Introducción

Los estudiantes y residentes de medicina son propensos a recibir maltratos de sus colegas, personal administrativo y pacientes. Cuando los mismos ingresan a un ambiente hospitalario tienden a aceptar los comportamientos abusivos pues los consideran, erróneamente, como manifestaciones comunes en la interacción institucional¹. Sin embargo, estas conductas de maltrato no deben considerarse normales. Por ello, en los Estados Unidos es obligatorio que las unidades académicas evalúen con regularidad la frecuencia de este fenómeno si desean ser acreditadas².

Según la Organización Internacional del Trabajo existen diversas formas de maltrato². El maltrato psicológico es el uso abusivo del poder que afecta la salud mental, espiritual, moral o social. Puede ser aplicado en forma verbal con insultos, apodos, gritos, con medidas intimidatorias, atropello, acoso, burlas, la humillación pública, menosprecio. Incluye todas las formas de discriminación: de género, religión, raza, socioeconómico, por la edad, por desempeño académico^3,4.

El maltrato físico se realiza con el uso de la fuerza física produciendo daños físicos, sexuales o psicológicos. Incluye todo tipo de palizas, patadas, bofetadas, empujones y pellizcos, además de la asignación de trabajos excesivos, o exposición a procedimientos médicos sin la protección adecuada⁵. El maltrato académico se ejerce con conductas inadecuadas por parte del docente hacia el estudiante, dentro del proceso enseñanza-aprendizaje, afectando su desempeño y evaluación⁵. El maltrato sexual es toda conducta de carácter sexual, no correspondida ni deseada, que resulta ofensiva para la otra persona lo que origina sentimiento de amenaza, humillación o vergüenza. Las formas de maltrato sexual son diversas: las insinuaciones verbales sexuales, los comentarios obscenos, los roces innecesarios, el lenguaje corporal ofensivo, la discriminación de género, la discriminación de preferencia sexual, las propuestas indecentes, el chantaje sexual⁵. Todos estos tipos de maltrato generan consecuencias negativas en las personas afectan y en el equipo de trabajo.

El uso de cuestionarios y el llenado de escalas validadas representan métodos establecidos en el análisis de situaciones de maltrato en el ámbito académico⁶. Se prefieren las encuestas anónimas pues permiten obtener información muy sensible. Munayco-Guillén F et al validaron un instrumento en castellano mediante una encuesta en estudiantes de medicina del Perú². Consta de 23 ítems que evalúan el maltrato psicológico, físico, académico y sexual utilizando una escala de Likert de 5 respuestas. Adicionalmente explora los detalles del maltrato como lugar donde se fue realizado, la persona involucrada, la denuncia del maltrato y los motivos para no denunciar.

En el Paraguay hay estudios que describen una frecuencia de 58 % de trastornos de la salud mental en estudiantes de medicina, entre los que predominan la ansiedad generalizada y la depresión⁷. La autoestima en los mismos es baja en 33%, debido a diversos factores como factores psicosociales y el estrés académico⁸. El abuso de alcohol y uso de drogas ilícitas se han asociado a situaciones de estrés y depresión en estos estudiantes⁹. Por esto es necesario identificarlo precozmente para prevenir estas consecuencias, aplicando políticas de evitar o minimizar el acoso, la discriminación y el maltrato, según género si se detecta diferencias en relación a este factor^10,11. El objetivo general del estudio fue determinar las características del maltrato a estudiantes de medicina del Paraguay en 2022. Los objetivos específicos fueron describir las características demográficas y educativas, los grados de maltrato y las características de la denuncia.

Metodología

Diseño y población de estudio: se aplicó un diseño observacional, descriptivo, transversal, multicéntrico. La muestra se constituyó con varones y mujeres, mayores de 18 años, estudiantes de medicina de universidades públicas y privadas, que residen en el Paraguay, entre mayo y octubre del 2022. Fueron incluidos los estudiantes matriculados y que aceptaban participar del estudio.

Instrumento de medición: se utilizó un cuestionario telemático que fue difundido por redes sociales y diseñado en la plataforma Google Forms™. El maltrato se medió con los indicadores propuestos por Munayco-Guillén F et al². Los mismos están agrupados en cuatro dimensiones: maltrato psicológico (8 preguntas), maltrato físico (3 preguntas), maltrato académico (5 preguntas) y maltrato sexual (8 preguntas). Se evaluaron con una escala de Likert donde 1= nunca, 2=muy pocas veces, 3=algunas veces, 4=casi siempre y 5=siempre. En la sumatoria final de cada dimensión, a mayor puntaje en la escala, mayor fue la cantidad en el rasgo medido. Se midieron además variables demográficas y educativas (edad, sexo, ciudad de residencia, año de cursada, hospital de práctica) y aspectos relacionados al lugar donde ocurrió el maltrato, persona responsable, denuncia realizada y motivos para no denunciarlo.

Gestión de datos: los datos fueron trascriptos a planilla electrónica y analizados con el software SPSS 22™. Se describieron las variables cualitativas mediante frecuencias y porcentajes, mientras que las cuantitativas en medidas de tendencia central y de dispersión.

El cuestionario fue sometido a pruebas estadísticas con software IBM SPSS 22™ y se halló evidencia de su validez basada en la estructura interna. El análisis de la variabilidad determinó que las varianzas oscilaron entre 0,6 y 1,2 demostrándose buena capacidad discriminante en 80 % de las preguntas. El análisis de correlación de ítems demostró que las preguntas guardan correlación entre sí y con la varianza total de la muestra. La medida de adecuación de muestreo con el test KMO mostró un valor 0,9 y la prueba de esfericidad de Bartlett resultó muy significativa (p<0,0001). Con el análisis factorial se obtuvo una matriz de componentes con 3 factores o dimensiones que retenían autovalores >1,9 lo que fue confirmado con el gráfico de sedimentación. El porcentaje acumulado de los 4 componentes correspondió a 59 % de la varianza total explicada. Finalmente, el análisis de fiabilidad arrojó un valor alfa de Cronbach = 0,92. Para la estadística analítica, se calculó el percentil del promedio de las respuestas. Si el promedio es < percentil 60 se consideró maltrato leve, si es entre percentil 60 y 70 se consideró maltrato moderado y si es >70 fue maltrato grave (12).

Tamaño de muestra: se utilizó el programa Epi Info 7™. Según los reportes latinoamericanos, se esperó algún tipo de maltrato en 85 % de los estudiantes (2,13,14). Para una precisión 5 %, IC 95 %, potencia 80 %, se incluyeron al menos 196 estudiantes. Finalmente se incluyeron 214 estudiantes. El muestreo fue no probabilístico, por conveniencia.

Aspectos éticos: se respetaron los principios de la Bioética. Los encuestados fueron informados de los objetivos de la investigación y dieron su consentimiento para contestar las preguntas. Se respetó el anonimato de los estudiantes. No existen conflictos de interés comercial. La investigación fue aprobada por el Comité de investigación y de ética de la Universidad Privada del Este, Paraguay.

Resultados

Contestaron la encuesta 214 estudiantes. Las características demográficas se describen en las Tabla 1. La media de edad en las mujeres fue de 24  3 años y de 25  5 años en hombres, el 68,22 % son mujeres. La mayoría de los encuestados asiste a universidades privadas (Tabla 2)

Tabla 1 Ciudad de residencia de los estudiantes encuestados (n=214). 

Tabla 2 Universidades de asistencia de los estudiantes encuestados (n=214). 

Al describir los indicadores del cuestionario, la dimensión con mayor puntación fue el maltrato en la dimensión académica (Tabla 3). Se calculó el percentil 60 = 1,80 y el percentil 70 = 1,95 con lo que se logró agrupar al grado de maltrato. Se consideró leve si percentil ≤1,80 , moderado entre percentiles 1,90 y 1,94 y grave si percentil ≥1,95. El maltrato fue leve en 126 estudiantes (58,9 %), moderado en 24 (11,2 %) y grave en 64 (29,9 %). Se detectó que el maltrato leve predominó en los varones y el grave en las mujeres (p=0,003) (Figura 1).

El maltrato no fue denunciado por 93 estudiantes afectados (43,5 %). El motivo más frecuente para no realizar la denuncia fue el miedo a ser señalado por los compañeros o recibir represalias (Tabla 4).

Tabla 3 Cuestionario de maltrato en estudiantes de medicina (n=214). 

Figura 1 Distribución por sexos de los grados de maltrato en estudiantes de medicina (n=214). 

Tabla 4 Motivos para no denunciar los maltratos recibidos por estudiantes de medicina (n=93) 

Discusión

La frecuencia del maltrato hallado en esta muestra puede catalogarse como leve en 58,9 %, moderado en 11,2 % y grave en 29,9 %. En un metaanálisis realizado en 2014, la frecuencia del maltrato fue tan elevada como 60 %⁶. Pero reportes recientes describen frecuencias más elevadas: 98 % en estudiantes de medicina de México y Colombia, 79,9 % en Chile, 92 % en Brasil, 87,4 % en Nigeria, 96 % en Estados Unidos, 63 % en Reino Unido, 40 % en Finlandia, 28 % en Arabia Saudita, 52 % en Pakistán, 18 % en Panamá^2,13-16. Estas diferentes frecuencias se explicarían por los diversos contextos sociodemográficos, culturales y temporales de los reportes publicados. No se tiene en el Paraguay un estudio similar para evaluar el fenómeno en el tiempo. Por otro lado, se sabe que la pandemia por COVID-19 afectó el relacionamiento en los hospitales, generando mayor estrés y maltrato, ^17,18. Pero esta relación causal con la pandemia no puede establecerse con este estudio por la razón ya mencionada.

Es sabido que el maltrato sexual tiende a ser mayor en mujeres aunque varía por el contexto sociocultural de cada región o país^14,19-21. Cualquier tipo de maltrato tiende a ser mayor en las mujeres y puede afectar la autoestima, el comportamiento moral o social del afectado y socavar su futuro desempeño profesional. Además, afecta la atención del paciente pues perjudica la comunicación y confianza en los equipos de salud ^2,14,22. En esta investigación se detectó que el maltrato moderado y grave fueron más frecuentes en el sexo femenino pero debido a la falta de un diseño analítico no puede demostrarse que exista una relación causal entre ambas variables, más aún, considerando que la muestra estuvo mayormente conformada por mujeres.

Respecto al tipo de maltrato más referido por los encuestados se halla el que “otros han tomado el crédito de mi trabajo”. Este puede interpretarse como aquel que ocurre cuando se realizan los trabajos grupales y sólo algunos se llevan los méritos por el esfuerzo académico. Sin embargo, en base a este hallazgo, se requieren estudios de tipo cualitativo para comprender el entorno en el que se realiza esta situación. Los maltratos de tipo físico y sexual tuvieron baja puntación posiblemente por el poco contacto entre los estudiantes, situación muy diferente a la que ocurre entre los residentes en los hospitales donde existen reportes de que estos tipos son los más comunes¹⁵.

Las causas del maltrato se deben a asimetrías de poder¹¹. La existencia de patrones de relación fuertemente jerarquizados y una cultura médica que permea las relaciones de enseñanza y aprendizaje, perpetúa las situaciones de maltrato como “ritos de paso”. Esto crea la posibilidad de la existencia de un ciclo de abuso, en el cual los estudiantes de medicina que han sido maltratados se convierten en perpetradores en el futuro. Las bajas tasas de éxito de las estrategias implementadas para reducir las actitudes inapropiadas en el entorno académico también son responsables de la persistencia del maltrato^6,22-25. Lastimosamente en este estudio no se evaluaron estas causas, pero los hallazgos obligan a seguir estudiando este fenómeno de manera a suprimir o mitigar el maltrato.

Las consecuencias del maltrato son diversas. A nivel individual produce estrés, depresión, burnout, tendencias suicidas, alcoholismo en los afectados, pero también altera la relación con los colegas y pacientes^6,26,27. Una consecuencia grave es la renuncia a la institución¹³. A nivel institucional crea un ambiente hostil, intimidante, humillante, degradante y ofensivo, afectando derechos protegidos relacionados a la etnia, religión, discapacidad, género, orientación sexual o estrato socioeconómico^14,28. Las consecuencias no fueron medidas en esta investigación, pero, habida cuenta de la elevada frecuencia de maltrato, amerita otra investigación para evaluar los efectos de este.

A pesar de la elevada frecuencia de maltrato en varios países, la denuncia de esta situación no es común^3,29. Esto pudo ser detectado en este estudio porque el motivo mayormente esgrimido la denuncia no fue realizada por el miedo a ser señalado por los demás o recibir represalias. Es común la desconfianza del maltratado en la capacidad de reacción de la institución ante esta situación⁵. Mejorar el maltrato de los estudiantes de medicina requiere un cambio cultural y una mayor atención al desarrollo del profesionalismo, roles que están primariamente a cargo de los docentes. Se recomienda informar mejor a los estudiantes sobre lo que es y no es un comportamiento aceptable, simplificar los mecanismos de denuncia, mejorar la transparencia y el apoyo a los estudiantes después de la denuncia, y empoderar a quienes presencian el maltrato para que hablen sobre este comportamiento^30,31.

Las fortalezas de esta investigación fue el tamaño de la muestra, su origen multicéntrico y haber utilizado un cuestionario validado internamente. Como debilidades se debe mencionar el diseño transversal y el muestreo por conveniencia, ya que pudo haber un sesgo de selección dado que los estudiantes con maltratos son más proclives a completar un cuestionario de este tipo. Los resultados de esta investigación permitirán a los responsables académicos aplicar medidas que eviten o minimicen cualquier tipo de maltrato a sus estudiantes.

Se recomienda informar mejor a los estudiantes sobre lo que es y no es un comportamiento aceptable, simplificar los mecanismos de denuncia y apoyar a los estudiantes que la realizan, así como mejorar la transparencia y empoderar a quienes presencian el maltrato para que hablen sobre este comportamiento. En conclusión, se detectó maltrato leve en 58,9 %, moderado en 11,2 % y grave en 29,9 % de los estudiantes de medicina. La dimensión académica mostró el promedio más elevado de tipo de maltrato