INTRODUCCION

El carcinoma basocelular se posiciona como el cáncer de piel más frecuente. Siendo las mujeres entre 70 - 80 años con alta exposición solar como factores de riesgo principales, además las duchas solares, la exposición crónica al arsénico, fenotipo de piel clara cuentan como otros factores de riesgo¹.

Las alternativas de tratamiento se podrían clasificar en los (CBC) de recurrencia frecuente y poco frecuente².

También entrarían dentro de la clasificación de alta recurrencia, los tumores que han sido tratados previamente con radioterapia o con invasion peri neural. Cuando la cirugía no es posible realizar debido al avanzado estado, metástasis, o rechazo del paciente se podrían optar por radioterapias , inhibidores Hedgehog o Inhibidores de PD-1, según la guía S2K para carcinomas basocelulares³.

Los márgenes de seguridad sugeridos por las guías británicas de dermatología varían de acuerdo con el tamaño del tumor. Lesiones < 20 mm y bien definidas, se eliminarán en un 85 % de los casos con 3 mm de margen quirúrgico y 95% de los casos con 4 - 5 mm de margen de seguridad. Los tumores más grandes y de subtipo morfeiforme requieren hasta los 13 a 15 mm de seguridad. La tasa de recurrencia aproximada a los 5 años es del 2 al 8 %⁴.

las metástasis son extremadamente raras con altas tasas de morbilidad y mortalidad, los casos con metástasis generalmente son de subtipos histológicos como (morfeiforme o infiltrativo) los casos metastásicos son asociados a invasion peri neural y sus metástasis llegan a los ganglios linfáticos, huesos, pulmones y piel⁵.

Cuando los carcinomas basocelulares alcanzan tamaños mayores tienden a ser un poco más agresivos e inclusive a querer desdiferenciarse a carcinomas escamocelulares⁶.

Este fenómeno, conocido tumores cutáneos de colisión, su ocurrencia en una misma zona es rara. Pero cuando dos tumores malignos se sobreponen, es común la concurrencia entre casos de carcinomas basocelulares y escamocelulares. Dos tumores con tratamiento totalmente diferentes.

En tumores cutáneos grandes con mucha superficie, es importante el diagnóstico certero y llevar en cuenta la concurrencia de estos tumores. Inclusive, cuando ya hemos obtenido un diagnóstico preoperatorio, es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la biopsia inicial al tratamiento final⁶.

PRESENTACION DE CASO

Mujer de 63 años, procedente de Asunción, con historia de discapacidad intelectual grave portadora de un carcinoma basocelular diagnosticado mediante biopsia incisional 2 años atrás, y tratamiento postergado debido a la pandemia del COVID-19. Ingresa al hospital por lesión en región cutánea infraorbitaria sobreinfectada con miasis y celulitis peri orbitaria.

Refiere lesión proliferativa y ulcerativa en región geniana izquierda de 54 x 45 x 20 mm con sangrado espontaneo. Se auto-trató la lesión mediante infusiones caseras y vendajes que no llegaron a resultado favorables. Se realiza exéresis de larvas y tratamiento antibiótico pertinente programando cirugía.

Paciente sin otros antecedentes patológicos personales o familiares de relevancia, cuanta con elevado riesgo social debido a condición intelectual incapacitante para cuidado personal, por lo que se solicita apoyo del servicio social.

Al examen físico, se constató gran lesión de aspecto en coliflor de 50 x 40 x 20 mm ubicada en región de pómulo izquierdo con múltiples lobulaciones, superficie erosionada con múltiples focos de sangrado, ligeramente adherida a planos profundos. No involucraba el complejo orbitario ni tampoco el complejo nasal.

No se constataron adenomegalias en cuello ni otras lesiones de aspecto neoplásico.

TAC simple facial: En tercio medio facial, se observa una disolución de continuidad cutánea en región malar izquierda de aspecto ulceroso, infiltrando planos profundos sin aparente comprometimiento de la superficie ósea.

A pesar, de que la paciente acude con una biopsia certificando carcinoma basocelular, volvimos a realizar múltiples biopsias, asegurando el diagnóstico de dos años atrás. Teniendo en cuanta la ocurrencia de tumores cutáneos de colisión.

Estadiaje: T3N0M0 (American Joint Committee on Cancer - AJCC) 8th Edition, Staging for Nonmelanoma Skin Cancer.

Realizamos una escisión tumoral con márgenes de 1,5 centímetros. Tumor con infiltración hasta el plano muscular sin comprometimiento del plano óseo. Reconstrucción con colgajo cervicofacial Mustardé.

DICUSIÓN

Teniendo en cuenta los trabajos publicados por Adonis et al, el uso de los colgajos libres en cabeza y cuello representan la alternativa más sensata en estos días, sin embargo, algunos factores a tener en cuenta como la experiencia y formación del cirujano o pacientes con enfermedades que elevan el puntaje del American Society of Anesthesiology pueden contraindicar su realización⁸.

Otros factores locales como radiaciones previas en la zona o enfermedades arterioscleróticas del cuello podrían interferir en su realización. En muchos centros hospitalarios de Paraguay, los colgajos de rotación o avance como el de Mustardé, representan una verdadera opción a la hora de reconstruir los defectos⁸.

Un estudio retrospectivo demostró que las reconstrucciones con colgajos no microvasculares presentan mayores satisfacciones entre pacientes, mejor coordinación del tejido, mejor tono y color de piel, además de proveer menores estancias hospitalarias comparados a las técnicas con reconstrucción microvasculares⁷.

El colgajo de Mustardé se inicia partiendo del borde superior del defecto abarcando cercanías del canto interno, extendiéndose por debajo del parpado inferior siguiendo por una línea superior y lateral al área temporal. Resulta de suma importancia la colocación de puntos de fijación en el área más prominente del pómulo disminuyendo así la tensión del colgajo y evitando el ectropión⁷., con nuestra experiencia hemos comprobado que el colgajo cervicofacial tipo Mustardé puede ser utilizados para grandes defectos, específicamente de tejidos blando teniendo buenos resultados estéticos y funcionales.

Se reconoce que es un colgajo muy apto para poblaciones especialmente mayores o con algún tipo de comorbilidades severas como la malnutrición sanguínea, o como en este caso paciente con elevado riesgo social, que de otra manera no serían candidatos a cirugías microvasculares muy prolongadas y un post operatorio más agresivo⁹.

Es muy importante seguir los estándares de anatomía para preservar la armonía, el correcto anclaje del colgajo a la fascia del arco cigomático disminuye la tensión en el parpado inferior, se desaconseja la simple sutura de piel al colgajo con el fin de disminuir la tensión de los bordes, se recomiendo suturas de fijación con poliglactina 4-0. Respetar la dirección de las líneas de tensión de la piel y la laxitud de la misma con cual se trabaja son fundamentales a la hora del resultado estético¹.