáticos entre otros). Problemas como, p.e., la obesidad y la diabetes tipo 2 se abordan solo como problema médico, siendo en realidad un problema medioambiental que precisa también soluciones sociales. De ahí el conflicto permanente entre ciudadanos, sistemas sanitarios y profesionales. Y a ello se añade, hoy en día, un mundo globalizado con un reparto de riqueza desigual, con presiones derivadas del enorme desarrollo científico y tecnológico y de las crecientes necesidades humanas, donde, además, la movilidad de personas sigue una curva imparable, lo que generará nuevas distorsiones. Sociedades que eran estables social y culturalmente, están dejándolo deser.
¿Cómo adelantarse a los acontecimientos a través de la formación de profesionales y la adaptación de los modelos de atención sanitaria? Son numerosas las instituciones y organizaciones de nivel nacional o internacional que han definido el perfil del profesional de la salud a formar. Algunas de ellas se han quedado en la mera recomendación de expertos, sin establecer un plan de implementación que implique un cambio de cultura en la institución educativa o sanitaria, como lo hizo el proyecto EFPO-Educating Future Physiciansfor Ontario en 1990, donde, además, la voz de los ciudadanos y pacientes fue fundamental para definir el perfil del profesional2.
Se trata de implementar en las instituciones académicas estrategias educativas y organizativas dinámicas (adaptaciones curriculares y del perfil de los educadores), que garanticen la formación del profesional que precisa cada sociedad, centrando su perfil en la calidad de los cuidados y en la seguridad del paciente, ya que, no es posible establecer nuevos sistemas educativos y complejos procesos de evaluación, tanto en el grado como en la formación especializada, si no está previamente definido qué profesional se precisa y para qué sociedad. Es decir, hacia dónde queremos ir.
Los fines de la medicina y la educación médica en un mundo globalizado.
Hasta pasados los primeros años del siglo XXI, no éramos conscientes del impacto que sobre nuestras vidas podían tener decisiones tomadas por otros, a los que desconocemos, y cuyas consecuencias en lo económico y social están siendo devastadoras, afectando de modo permanente a los ámbitos políticos, socio-culturales y morales de nuestras sociedades3. Estamos viendo la otra cara de la moneda de la globalización, un fenómeno de interdependencia económica que ha dado lugar a las políticas neoliberales que conocemos. La globalización está en la economía, pero también tiene sus efectos en la política, la ciencia, la cultura, la educación y la sanidad3. La formación de profesionales ha de plantearse cambios si realmente quiere contribuir a paliar algunos de los inconvenientes derivados de la globalización. El compromiso de las instituciones formativas ha de ser el de formar profesionales por y para la comunidad; con la posesión de unos valores comunitarios, que expresen solidaridad y que desarrollen la empatía. Este compromiso se ha de manifestar a través de los programas de formación y de las actuaciones de los propios docentes. potenciando, entre otros aspectos: la convivencia entre las distintas culturas, el aprendizaje a lo largo de la vida, la autonomía y responsabilidad personal y profesional, una visión universalista, y el pensamiento crítico, creativo y solidario3.
Los modelos educativos y de atención sanitaria están interrelacionados. Un modelo educativo centrado en el hospital (más tecnológico y focalizado en la enfermedad), u otro centrado en la atención primaria (focalizado en el individuo, la familia y la comunidad), influyen en el sistema sanitario y en el perfil profesional, y viceversa. Además, un elemento tan poderoso como el “mercado” y los medios de comunicación ligados al mismo, tras los cuales se ocultan poderosos intereses económicos, influyen directamente sobre los deseos y percepciones en salud de los ciudadanos y sobre las decisiones de los estados en materia sanitaria, condicionando los sistemaseducativos y sanitarios a través del dominio que ejerce sobre los ciudadanos. Es decir, en la percepción de la salud influyen múltiples factores externos a la persona, no siempre nobles4.
El prestigioso centro de investigación en bioética Hasting Center, editó en 1996 un documento fundamental titulado “Los Fines de la Medicina”, elaborado por un numeroso equipo de expertos internacionales de diferentes nacionalidades y culturas (Alemania, Chile, China, Dinamarca, España, Estados Unidos, Holanda, Hungría, Indonesia, Italia, Reino Unido, República Checa, República Eslovaca y Suecia). Destacaban que la formación de los médicos está orientada al uso de la tecnología, las industrias farmacéuticas y de equipamiento se dedican a desarrollarla y producirla, y los sistemas sanitarios no piensan más que en su empleo y el modo de financiarla5. Este modelo sanitario genera una espiral de demanda creciente, sin claros beneficios de salud adicionales, o solo marginales y caros, como destaca la OMS, cuya financiación para los Estados puede hacerse inviable, dejando en manos de otros aquella atención sanitaria más cara o llamémosla, de élite, con lo que el principio de justicia social y las obligaciones del Estado para con los ciudadanos comienza a tambalearse. El mismo informe subraya que, “en las sociedades modernas la docencia de la medicina lleva muchas décadas centrándose en el modelo diagnóstico-tratamiento. Debido a su éxito en muchos casos y a su simplicidad lógica como método, seguirá siendo un modelo central de gran aceptación en la enseñanza de la medicina. Pero sus carencias son muchas: la distorsión de la relación entre médico y paciente; la incapacidad de aportar una buena formación que sirva para abordar las complejidades tanto médicas como sociales de las enfermedades crónicas y las discapacidades; el descuido de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades; y el planosecundarioalquesehanrelegadolashumanidadesmédicas”.Seestablecieroncuatrofines:
La prevención de enfermedades y lesiones y la promoción y la conservación de la salud; 2) el alivio del dolor y el sufrimiento causados por males; 3) la atención y la curación de los enfermos y los cuidados a los incurables; y 4) la evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila. El punto de partida fueron tres variables de imposible equilibrio: 1) el progreso creciente de la ciencia y la biotecnología, 2) el aumento de las necesidades humanas y 3) la escasez de recursos parasatisfacerlas.
Por otra parte, el importante informe de la Comisión Global Independiente “EducationofHealthProfessionalsforthe 21st Century” formada por expertos educadores de 18 países de diferentes culturas6, concluye, que, a comienzos del siglo XXI persisten desigualdades en la atención a la salud entre países y dentro de ellos, y existen grandes retos como nuevos riesgos infecciosos, medioambientales y rápidas transiciones demográficas y epidemiológicas que amenazan la seguridad de salud de todos. Los sistemas de salud del mundo tratan de mantener el nivel requerido haciéndose más complejos y costosos. Mientras, la educación de los profesionales no es paralela a esos retos al basarse en currículos fragmentados y estáticos. Los problemas son:
Una descoordinación entre las competencias de los programas formativos y las necesidades de los ciudadanos.
Un deficiente trabajo enequipo
Un enfoque técnico de la asistencia al paciente sin una visiónholística
Encuentros episódicos frente a un cuidado de saludcontinuo
Una orientación hospitalaria frente a la atenciónprimaria
Desbalances cualitativos y cuantitativos del mercadolaboral.
Algunos de los esfuerzos por resolver estos problemas han chocado contra el “tribalismo” de las profesiones sanitarias6. Los autores concluyen: “todos los profesionales de la salud, en todos los países, deberán ser entrenados para movilizar el conocimiento y comprometerse al razonamiento crítico y a una conducta ética, de modo que, se hagan competentes para participar en los sistemas de salud centrados en el paciente y la población como miembros activos de los equipos de salud, que proveen una respuesta local y están conectados globalmente”. El propósito fundamental es asegurar la cobertura universal de servicios integrales de alta calidad que son esenciales para mejorar las oportunidades de igualdad en los cuidados de la salud entre los países y dentro de ellos. Tanto este informe como el del Hasting Center inciden en lo mismo, que de una formación centrada en la enfermedad se transite a una visión holística (paciente) y sistémica (sistemas desalud).
Dos han sido las reformas educativas en el siglo XX. La primera, al comienzo del siglo, planteó un currículo basado en el método científico y la segunda, hacia la mitad del siglo, introdujo un currículo basado en la resolución de problemas (diagnóstico-tratamiento). Se necesita una tercera generacióncon un currículo basado en sistemas para mejorar el rendimiento de los sistemas de salud mediante la adaptación de las competencias profesionales esenciales a contextos específicos6.
En las sociedades occidentales, envejecidas, los sistemas sanitarios están tratando de reorientar su enfoque hacia modelos menos centrados en el hospital y más en la prevención y los cuidados primarios de salud, integrando bajo un mismo objetivo las estructuras de atención primaria y hospitalaria. En esta línea se han iniciado estrategias de abordaje del enfermo crónico, con acciones centradas en la atención primaria coordinadas con el hospital. La formación de profesionales para la atención primaria (médicos, enfermería y otros cuidadores de salud), es esencial para los países con menos recursos, donde una medicina centrada sólo en el hospital puede hacer insostenible el sistema, generando una mayorinequidad.
Perfil del médico del sigloXXI
A. Jovell7, en el documento “El futuro de la profesión médica”, realizaba un riguroso y lúcido análisis sobre qué profesional es necesario hoy en día para responder a los retos de las diferentes transiciones sociales relacionadas con: aspectos demográficos, epidemiológicos, científico- tecnológicos, culturales, éticos y de valores, económicos, laborales, político-jurídicos o de nuevos modelos de organización y gestión sanitaria, así como la influencia de los medios de comunicación o la cultura del consumo. La gran velocidad de los cambios sociales precisa de sistemas educativos y sanitarios dinámicos que den una respuesta segura, efectiva, eficiente y de calidad a las necesidades y expectativas de los ciudadanos, tomando como punto de partida el perfil profesional que precisa una sociedad concreta. Para definir ese perfil deben de participar las organizaciones académicas, sanitarias y profesionales (colegios, sociedades científicas), alumnos y sobre todo escuchar la voz de los pacientes y ciudadanos, en un trabajo que debe ir más allá de lo local o regional. Un ejemplo es el del proyecto (EFPO-Educating Future PhysiciansforOntario)2, que surgió en 1990, tras un conflicto en Ontario (Canadá) que puso de manifiesto la gran separación que existía entre la profesión médica y la opinión sobre ésta de la población. A partir de ese hecho, cinco facultades de medicina de la provincia pusieron en marcha el proyecto EFPO, para identificar lo que la población esperaba de sus médicos y proponer modificaciones educativas derivadas de ello. A través de las opiniones de grupos de ciudadanos, expectativas de médicos y otros profesionales y datos sanitarios, se identificaron siete dominios competenciales del médico: experto, comunicador, colaborador, defensor de la salud, gestor (guardián de recursos), estudioso y el médico como persona. La denominación de estas competencias surgió, en su mayor parte, de expresiones reales de los ciudadanos encuestados. Este proyecto no pretendía solo definir un modelo, sino cambiar la cultura de las instituciones educativas, dando más participación a los ciudadanos. El modelo fue adoptado posteriormente para el conjunto de Canadá(CanMEDS).
En definitiva, la respuesta formativa para una mayor adaptación y desarrollo de los profesionales a las transiciones sociales es la Formación Basada en Competencias (FBC), (fig. 1), a través de la definición del perfil profesional para esa sociedad y no una formación basada en curriculum tradicional.
Modelo tradicional basado en objetivos
La FBC se centra en el aprendiz y no en el profesor, se orienta a resultados de aprendizaje, flexibiliza el desarrollo de los programas en función del ritmo de aprendizaje y enfatiza la rendición de cuentas8. En la década de los 90 y principios del 2000, numerosas organizaciones académicas y sanitarias de distintos países, se adelantaron a definir las competencias básicas comunes de sus médicos y especialistas: el General Medical Council del Reino Unido, las universidades escocesas con el “Scottish Doctor”, CanMEDS Roles en Canadá, Outcome Project en Estados Unidos, y a nivel internacional, el Instituto Internacional para la Educación Médica de New York (IIEM). En España, la Comisión Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria es ejemplo de un buen trabajo colaborativo para definir las competencias del especialista de Atención Primaria en España. Con independencia del modelo de cada contexto, el perfil del profesional debe responder a los compromisos del profesionalismo (Medical Professionalism in the New Millennium)9.
Compromisos con:
la competenciaprofesional
la honestidad para con lospacientes
la confidencialidad referida alpaciente
el mantenimiento de relaciones adecuadas con lospacientes
la mejora de la calidad de loscuidados
la mejora en el acceso a loscuidados
la justa distribución de unos recursoslimitados
los conocimientoscientíficos
la veracidad en el manejo de los conflictos deintereses
las responsabilidadesprofesionales
Además, en los programas educativos, especialmente en los de grado, debieran incluirse aquellas competencias relacionadas con la comunidad que algunos autores10 resumen en:
SaludPública
Competenciasculturales
Gestión yliderazgo
Defensa y desarrollo de la saludcomunitaria
Práctica basada en laevidencia
Competencias genéricas (comunicación, resolución de problemas, creatividad, motivación, autoreflexión)
En líneas generales, las competencias del profesional habrán de girar en torno a: la seguridad del paciente, el sistema sanitario y el profesionalismo (ética).
Modelos decompetencias
1. ContextoInternacional
Reino Unido. En Europa, el primer marco de referencia de competencias fue definido en el Reino Unido, Tomorrow´s Doctor en el año 1993. Actualmente el General Medical Council del Reino Unido ha establecido las normas y estándares para el grado, especializada y desarrollo profesional continuo11. La formación trata de promover la excelencia a través de una buena práctica clínica (Good Medical Practice) que enfatiza la seguridad y calidad de cuidados, el mantenimiento de la confianza, el trabajo en equipo y la cooperación12. El marco general de competencias “Generic profesional capabilitiesframework” establece nueve dominios13.
Valores y conductasprofesionales
Habilidades profesionales (habilidades técnicas, comunicación y habilidades, interpersonales, trabajo con la complejidad e incertidumbre, habilidadesclínicas)
Conocimiento profesional (requerimientos profesionales, legislativos, del sistema desalud)
Promoción de la salud y prevención deenfermedades
Liderazgo y trabajo enequipo
Seguridad del paciente y mejora de lacalidad
Protección de gruposvulnerables
Educación ycapacitación
Investigación
La formación de grado se define en el documento Outcomesforgraduates, (anteriormente “Tomorrow´s Doctor 2009”). Los resultados de aprendizaje han sido divididos en tres grandes dominios que incluyen 15 competencias generales (tabla 1) (https://www.gmc- uk.org/education/standards-guidance-and-curricula/standards-and-outcomes/outcomes-for-graduates)
Escocia. El modelo para las cinco facultades de Escocia (Scottish Doctor 2007) establece 12 grandes competencias agrupadas en los tres niveles que se interrelacionan en el quehacer del médico: qué hace, cómo lo hace y quién lo hace. (Tabla2).
Otros países europeos. Suiza, también han desarrollado sus propios modelos para el grado. El año 2002, la Joint Commission of the Swiss Medical Schools (SMIFK), publicóel Swiss catalogue of learning objetives for undergraduate medical training (14). Holanda ha adoptado el perfil del médico propuesto porCanMEDS.
EEUU. Para las facultades de medicina se publicó el informe “Learning objetives for medical studenteducation. Guidelinesfor medical Education” (15). Para el periodo de residencia, el Accreditation Council ofGraduate Medical Education definió, en la década de los 90, las competencias nucleares para la formación de residentes en el “Outcome Project” (16). Su lema es: “mejorando la formación en la residencia a través de la evaluación de resultados”. El modelo se basa en 6 dominios competenciales a los que se pueden adaptar los programas de cualquier especialidad. (Tabla 3).
Las competencias para la atención al paciente geriátrico, definidas por un grupo de profesionales del Instituteof Medicine (IOM), constituyen un buen ejemplo de cómo los modelos básicos se pueden adaptar a diferentes contextos y necesidades. El modelo define 26 competencias agrupadas en siete dominios (tabla 4)17.
Tabla 4. Dominios competenciales para la atención al paciente geriátrico en Medicina Interna y Medicina de Familia
| Gestión de lamedicación |
| Aspectos relacionados con alteraciones cognitivas, afectivas y decomportamiento |
| Complejidad o enfermedades crónicas del anciano (barreras de comunicación, dificultades del habla, capacidad de colaboración, reacciones adversas,etc) |
| Cuidados paliativos y del final de lavida |
| Seguridad del paciente durante lahospitalización |
| Cuidados al altahospitalaria |
| Cuidadosambulatorios |
Canadá. El marco de referencia es el modelo CanMEDS 200018. El modelo se basa en 7 dominios competenciales que establecen las competencias genéricas comunes a todo profesional. (Tabla 5).
El logo que representa este modelo trasmite claramente el mensaje de que todas las competencias tienen el mismo peso para ser “médico experto” (figura 2). Ninguna tiene un valor superior a otra y por tanto todas deben ser superadas de manera independiente en las pruebas de evaluación, siendo un grave error ponderarlas o realizar medias aritméticas de competencias complementarias pero independientes. Ejemplo: un residente que obtiene unas buenas valoraciones en conocimientos, pero malas en comunicación.
E. América Latina. México ha definido su modelo para el grado basados en resultados de aprendizaje19.
F. Organizacionesinternacionales
El Institutefor International Medical Education (IIME) estableció en el año 2002, el común denominador de la enseñanza de la medicina en el documento Requisitos Globales Esenciales Mínimos en Educación Médica, (Global MinimumEssentialRequirements in Medical Education- GMER)20. Se aplicó para evaluar a los futuros licenciados en Facultades de Medicina de China. El modelo se basa en 7 dominios competenciales y 60competencias.
Valores profesionales, actitudes comportamiento yética
Comunicación
Habilidadesclínicas
Fundamentos científicos de lamedicina
Salud pública y sistemassanitarios
Análisis crítico, autoaprendizaje einvestigación
Manejo de lainformación.
El modelo ha sido adoptado, con modificaciones, para el grado en España.
La WorldFederation Medical Education (WFME), publicó en 2007 el documento Global StandardsforQualityImprovement in Medical Education que define estándares de aseguramiento de la calidad de la EducaciónMédica
En el área de especialidades, cabe destacar el proyecto para medicina intensiva COBATRICE (CompetencyBased Training programme in Intensive Care Medicine forEurope)
Contextoespañol
Libro blanco de la titulación del grado de medicina. La Conferencia de Decanos, dentro del marco del Espacio Europeo de Educación Superior (EEES) y la reforma de Bolonia, adoptó el modelo del Institutefor International Medical Education, incorporando las competencias genéricas del proyecto Tunning20.
Las universidades catalanas (programa Disseny, Agencia para la calidad del Sistema Universitario de Cataluña AQU), han determinado las competencias básicas comunes para todos los graduados basados en las recomendaciones del IIME21.
La Fundación Educación Médica, a través del consenso de expertos ha editado el documento “El médico del futuro” (tabla 6)22.
Tabla 6. Perfil profesional del médico del futuro (Pardell H. y Fundación Educación Médica
| Un médico que trate enfermos, no enfermedades Un médico con actitud critica |
| Un médico comunicador y empático |
| Un médico responsable individual y socialmente |
| Un médico que tome buenas decisiones para el paciente y para el sistema |
| Un médico líder del equipo asistencial |
| Un médico competente, efectivo y seguro Un médico honrado y confiable |
| Un médico comprometido con el paciente y con la organización |
| Un médico que vive los valores del profesionalismo |
En España, la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria fue la primera en definir y desarrollar un programa basado en competencias en formación deespecialistas.
Existe un paralelismo entre todos estos diferentes modelos de competencias. Unos son dirigidos exclusivamente a la formación de grado y otros a la formación especializada, adaptándose a cada contexto. En síntesis, es preciso definir el perfil general del médico a formar adaptado al contexto sociosanitario de cada país y a partir de ese marco general derivar las competencias del grado y de los programas deespecialización.
Implementación de un programa de competencias. Experiencias locales
Una vez adoptado el perfil de profesional a formar, se debe de establecer una estrategia de implementación. Un ejemplo lo tenemos en el IIME23, y en formación especializada Canadá18, el ACGME16 o en Holanda24.
A nivel local, la Unidad de Docencia Médica del Hospital Universitario Cruces (España), basándose en los modelos del IIME, Canadá y de EEUU, definió en el año 2008 las competencias generales del especialista a formar en la llamada “Visión Docente”, (¿qué profesional queremos?) dentro del proyecto: “Formación Especializada Basada en Competencias (FEBC) en el Hospital Universitario Cruces (España)”4,25,26,27. El modelo se basa en siete dominios competenciales con 32 competencias generales (tabla 7):
Los objetivos del proyecto son: 1) introducir los fundamentos de la Formación basada en Competencias (FBC) y 2) cambiar la cultura docente estableciendo un nuevo lenguaje educativo para dar coherencia al proceso formativo. Estrategia de desarrollo y resultados de 2008 a 2017:
Compromisos con direcciones, jefaturas de servicio, tutores y residentes: inclusión en el plan estratégico del hospital y creación de un comité docente de jefaturas deservicio.
Formación de tutores y residentes sobre el fundamento pedagógico de la FBC: creación de un comité de tutores expertos en formación y evaluación basada en competencias, y de una masa crítica de tutores y residentes colíderes del proyecto (estrategia de “abajoarriba”).
Aplicación de un nuevo sistema de Evaluación Formativa a 1326 residentes, construido sobre siete dominios competenciales: formularios de escala cualitativa, autoevaluación, entrevista tutor- residente, memoria reflexiva e informes deltutor.
Diseño de nuevos programas basados en los siete dominioscompetenciales.
El Hospital Pediátrico “Niños Acosta Ñu” (Paraguay) adoptó, en el año 2013, el modelo del Hospital Universitario Cruces diseñando un nuevo programa y sistema de evaluación adaptado a la pediatría28,29.
CONCLUSIONES
El perfil del médico del siglo XXI debe dar respuesta a las necesidades de la sociedad y del sistema sanitario al que servirá. Se sugiere definir el perfil del médicoparaguayo.
Las competencias de dicho perfil son dinámicas adaptándose a los diferentes cambios sociales (demográficos, epidemiológicos, científico-tecnológicos, culturales, éticos y de valores, económicos, laborales, político-jurídicos,etc.).
Los ejes fundamentales del perfil del profesional han de ser: el profesionalismo, la calidad de los cuidados, la seguridad del paciente y el servicio a lacomunidad.
En su definición han de colaborar profesionales, docentes, discentes, residentes, políticos, gestores, ciudadanos ypacientes.
Las instituciones educativas deberán adaptar sus líneas curriculares, sus metodologías docentes y el perfil de sus educadores, para transitar de un modelo educativo centrado en la enfermedad (órgano y sistema) a otro centrado en el paciente (holístico), que además tenga en cuenta el contexto familiar, social ysanitario.
Numerosas organizaciones han definido el modelo de profesional a formar siendo lo importante establecer una estrategia de implementación con compromisos a diferentes niveles, lo que incluye un cambio en la culturaeducativa.
