INTRODUCCIÓN

El hipotiroidismo y el síndrome metabólico (SMet) son dos de los trastornos endocrinos más comunes con una superposición sustancial ¹. El SMet se define como un conjunto de factores que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y/o desarrollo de diabetes tipo 2. Se refiere a un grupo de trastornos interconectados que incluyen obesidad visceral, resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión arterial. Posee una elevada prevalencia en todo el mundo, con estimaciones recientes de hasta 30% de la población mundial ². Actualmente es uno de los mayores desafíos de salud pública en todo el mundo, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo ³.

Los criterios diagnósticos del SMet difieren entre las distintas definiciones internacionales: (a) la Federación Internacional de Diabetes (FID), (b) Panel III de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol, y (c) la Organización Mundial de la Salud ². Sin embargo, las diferencias son pequeñas y para el ámbito de la presente investigación se utilizaron los criterios diagnósticos de la FID, que lo define como: obesidad abdominal (hombres >95 cm de circunferencia de la cintura (CC); mujeres > 80 cm), más la presencia de dos de cuatro criterios adicionales: hiperglucemia (≥ 100 mg/dL) o diabetes mellitus, colesterol HDL bajo (<40 mg/dL en varones o <50 mg/dL en mujeres), triglicéridos elevados (>150 mg/dL) e hipertensión arterial ⁴.

Las pruebas acumuladas indican que las alteraciones de la función tiroidea afectan al metabolismo de los lípidos, la glucosa, la presión arterial y el peso corporal y, por lo tanto, pueden promover el desarrollo o agravamiento de los componentes del SMet ^5-7. La resistencia a la insulina es el sello fisiopatológico del SMet, pero también se asocia con frecuencia a la obesidad visceral, definida generalmente por un aumento de la CC o de la relación cintura-cadera y ambas se ven afectadas por las hormonas tiroideas ⁸.

La coexistencia de SMet y disfunción tiroidea puede agravar sus características metabólicas comunes, especialmente en estados de hipotiroidismo manifiesto, lo que tiene un fuerte impacto en la salud de las poblaciones en lo que respecta a factores de riesgo cardiovascular y metabólico, particularmente en los adultos mayores. Las pruebas disponibles son más controvertidas en el caso de la función tiroidea normal subclínica o baja ^5-8.

La tiroides es crucial para controlar el metabolismo de la glucosa y los lípidos. Asimismo, el control de la presión arterial y el gasto de energía se ven afectados de diversas maneras por las hormonas tiroideas ^9,10. Evidencias recientes mostraron que las alteraciones de la función tiroidea podrían tener un impacto en los componentes del SMet, lo que sugiere que las hormonas tiroideas tienen una variedad de efectos sobre la homeostasis energética, el metabolismo de los lípidos, la glucosa y la presión arterial ¹¹.

Aunque existen estudios sobre el funcionamiento de la tiroides en personas con SMet, hay escasez de estos en el Ecuador. Por tanto, el objetivo de esta investigación fue evaluar la asociación entre el hipotiroidismo y el SMet, así como el impacto que las hormonas tiroideas ejercen sobre diferentes componentes del SMet en pacientes que asisten a la consulta de medicina interna del Hospital IESS de Riobamba, Ecuador.

Materiales y métodos

Diseño y población de estudio: se realizó una investigación de tipo descriptiva, correlacional con un diseño no experimental de corte transversal, en el periodo comprendido desde enero de 2022 hasta julio de 2023. Se incluyeron en este estudio 985 sujetos de ambos sexos, mayores de 25 años que acudieron a la consulta de Medicina Interna del Hospital IESS de Riobamba, Ecuador. Los casos de SMet se identificaron aplicando los criterios de la FID. El eutiroidismo se definió como un rango de referencia de hormona estimulante de la tiroides (TSH) de 0,32-5,06 mUI/L. Otros resultados de pruebas tiroideas como: TSH >5,06 y <10 mUI/L con T4Libre (T4L) ≤ 1,55; TSH> 10 mUI/L y T4L<0,91 se consideraron hipotiroidismo subclínico e hipotiroidismo manifiesto, respectivamente.

Se realizaron las respectivas historias clínicas y el examen físico a cada paciente. En un formulario de registro de casos se detallaron el historial de medicación, la presión arterial, el peso, la altura y la CC. El índice de masa corporal (IMC) se calculó dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros. Mediante muestreo no probabilístico se estableció la muestra de tipo censal¹² ya que la totalidad de unidades de información recolectadas desde enero de 2022 hasta julio de 2023 han sido consideradas en la muestra. Se excluyeron del estudio, los sujetos con afecciones tiroideas como: cáncer de tiroides, nódulos tiroideos, cirugía tiroidea, los que tomaban fármacos antitiroideos, levotiroxina. También se excluyeron las embarazadas y los pacientes que estuviesen recibiendo hormonas esteroideas, litio, amiodarona y anticonvulsivantes.

Recolección y procesamiento de muestras de sangre: después de un ayuno de 12 horas, se extrajo una muestra de sangre venosa para medir el perfil tiroideo, el perfil lipídico, la concentración de insulina y la concentración de glucosa en ayunas. La muestra de sangre recolectada se dejó coagular colocándola en una rejilla a temperatura ambiente durante al menos 30 minutos y como máximo durante 1 hora. Luego se centrifugó a 3.000 r.p.m durante 5 minutos. Posteriormente la muestra de suero separada, se almacenó a -20 °C hasta su procesamiento.

Análisis bioquímico y hormonal: la concentración de T4L y la TSH se determinaron mediante el método de inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (ECLIA) utilizando kits de Roche Diagnostics y el analizador Roche/Hitachi Cobas e-411(GmbH, Mannheim, Alemania). El perfil lipídico y la concentración de glucosa tanto en ayunas como postpandrial (2 horas después de suministrar una sobrecarga de glucosa de 75 mg), se determinaron en analizadores automatizados Backman Coulter AU5800 y AU700 (Beckman Coulter, Inc., Crea, CA) mediante fotometría enzimática. La concentración de insulina y la concentración de glucosa en ayunas se utilizaron para el cálculo del modelo homeostático de evaluación de la resistencia a la insulina (HOMA IR). Todos los ensayos se realizaron siguiendo estrictamente las instrucciones del fabricante.

Análisis estadístico: el análisis estadístico se realizó utilizando el software GraphPad Instat 3.1 y GraphPad Prism 6.0. Los datos se expresaron como media ± desviación estándar (DE). Se generaron estadísticas descriptivas para permitir comparaciones entre grupos. Los datos entre los distintos grupos estudiados de función tiroidea se compararon mediante ANOVA y la prueba de Kruskal Wallis.

La correlación de los valores séricos de TSH y T4L con las variables metabólicas analizadas se calculó mediante el test de correlación de Pearson.

La prevalencia del SMet y sus componentes entre los distintos grupos de función tiroidea se comparó mediante la prueba de Chi-cuadrado. Se utilizó el análisis logístico multivariante (ajustado por edad y sexo) para evaluar la asociación entre la T4L y la TSH con el SMet. La odds ratio para el SMet se basó en T4L como variable continua y categorizada. Se consideró un valor de p<0,05 como estadísticamente significativo.

Consideraciones éticas: se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes y se siguieron las pautas éticas dadas en la Declaración de Helsinki. Todo el procedimiento fue aprobado por el comité de bioética y la dirección de investigación del Hospital IESS de Riobamba, Ecuador.

RESULTADOS

La edad media de la muestra estudiada (n 985) fue 41,3 ± 12,4 años. De ellos, 433 (43,96%) eran varones y 552 (56,04%) mujeres; 837 (84,97%) de los participantes eran eutiroideos, 19 (1,93%) presentaron hipotiroidismo manifiesto y 49 (4,97%) hipotiroidismo subclínico, mientras que 325 participantes (32,99%) tenían SMet.

Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad, peso, CC, colesterol total, HDL colesterol (HDL-C), triglicéridos (TG), glucosa postpandrial y HOMA-IR entre los sujetos con hipotiroidismo manifiesto y el grupo de eutiroideos (tabla 1).

Se utilizó el análisis de correlación de Pearson para determinar la correlación de los niveles de T4L y TSH con la CC, la presión arterial sistólica y diastólica, la concentración de glucosa en ayunas, los TG séricos y el HDL-C. Se observó una correlación positiva entre la concentración de TSH con todos los parámetros estudiados excepto los TG séricos (p<0,05) (tabla 2).

Por otra parte, la prevalencia de SMet fue significativamente mayor en los sujetos con hipotiroidismo manifiesto (42,5%) que en los demás grupos (p < 0,05). Entre los componentes del SMet, la obesidad abdominal (46,7%) y la hipertrigliceridemia (61%) tuvieron una prevalencia significativamente mayor en el mismo grupo (tabla 3).

La tabla 4 representa los resultados del análisis de regresión multivariado realizado para evaluar el potencial de los parámetros de función tiroidea como factores de riesgo independientes para el SMet. Se observó que los niveles de T4L (OR 8,82; IC 95% 1,56-49,8) y TSH (OR 1,61; IC 95% 1,19-2,18) tenían probabilidades significativamente mayores como factores de riesgo para el SMet. El modelo de regresión se ajustó por edad, sexo, perímetro de cintura e IMC. OR, odds ratio; IC, intervalo de confianza; IMC, índice de masa corporal

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en esta investigación sugieren que el hipotiroidismo manifiesto, pero no el subclínico, puede estar asociado con un mayor riesgo de SMet y dos de sus componentes, a saber: obesidad abdominal y dislipemia. Al respecto, está ampliamente documentada la presencia de dislipidemia, una característica del SMet, en pacientes con hipotiroidismo manifiesto ¹³. En cuanto al hipotiroidismo subclínico, los resultados son contradictorios, ya que algunos estudios no muestran diferencia en cuanto a la concentración de lípidos en sangre otros si describen dislipemia en la forma subclínica ¹⁴.

En esta investigación se encontró un incremento significativo en la concentración de triglicéridos y colesterol total en los pacientes con hipotiroidismo manifiesto y no en el grupo con hipotiroidismo subclínico al ser comparados con los eutiroideos. Resultados similares han sido reportados por otros investigadores ¹⁵. Por ejemplo, Zhu X et al¹⁶ describieron que los efectos de las hormonas tiroideas en todos los aspectos de las vías del metabolismo lipídico pueden inducir anomalías lipídicas en la disfunción tiroidea, especialmente en el hipotiroidismo. Los niveles elevados de TG en el hipotiroidismo se deben a una actividad disminuida de la lipoproteinlipasa en el tejido adiposo y a una actividad disminuida de la lipasa hepática ¹⁷.

En esta investigación se encontró un incremento significativo en la concentración de triglicéridos y colesterol total en los pacientes con hipotiroidismo manifiesto y no en el grupo con hipotiroidismo subclínico al ser comparados con los eutiroideos. Resultados similares han sido reportados por otros investigadores ¹⁵. Por ejemplo, Zhu X et al¹⁶ describieron que los efectos de las hormonas tiroideas en todos los aspectos de las vías del metabolismo lipídico pueden inducir anomalías lipídicas en la disfunción tiroidea, especialmente en el hipotiroidismo. Los niveles elevados de TG en el hipotiroidismo se deben a una actividad disminuida de la lipoproteinlipasa en el tejido adiposo y a una actividad disminuida de la lipasa hepática ¹⁷.

En el presente estudio también se observaron valores más elevados de IMC e incluso de CC (otro rasgo del SMet) en los sujetos clínicamente hipotiroideos. Además la concentración de TSH se correlacionó positivamente con la CC. Al respecto, se ha descrito que el hipotiroidismo manifiesto se asocia a un aumento de peso y obesidad ²⁰. Asimismo, los valores séricos de TSH, incluso dentro de los rangos normales, se han asociado con el incremento del IMC, SMet y adiposidad ²¹.

Adicionalmente, se observó disglucemia en sujetos hipotiroideos, como se refleja en los resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa, la cual fue significativamente mayor en el grupo de hipotiroideos manifiestos. Otros estudios han reportado resultados similares y han descrito una alteración de la tolerancia a la glucosa y de la respuesta a la insulina en sujetos hipotiroideos ^22,23. El hipotiroidismo puede generar un estado de resistencia a la insulina asociado a una disminución del transporte de glucosa en miocitos por mediación del transportador de glucosa 5 (GLUT5). De forma similar a los resultados obtenidos en esta investigación, otros estudios describen concentraciones más altas de insulina y menor aclaramiento de esta en el hipotiroidismo ²⁴.

Las hormonas tiroideas pueden estar involucradas en cada uno de los cuatro componentes principales del SMet a través de varios mecanismos. Las acciones de las estas hormonas conducen a efectos específicos que influyen en los criterios de valoración relacionados con la adiposidad corporal, los niveles de glucosa o lípidos y la presión arterial ^25-27. De esta manera, las cuatro características del SMet pueden verse influidas por los niveles de hormonas tiroideas.

La adiposidad puede ser consecuencia del papel de las hormonas tiroideas en la regulación de la tasa metabólica, el control del apetito o incluso la actividad simpática ²⁸. Este estímulo simpático también influye en el metabolismo de la glucosa y los lípidos, ya que afecta la regulación del sistema cardiovascular ²⁹. La hiperglucemia puede ser consecuencia de una reducción de la captación de glucosa en el hipotiroidismo. La secreción de insulina estimulada por la glucosa y la degradación de la insulina también están reguladas por las hormonas tiroideas ³⁰. La dislipidemia puede estar relacionada con la función tiroidea, ya que las hormonas también actúan estimulando tanto la síntesis como la degradación de lípidos ³¹. Finalmente, la presión arterial alta puede ser consecuencia de la acción de las hormonas tiroideas en la vasculatura y en el corazón mediante la regulación genética mediada por el receptor de la TSH en el núcleo o mediante otras vías no clásicas a nivel citoplasmático y de la membrana celular ^32,33.

Por otra parte, no se encontró una correlación significativa entre la concentración de T4L con algún componente del SMet. Sin embargo, la TSH sí tuvo una fuerte correlación positiva con todos los parámetros que definen el SMet. Estos resultados son diferentes a los reportados por Khatiwada S ³³ quienes evaluaron la función tiroidea en pacientes con SMet y en la población estudiada la concentración de HDL mostró una relación inversa significativa con el nivel de TSH.

Por su parte, Waring AC et al¹ determinaron la asociación entre la función tiroidea y la prevalencia e incidencia del SMet en una cohorte de adultos mayores e informaron que, en la población eutiroidea de edad avanzada, la TSH estuvo relacionada con los niveles de triglicéridos y HDL-C y que los niveles más altos de TSH se asociaron con una mayor prevalencia de SMet. Kim HJ et al³⁴ encontraron una relación entre la TSH y el IMC, el HDL-C, la glucosa en ayunas y la HbA1c en individuos eutiroideos de mediana edad, pero no informaron ninguna asociación con el SMet. Además, Roos A et al³⁵ sugirieron que la concentración de T4L está relacionada con la presión arterial y que además la concentración de T4L es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

En esta investigación se observó que después de ajustar por factores como la edad, el sexo y el IMC, los niveles de T4L y TSH eran predictores independientes del riesgo de SMet. Sin embargo hay trabajos contradictorios que no informan ninguna asociación de los niveles de T4L y TSH con el SMet. En un estudio realizado en la población coreana, los autores no informaron ninguna asociación entre las concentraciones de T4L y TSH con el SMet, lo que contrasta con los hallazgos del estudio actual ³⁶.

Las limitaciones del estudio fueron el pequeño tamaño de la muestra y la naturaleza unicéntrica del estudio. Por lo tanto, se deben realizar estudios multicéntricos más amplios que incluyan mayor número de participantes.

Sobre la base de los resultados obtenidos se puede concluir que el hipotiroidismo y el SMet están altamente asociados, siendo el hipotiroidismo manifiesto el que sin lugar a dudas presenta mayor impacto sobre los criterios propios del SMet y, por tanto, en la clínica, mientras que el hipotiroidismo subclínico seguirá siendo materia de debate en cuanto su relevancia clínica y terapéutica. Es recomendable que los sujetos con hipotiroidismo sean examinados para detectar SMet y viceversa. La evaluación de la función tiroidea en pacientes con SMet puede ayudar a identificar y prevenir el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares.