INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica que afecta a miles de personas en el mundo. En el Paraguay, el 9.7% de los paraguayos padecen diabetes¹ con un aumento significativo en los últimos 10 años².

Según los informes de estadísticas vitales del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social³, desde el año 2014 hasta la fecha, la diabetes constituye la segunda causa de defunciones por grupos CIE 10, es decir, que más del 8 % de todos los fallecimientos son atribuibles a esta enfermedad.

Según el Comité de Expertos de la American Diabetic Association, la diabetes se clasifica en 4 tipologías: Diabetes tipo 1 (DM1); Diabetes tipo 2 (DM2); otros tipos específicos de diabetes y la diabetes gestacional (DMG). La más frecuente es la Diabetes Mellitus tipo 2⁴.

Entre las complicaciones crónicas de la diabetes, donde se la reconoce como una de las causas principales, se pueden citar a la ceguera, amputaciones e insuficiencia renal⁵. Los pacientes diabéticos pueden ser tratados en el ámbito de la atención primaria de la salud (APS), cerca de donde viven las personas, lo que implica mayor comodidad y menor costo.

Cabe destacar, que la APS⁶, se materializa en la comunidad a través de las Unidades de Salud de la Familia (USF), siendo la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud⁷.

El modelo de atención de las redes integradas e integrales de servicios de salud se basa en APS⁸, propone el abordaje integral de la salud. En este modelo, los equipos de las USF cumplen un rol fundamental y deben coordinar los cuidados de las personas de su competencia a lo largo de la red de servicios para garantizar la continuidad de la atención.

Existen protocolos de manejo para el abordaje del paciente diabético⁹, que son implementados en las USF y que incluyen detección de la enfermedad, seguimiento, promoción, prevención de complicaciones dentro del grupo de actividades individuales y comunitarias que se llevan a cabo.

Después de un paciente recibe el diagnóstico de la enfermedad, ante la aparición de complicaciones o por la cronicidad de la enfermedad pueden aparecer diferentes tipos de trastornos mentales entre los que se incluye a la depresión.

La depresión es un trastorno común que puede afectar a ambos sexos, aunque es más frecuente en el sexo femenino. Según la Organización Panamericana de la salud¹⁰, se puede afirmar que la depresión llega a constituir una crisis global, en América Latina afecta al 5 % de la población adulta, pero seis de cada 10 no recibe tratamiento.

Según Vallejos¹¹, sólo el 10 % de estos pacientes depresivos llegan a las consultas psiquiátricas, por lo que el 90 % son tratados por médicos generales, o simplemente no reciben tratamiento. Por esta razón, es importante que el médico de APS esté capacitado para diagnosticar los pacientes con depresión, ya que detección precoz determina mejor evolución de la enfermedad.

La clasificación de la depresión más utilizada es la clasificación de la Asociación de Psiquiatría de los Estados Unidos referidas en el Manual de diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales denominado con las siglas DSM-IV. Los trastornos depresivos se clasifican en trastorno depresivo mayor; trastorno depresivo mayor recurrente y trastorno distímico¹².

Otra clasificación actual muy utilizada es la establecida por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), que según la intensidad clasifica al episodio depresivo en leve, moderado y grave (con síntomas psicóticos y sin síntomas psicóticos) y otros episodios depresivos¹³.

Para la evaluación de la depresión, una de las más recomendadas es la escala de valoración de Hamilton, que se utiliza para evaluar cuantitativamente los síntomas de depresión de acuerdo a una entrevista clínica. A través del puntaje obtenido se clasifica al episodio depresivo en ligera o menor, moderada, severa y muy severa¹⁴.

La depresión es muy frecuente en los pacientes con DM tipo 2, especialmente en mujeres. La prevalencia de la depresión en la población en general oscila entre el 5 al 10 %, en diabéticos es mucho mayor oscilando entre el 30 al 65 %¹⁵.

La falta de reconocimiento de síntomas de depresión conlleva a un mal control de la diabetes que puede afectar la calidad de vida del paciente y de sus familias, así también tienen como consecuencia un aumento de los costos sanitarios por la frecuencia excesiva de consultas e internaciones de los pacientes.

El primer nivel de atención juega un papel clave en el reconocimiento de la enfermedad, tratamiento y derivación oportuna en los casos que amerite, así como también en el control evolutivo. Casos leves de depresión pueden ser tratados en las USF a través de los manuales y protocolos de manejo¹⁶ y en los demás casos, en forma conjunta con los especialistas en los centros de referencia.

OBJETIVO

Determinar los niveles de depresión según la cronicidad de la Diabetes Mellitus tipo 2 y sus comorbilidades en pacientes de las Unidades de Salud del distrito de Encarnación en el año 2018.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, analítico de corte transversal sobre los niveles de depresión que presentan los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 de las USF de la ciudad de Encarnación, departamento de Itapúa durante los meses de febrero a marzo del 2018.

La población en estudio la constituyeron pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 de 40 a 95 años que residen en el territorio censado por las Unidades de Salud de la Familia de la ciudad de Encarnación que accedan a ser entrevistados. El diseño fue probabilístico aleatorio simple. Para el cálculo de tamaño de la muestra se tuvo en cuenta el total de pacientes censados por las USF del distrito de Encarnación, se consideró la proporción en la distribución de respuesta más conservadora de 50%. Con un nivel de confianza del 95 %, y un margen de error del 5 % la muestra fue de 228 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, para la selección de pacientes se utilizaron los números aleatorios.

Las entrevistas fueron realizadas entre los meses de febrero a marzo de 2018 durante el desarrollo de encuentro de clubes de Diabetes y visitas domiciliarias hasta completar el total de la muestra, posterior al consentimiento del paciente a participar del estudio. Para conocer las características de los entrevistados se exploraron variables de sexo, edad, estado civil, además de las características clínicas como periodo de evolución, presencia de comorbilidades y complicaciones de la Diabetes Mellitus tipo 2.

Para determinar la presencia de depresión se aplicó la Escala de Hamilton para la depresión validada por Ramos-Brieva¹⁴, que contenía 17 ítems y es la más recomendada Cada ítem se puntúa de 0-2 ó 0-4 respectivamente con un puntaje total que va de 0 al 54. Con el puntaje alcanzado para los fines de este estudio se caracterizó el nivel de depresión en: Sin depresión 0 a 7; Depresión ligera o menor 8-13; Depresión moderada 14-18; depresión grave 19-22 y depresión muy grave > a 23.

Para determinar la asociación entre las variables de interés, se utilizó la prueba chi2 Pearson a un nivel de confianza del 95% y nivel de significación de 5% (p<0,05). Los programas utilizados para el análisis y procesamiento de datos fueron datos fueron planillas de Microsoft Excel así como el programa EPINFO versión 7.

Se realizó una prueba piloto para validar el cuestionario a 20 pacientes con diabetes tipo 2 del Hospital Regional de Encarnación no incluidos en la muestra. Para determinar la confiabilidad del instrumento se aplicó el test de Kuder- Richardson (KR-20) para variables dicotómicas. Arrojando un resultado de KR (20)=0,80 lo cual garantiza una buena consistencia interna entre los reactivos considerados.

RESULTADOS

Se realizó entrevistas a 228 pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 del territorio de responsabilidad de las USF del distrito de Encarnación, departamento de Itapúa entre los meses de febrero y marzo de 2018.

El promedio de edad de las personas entrevistadas fue de 59,9 años con un desvío estándar de 11,9, con un mínimo de 25 años y un máximo de 93 años.

Entre las personas entrevistadas es predominante el sexo femenino 68,9 % (157) sobre el sexo masculino 31, 1 % (71). (Tabla 1).

El 59,6 % (136) de las personas entrevistadas eran casados/as; 13, 2 % (30) eran solteros/as; 11,8 % (27) en unión libre; 10,1 % (23) eran viudos/as; 2,6 % (6) separados/as. Tabla 1.

El 43,86 % (100) de los pacientes diabéticos incluidos en el estudio presentaron un tiempo de evolución de Diabetes Mellitus menor o igual a 4 años. En el 22, 8 % (52) el periodo fue 5-9 años y en el 20, 6 % (47) entre 10-14 años. En promedio el tiempo de evolución de la enfermedad fue de 7,04±6,49 años.

Entre las comorbilidades tenidas en cuenta, la Hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuente, se presentó en el 84,2% (192) de los entrevistados, la dislipidemia estuvo presente en el 49, 1 % (112).

Dentro de las complicaciones los más frecuente fueron los problemas visuales en el 61 % (139) de las personas entrevistadas, seguido de la neuropatía que se presentó en el 23,2 % (53) de los entrevistados.

El 33,3 % (76) de las personas entrevistadas no presentaron depresión, el 66,7 % (152) presentó algún grado de depresión en sus diferentes grados, siendo la más frecuente la depresión ligera presente en el 32,9% (75), seguido de la depresión moderada y grave con el 15,4% (35) y 11,4% (26) respectivamente. Depresión muy grave se observó en el 7% (16) de los casos. (Figura 1).

Figura 1: Prevalencia de depresión de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 de las Unidades de Salud de la Familia de Encarnación n=228 

La depresión es más frecuente en mujeres, se presentó en el 71,3% (112) de las entrevistadas.

La mayor frecuencia de depresión se encontró en el grupo de los casados/as 56,6%(86/152) seguido de los solteros/as15,9% (15/152).

El grupo etario con mayor frecuencia de depresión fue de 65-94 años (58) seguido por el grupo etario de 55-64 años con el 19,3 % (44) de ellos, en ambos grupos la depresión ligera fue la más predominante 18,4% (28) y 12,5 %(19) respectivamente.

Figura 2: Nivel de depresión según años de evolución de Diabetes Mellitus tipo 2 de las Unidades de Salud de la Familia de Encarnación n=228 

Existió asociación estadísticamente significativa entre el grado de depresión y años de evolución de la Diabetes Mellitus tipo 2 (p=0.029). En aquellas personas entrevistadas con menos de 4 años de evolución de la Diabetes Mellitus tipo 2 se presentó depresión ligera en el 40 % (40). Aquellos pacientes con periodo de evolución más largo de 15 a 19 años en el 27,77 % (3) se presentó depresión muy grave. Aquellos con periodo de evolución mayor a 25 presentaron en un 37, 50 % (3) depresión grave. (Figura 2).

Se demostró una asociación estadísticamente significativa entre la depresión y la presencia de Hipertensión Arterial como morbilidad (p=0,0024). El 71, 9 % (138) de los pacientes hipertensos presentaron algún grado de depresión, siendo la más frecuente la depresión ligera que se presentó en el 34,4 % (66). Cabe destacar que en el 12 % (23) y en el 7,8 % (15) de los pacientes con HTA se detectó depresión grave y muy grave respectivamente. (Figura 3).

Figura 3: Grado de depresión en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 de las Unidades de Salud de la Familia de Encarnación y relación con Hipertensión Arterial. 

Se demostró una asociación estadísticamente significativa entre la depresión y la presencia de neuropatía como complicación de la diabetes (p=0,0003). El 88,7 % (47) de los pacientes con neuropatía presentaron algún grado de depresión, siendo la más frecuente la depresión ligera que se presentó en el 43.4 % (23). Cabe destacar que en el 17 % (9) y en el 15,1 % (8) de los pacientes con neuropatía se detectó depresión grave y muy grave respectivamente. (Figura 4).

Figura 4: Grado de depresión y relación con neuropatía de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 de las Unidades de Salud de la Familia de Encarnación n=228 

DISCUSIÓN

La diabetes Mellitus es una enfermedad crónica no trasmisible que afecta a miles de personas alrededor del mundo¹⁷ y nuestro país no escapa de esta realidad. Durante la evolución de la enfermedad los pacientes pueden experimentar diferentes tipos de trastornos mentales entre los que se incluye la depresión¹⁸. La presencia de comorbilidades y complicaciones de la enfermedad pueden aumentar el riesgo de presentar depresión¹⁹.

La prevalencia de la depresión fue de 66,7 % (152), prevalencia mayor que la encontrada en otros estudios como Rodríguez, et al¹⁵, que describieron una prevalencia del 32, 7 % en 275 enfermos con Diabetes Mellitus tipo 2, en este estudio los pacientes fueron evaluados mediante el inventario de Depresión de Beck a diferencia del presente estudio que utilizó la Escala de Hamilton. Otros como Casanova, et al²⁰, determinaron el 35.7% de prevalencia de depresión en 91 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, en este caso la diferencia podría deberse al número de personas incluidas en la investigación.

La diferencia en la prevalencia encontrada en otras investigaciones podría deberse, a los criterios de inclusión y test aplicado como en caso de Cerna, et al²¹, que encontraron una frecuencia de depresión del 57,7 % en una muestra que incluyo a 270 diabéticos de 19 a 60 años utilizando el inventario de depresión de Beck. Cifras mayores a la encontraba en el presente estudio fueron referidas por Molina, et al ^₂₂₎ que encontraron presencia de depresión en el 83 % de los pacientes diabéticos adultos mayores estudiados. Antúnez, et al¹⁹, determinaron que el 82 % de los 100 pacientes diabéticos incluidos en su investigación presentaron depresión, en este caso la muestra fue menor a la estudiada en el presente estudio.

En cuanto al nivel de depresión, la más frecuente fue la depresión ligera presente en el 32,9 % (75) de los pacientes, seguida de la depresión moderada 15,4 % (35) y grave 11,4 % (26). Depresión muy grave se observó en el 7 % (16) de los casos.

Estos datos son de suma importancia, ya que la depresión ligera puede ser tratada dentro del ámbito de atención primaria de la salud a través de intervenciones psicosociales a ser realizadas por el equipo de salud familiar. Los pacientes con depresión moderada requerirán aparte de este tipo de intervenciones tratamiento farmacológico disponibles en las USF. Los casos de depresión grave y muy grave deber ser derivados a especialistas para su abordaje multidisciplinario.

Cabe destacar la existencia de un “flujograma de atención a personas con depresión” ^₁₆₎ del protocolo de manejo clínico de trastornos mentales en atención primaria de salud.

En el estudio, la depresión fue más frecuente en mujeres presente en el 71 %(112) de las entrevistadas y en el grupo de los casados/as.

Existió una asociación estadísticamente significativa entre el grado de depresión y años de evolución de la Diabetes Mellitus tipo 2. En cuanto a la edad los hallazgos de este estudio coinciden con los datos de investigación de Rodríguez et al.¹⁵, donde se destaca el aumento de la depresión a medida que aumenta la edad del paciente.

Con respecto a las comorbilidades, se demostró una asociación estadísticamente significativa entre la depresión y la presencia de hipertensión arterial como comorbilidad (p=0,0024), tal es así, que en el 71,9 % (138) de los pacientes diabéticos hipertensos presentaron algún grado de depresión.

Entre las complicaciones tenidas en cuenta la neuropatía diabética presento una asociación estadísticamente significativa con la depresión (p=0,0003), el 88,7 %(47) de los pacientes presentó algún grado de depresión siendo la más frecuente la depresión ligera.

Entre las limitaciones que se presentaron a lo largo de la investigación se destacan el nivel educativo de los pacientes que requirió un esfuerzo adicional para poder explicar las preguntas hasta su comprensión manteniendo la objetividad del entrevistador; el tiempo disponible para la realización del estudio debido a las numerosas tareas administrativas que realizan las USF al no contar con personal polivalente y agentes comunitarios; poca participación de pacientes del sexo masculino y la carga económica que implica solventar los gastos de una investigación entre otros.

CONCLUSIÓN

La presencia de depresión en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 de las unidades de salud de la familia del distrito de Encarnación, evaluada a través de la encuesta fue alta, mayormente en mujeres y en casados/as más de la mitad de los pacientes presentó algún grado de depresión siendo la más frecuente la depresión ligera. Es de suma importancia el abordaje integral del paciente diabético para poder identificar los casos de depresión por la alta prevalencia de esta enfermedad en ellos, sin tratamiento podría desencadenar en un mal control glucémico con todas las implicancias médicas que ello implica, además de afectar en gran medida la calidad de vida del paciente y de sus familiares asociadas significativamente con años de evolución de la Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión y neuropatía.