Introducción

El prolapso de órganos pélvicos (POP) es un trastorno complejo resultante de descenso anormal de los órganos pélvicos desde su origen inserción en la pelvis. Las estructuras pélvicas que pueden prolapsar incluyen la vejiga y la vagina anterior (cistocele), la vagina posterior (rectocele), el útero (prolapso útero-vaginal), la vagina en pacientes sin útero (prolapso de la bóveda vaginal), el perineo (perineocele) y recto (prolapso rectal). Dependiendo de los síntomas que se presenten y del órgano involucrado, el prolapso es tratado por un equipo multidisciplinario que incluyen urólogo, un uroginecólogo o un cirujano colorrectal. El prolapso rectal puede presentarse en una variedad de formas y se asocia con una variedad de síntomas que incluyen dolor, evacuación incompleta, secreción rectal con sangre y/o mucosa e incontinencia fecal o estreñimiento. El prolapso rectal externo completo se caracteriza por una protrusión circunferencial y de espesor total del recto a través del ano, que puede ser intermitente o encarcelada y plantea un riesgo de estrangulación^1,2.

La técnica de Delorme para el tratamiento quirúrgico del prolapso rectal completo fue descrita por primera vez por el cirujano militar francés Edmond Delorme en 1900. Es un procedimiento por vía perineal que consiste en la plicatura de la capa muscular del recto con resección de la capa mucosa. Tiene una tasa de recidiva descrita del 5 al 22%, siendo más elevada que para los procedimientos abdominales (0-10%)².

Prolapso de útero o de las paredes vaginales es una condición común, por la cual hasta un 11% de las mujeres requieren cirugía durante su vida. El prolapso generalmente ocurre debido a un daño de las estructuras de soporte del útero o la vagina. El debilitamiento de estos soportes puede ocurrir durante el trabajo de parto o como resultado de pujo crónico como ser constipación, tos crónica, obesidad o como parte del proceso de envejecimiento, otros factores de riesgo relacionados son los traumatismos del piso pélvico, factores genéticos, raza, espina bífida^3,4.

La presentación del prolapso rectal con prolapso uterino se asocia en un 50% de los casos. El tratamiento es quirúrgico en ambos casos, por lo que la resolución en un solo tiempo es una opción válida con buenos resultados⁵.

Las tasas de mortalidad y morbilidad son cero si se utiliza esta operación y la tasa de recaída es del 8 al 11% para el prolapso rectal⁶.

Se tiende a favorecer un abordaje perineal para el prolapso rectal, sobre todo en pacientes con comorbilidades, dado que estos procedimientos son menos invasivos, típicamente causan menos dolor postoperatorio y están asociados con una estancia hospitalaria reducida⁷.

PRESENTACIÓN DE CASO

Presentamos 3 pacientes de sexo femenino de 60,58 y 74 años de edad, que acuden al servicio de urgencias gineco-obstetricia por tumoración en región vaginal y rectal, 1 de ellas de 1 día de evolución, otra de 3 días de evolución y otra de 5 días de evolución, todas ellas con prolapso vaginal y rectal irreductible sin signos de necrosis. Una de las pacientes con colpocistocele. En cuanto a la patología de base, todas eran hipertensas con tratamiento regular, una de ellas con insuficiencia renal crónica, dializada 3 veces por semana, una de ellas además con infección urinaria. Como antecedente obstétrico tuvieron 7, 5 y 8 partos vaginales respectivamente. Entre los métodos auxiliares solo una paciente contaba con ecografía transvaginal y abdominal que informaba prolapso vesical y uterino. Solo una de las pacientes se realizó colonoscopia, en donde se constató divertículosis colònica no complicada.

Figura 1.  Paciente con prolapso uterino y rectal 

Figura 2.  Resolución del prolapso uterino con la técnica de Heaney modificada. Luego de la histerectomía vaginal se procederá a la reparación del prolapso rectal. 

En todas las pacientes se realizó tratamiento quirúrgico en un solo tiempo, para el abordaje del prolapso uterino se realizó la técnica de Noble Sproat Haeney modificada, que consistió en la histerectomía vaginal con solidarizaciòn de la cúpula vaginal a cada lado del pedículo de los parametrios (uterosacro, cardinal y pubovesicocervical) y del pedículo profundo (ligamento redondo y pedículo anexial), seguidamente completamos con la rafia anterior y posterior con la plicatura de la fascia vesicovaginal (Halban) y rectovaginal respectivamente; para el abordaje del prolapso rectal se realizó una mucosectomìa más plicatura de la capa muscular del recto (Operación De Delorme).

Como complicación postoperatoria, una paciente presentó insuficiencia renal aguda e infección urinaria, la paciente con insuficiencia renal crónica tuvo una agudización de su insuficiencia renal que requirió manejo en unidad de cuidados intensivos, una paciente no presentó ninguna complicación y fue dada de alta a los 7 días, las pacientes que ingresaron a unidad de cuidados intensivos, salieron a sala común y fueron dadas de alta a los 24 y 25 días respectivamente. No hubo mortalidad en los casos reportados.

Discusión

Varios estudios han sugerido que un enfoque multidisciplinario del Prolapso de órganos pélvicos puede mejorar los resultados de la cirugía y los síntomas del paciente³.

La elección del abordaje y la técnica quirúrgica para el prolapso completo se basa, fundamentalmente en las características del paciente, el tamaño del prolapso, los trastornos pelvianos concomitantes y los síntomas funcionales acompañantes y el hábito intestinal. La finalidad de la cirugía es corregir el defecto anatómico, aliviar en lo posible la disfunción intestinal acompañante y evitar las secuelas funcionales posteriores⁸.

Las tasas de mortalidad y morbilidad son cero si se utiliza esta operación y la tasa de recaída es sólo del 8 al 11% para el prolapso rectal. Consideramos que está indicado un tratamiento mixto de los dos prolapsos siempre que sea posible. Si bien el abordaje abdominal, parece ser mejor que el abordaje perineal en lo que se refiere al control anatómico del prolapso y quizá también en lo funcional, el abordaje perineal tiene sus ventajas, sobre todo en pacientes de edad avanzada y con múltiples comorbilidades, con muy buenos resultados anatómicos y funcionales^8,9.