INTRODUCCIÓN

El plastrón apendicular, patología de presentación infrecuente como complicación de la apendicitis aguda: consiste en una tumoración inflamatoria constituida por el apéndice inflamado, que por lo general ya está perforado, vísceras adyacentes y el epiplón mayor. Puede contener o no pus (absceso/flemón). Ocurre cuando el organismo puede controlar parcialmente este proceso, evitando así una peritonitis. El proceso infeccioso adicional- mente incrementa las morbilidades como prolongación del tratamiento, tiempo de hospitalización o reposo, exámenes, etc(¹,²).

Existen ventajas y desventajas entre la elección de un trata- miento médico (conservador) o quirúrgico (sea inmediato o diferido). El tratamiento quirúrgico diferido consiste en un trata- miento conservador inicial seguido de una apendicectomía programada: conlleva mínimas complicaciones, ya que se realiza en un paciente estable, con el cuadro inflamatorio resuelto. Además, previene episodios de apendicitis recurrentes, los cuales se presentan con mayor frecuencia entre los 6 a 24 meses posteriores, permite también pesquisar enfermedades como diverticulitis de Meckel, enfermedad de Crohn o neoplasias apendiculares, y en caso de que alguna ya se encuentre en progreso, la detección temprana permite un mejor pronóstico evitando así el uso de terapias más agresivas(²,³).

En el manejo quirúrgico inmediato se puede realizar un simple drenaje (si el apéndice está digerido), una apendicectomía, o hasta una hemicolectomía derecha. Una serie colombiana de 2.175 casos de apendicitis aguda informo que fue necesaria una hemicolectomía derecha en el 1,7% delos casos (la mitad por una masa inflamatoria inespecífica o plastrón), con anastomosis primaria y una morbilidad de 69(⁴). Otra opción quirúrgica es la resección íleocólica, un procedimiento asociado a baja morbi- mortalidad, comparada con la hemicolectomía derecha(⁵). Los tumores malignos de apéndice, ciego y colon ascendente, son la principal causa de preocupación cuando un cirujano encuentra estas masas inflamatorias; en estos casos se recomienda la hemicolectomía derecha con disección linfática y anastomosis primaria(⁴). Las ventajas de la cirugía inmediata, a pesar de la alta probabilidad de recurrencia del plastrón (71%), y alta incidencia de tumores malignos, muestran una menor estadía hospitalaria y, por tanto, menor empleo de recursos, sin embargo, presenta múltiples complicaciones como lesión de otras vísceras, infección de herida operatoria, absceso pélvico y necesidad de reintervención quirúrgica. Debido a ello, esta opción no es considerada de primera línea por gran parte de los profesionales, eligiendo el manejo conservador para evitar las situaciones adversas mencionadas(6,7).

Quienes plantean el manejo conservador como única opción se sustentan en que el número de pacientes que desarrolla una apendicitis posterior y/o subsecuente cáncer apendicular es mínimo (0,2-0,5% del total de tumores gastrointestinales), considerando que una intervención aumenta las hospitalizaciones y el uso de recursos innecesariamente. Sin embargo, también presenta complicaciones como su falla, drenajes incompletos o la necesidad de drenajes adicionales, infecciones, fístulas, requerimiento de laparotomía para drenar abscesos y apendicitis recurrente(⁶). Actualmente también se preconiza el uso de terapia miniinvasiva con drenaje percutáneo para la resolución de las colecciones abdominales y el plastrón apendicular abscedado. El uso de esta dependerá de la experiencia del personal y la existencia de este recurso en la institución, pero también presenta limitaciones como no lograr el estudio anatomopatológico, no pudiendo descartar la patológica maligna(⁸).

La relevancia de este trabajo radica en que no existen mu- chas publicaciones nacionales sobre el tema y sobre todo que actualmente existen diversas posturas de tratamiento en una patología que podría llegar a presentar poca morbilidad a ser fatal en casos en que no se llega a diagnóstico o tratamiento adecuado. El presente trabajo de investigación retrospectivo, busca determinar las características y el manejo de los pacientes con plastrón apendicular, en el Servicio de Cirugía general de adul- tos del Hospital Nacional de Itauguá, en el periodo 2011 a 2021.

MÉTODOS

Se hallaron 50 fichas clínicas completas del archivo del Hospital Nacional de Itauguá, enfocados solamente en los que presen- tan diagnóstico de plastrón apendicular, excluyendo las fichas incompletas. Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional, con muestreo no probabilístico de corte transversal. Nuestro trabajo consiste en la búsqueda bibliográfica en bibliotecas virtuales sobre el tema en cuestión, la lectura, análisis, comprensión y síntesis de la literatura hallada, y posterior recolección de datos de las fichas, respetando el derecho a la privacidad y confidencialidad de la identidad de los pacientes. Así mismo se solicitó la autorización correspondiente a los responsables del servicio para acceso a la información, y el protocolo fue aceptado por el comité de ética. Las variables estudiadas son: edad, sexo, motivo de consulta, días de internación y de enfermedad, antibioticoterapia, tratamiento, complicaciones. Para estudiar las variables los datos fueron pasados a una planilla electrónica tipo Microsoft Office Excel 2007® y sometidos a observaciones estadísticas.

RESULTADOS

Sobre el total de muestras (50 pacientes), el 54 % de los casos fueron de sexo femenino y la edad prevalente de presentación en un rango de 16 a 26 años (Gráfico 1). El 88 % de los pacientes consultó por dolor, el resto por tumoración, con un cuadro clínico promedio de 9,27 días antes de su consulta.

Gráfico 1.  Edad de los pacientes con plastrón apendicular. n=50. 

Al realizar el examen físico durante la palpación abdominal se constata que 82% de los pacientes presentaba tumoración pal- pable en la fosa iliaca derecha y el signo de Delbet presente en un 64%. Entre los hallazgos ecográficos más frecuentes se encuentran el apelotonamiento de asas (68%), líquido libre (28%) (ver Gráfico 2).

Gráfico 2.  Hallazgos ecográficos en los pacientes con plastrón apendicular. n=50. 

Los que requirieron tratamiento quirúrgico durante su internación fueron el 56% de los pacientes, en quienes las técnicas quirúrgicas informan en 16 de los casos lavado más drenaje de cavidad, con diagnóstico postoperatorio de peritonitis generalizada por plastrón abscedado roto a cavidad en su gran mayoría, solo en 8 casos se logró la apendicetomía, en un caso se llegó a realizar colectomía derecha y en un caso solo se realizó ileostomía + drenaje, 2 de los casos se trataron con cirugía mínima- mente invasiva (drenaje percutáneo) (ver Tabla 1). El 80% no presentó complicaciones, entre las mencionadas como complicaciones postoperatorias figuran infección del sitio quirúrgico en primer lugar (14%), y en menos casos evisceración, fístula cecal. Hubo un solo deceso, por sepsis en un paciente de tercera edad.

Los demás pacientes recibieron manejo conservador (antibioticoterapia), siendo la combinación utilizada ciprofloxacino/ metronidazol en 98% de los casos.

El promedio general de días de internación hospitalaria fue de 11.

Tabla 1: Clasificación de los pacientes por tratamiento: quirúrgico/conservador. 

DISCUSIÓN

Según las bibliografías, en los últimos años se está extendiendo una actitud conservadora al plastrón apendicular. La presentación de una masa inflamatoria pericecal de etiología infecciosa alcanza una frecuencia variable de 2-10 % de los procesos apendiculares(⁹,¹⁰).

Actualmente las opciones de tratamiento del plastrón apendicular son la alternativa quirúrgica diferida, versus el manejo médico o conservador, como el tratamiento más idóneo. Por otro lado, se presenta la opción no menos importante de la cirugía inmediata. No existe consenso al respecto sobre cuál sería la opción correcta, la resolución está en gran medida relacionada con la experiencia del cirujano, la disponibilidad de recursos y el estado del paciente. En los últimos años se está extendiendo una actitud conservadora en las formas no complicadas median- te hidratación, antibioterapia de amplio espectro y observación clínica, basada en el desarrollo de técnicas de imagen con mayor precisión diagnóstica, la eficacia terapéutica creciente de los antibióticos y el concepto de que una apendicitis no complicada no siempre evoluciona hacia la perforación, a pesar de mostrar una recurrencia global del cuadro apendicular cercano a 20 % y un cierto impacto en la necesidad de una apendicectomía posterior por fracaso terapéutico (³,¹¹,¹²,¹³).

Según estudios, la apendicectomía resulta más sencilla cuan- do se realiza entre 3-6 meses(¹⁴). En nuestro trabajo, sin embargo, se llevó a cabo tratamiento quirúrgico inmediato en 56 % de los casos, y no constatamos la utilización de la cirugía diferida, probablemente por falta de seguimiento adecuado de los pacientes posterior al alta, lo cual representa un sesgo. La gran mayor de cavidad abdominal. Solo el 20% presentó complicación post- quirúrgica. El motivo de consulta y la cirugía realizada se debe probablemente a que en su mayoría los pacientes ya llegaron con el diagnóstico prequirúrgico de abdomen agudo y cuyos hallazgos intraoperatorios fueron peritonitis aguda generalizada por plastrón apendicular abscedado roto a cavidad, lo cual también explica que una de las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes fue la infección del sitio operatorio. Sugerimos hacer seguimiento a pacientes que han sido dados de alta sin cirugía, y realizar más investigaciones sobre el manejo para llegar a una conclusión unánime y eficaz en cuanto a la terapéutica.

CONCLUSIÓN

En nuestro trabajo se realizó cirugía inmediata en 56% de los casos. No constatamos la utilización de la cirugía diferida, probablemente por la falta de seguimiento a los pacientes. La mayoría acuden con cuadro de aproximadamente 9 días, siendo en muchos casos absceso rotos a cavidad, por lo que la técnica quirúrgica más utilizada fue lavado con drenaje de cavidad. Este estudio es de suma relevancia debido a que prácticamente no existen publicaciones nacionales recientes sobre el tema, y como hemos descripto en este estudio, esta patología puede llegar a ser de alto impacto en la capacidad laboral y calidad de vida del paciente sobre todo porque en su mayoría el manejo es conservador por lo cual es muy importante evitar complicaciones posteriores.