INTRODUCCIÓN

La proliferación del tejido placentario origina un conjunto de enfermedades relacionadas, incluidas todas en el término de enfermedad trofoblástica *gestacional* (ETG). Las lesiones incluyen: la mola hidatiforme (completa y parcial), la mola invasiva, el coriocarcinoma, el tumor trofoblástico del sitio placentario, tumor trofoblástico epitelioide¹.

La incidencia de la ETG varía según las diferentes regiones del mundo desde 0,6 a 2 por cada 1.000 embarazos. En las mujeres hispanas es de 4 por cada 1000 embarazos².

La mola invasiva es poco frecuente, se define como una proliferación de tejido embrionario que penetra la pared uterina, puede perforar, producir invasión y destrucción local. Las vellosidades hidrópicas pueden producir embolias en lugares distantes³.

REPORTE DE UN CASO

Paciente de 39 años, proveniente de Villarrica del Espíritu Santo, Departamento de Guairá, casada, sin antecedentes patológicos personales ni familiares a destacar. De los antecedentes ginecológicos y obstétricos destacamos menarca a los 15 años, ritmo regular, nulípara, fecha de última menstruación 07 de octubre 2023. Refierecuadro que inicia 10 días antes del ingreso con dolor en hemiabdomen inferior tipo puntada de moderada intensidad que no irradia y no cede con ingesta de ningún medicamento, además al cuadro se acompaña perdida roja por vagina de coloración rojo oscuro con coágulos en moderada cantidad. Motivo por el cual acude a su centro asistencial más cercano en donde le realizan una ecografía ginecológica transvaginal que informa, útero en AVF de forma y tamaño aumentado y eco estructura alterada por presencia de mioma intramural, cavidad ocupada por masa mixta sugerente de enfermedad trofoblástica gestacional (embarazo molar). Ovarios de aspecto normal. Se realiza estudios laboratoriales y la remiten al Centro Médico Nacional-Hospital Nacional, centro de referencia nacional de patologías complejas de Paraguay, ingresando en fecha 18 de octubre 2023.

Al ingreso presenta un buen estado general, normolínea, eutrófica, con presión arterial 110/70 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 20 rpm, T: 36°C. Examen pleuropulmonar y cardiovascular normal.Abdomen simétrico blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda RHA + sin defensa muscular, ni irritación peritoneal.

En el examen genital con especulo se observa vagina de coloración rosada, cérvix hipertrófico, violáceo no se constata sangrado activo, ni antiguo cérvix impresiona cerrado. Al tacto vaginal vagina de coloración rosada cérvix mediano bien epitelizado, cerrado. Tacto bimanual útero en anteversoflexión aumentado como de 20 semanas, fondo de saco de Douglas no doloroso ni abombado, frenkel negativo.No se tactaban tumoraciones parauterinas. En la siguiente tabla se describe los métodos auxiliares de diagnóstico (Tabla 1).

Ingresa con diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional, se realiza aspirado manual endouterino, donde se constatacanal vaginal con restos ovulares y vesículas en moderada cantidad. Histerometría de entrada 13 cm. Se extrae material compatible con vesículas en moderada cantidad. Histerometría de salida 10 cm.

Informe de anatomía patológica: Vellosidades coriales de tamaño aumentado con presencia de cisternas centrales y proliferación trofoblástica circunferencial. Compatible con enfermedad trofoblástica gestacional (Mola Completa).

Paciente es dada de alta el 24 de octubre de 2023 con pedido de ecografía ginecológica transvaginal y β-hCG cuantitativo en 8 días. Posteriormente porta laboratorios en ascenso del 15 de diciembre del 2024, β-hCG cuantitativo 110420 mUI/mL, laboratorio del 21 de diciembre del 2024 β-hCG cuantitativo 112030. Perfil tiroideo TSH 0.05 µUI/ml, T3 total 128 ng/dl, T4 total: 7.8 µg/dl, T4 libre: 131 ng/dl.

Por lo cual reingresa al Servicio de Urgencias de Gineco-Obstetricia el 18 de diciembre de 2023 y se realiza estudios auxiliares de diagnósticos. Una tomografía computada de abdomen y pelvis en la cual informa útero de tamaño aumentado y heterogéneo con áreas líquidas internas, otras de aspecto nodular, además de realce intenso al contraste endovenoso. A correlacionar con datos clínicos y antecedentes. No se descarta enfermedad trofoblástica gestacional.

Tomografía computada de tórax: Al momento no se observan signos de neumopatía aguda.

Se realiza una histeroscopía diagnóstica donde se constata a útero aumentado de tamaño con vesículas y vasos de calibre aumentado a nivel de cara anterior de la cavidad uterina, el cual se encontraba fuertemente adherido. Por lo que se pensó en una enfermedad trofoblástica gestacional persistente Mola invasora. En dicha internación se realiza por tal diagnóstico histerectomía abdominal total más salpingectomía bilateral. Se constata un útero de 10 x 7.5 x 6 cm, serosa de coloración beige- parduzca, brillante e irregular, con una formación nodular blanquecina (Figura 1).

Figura 1: Pieza quirúrgica de histerectomía total más salpingectomía bilateral. En cuerpo uterino se observa formación nodular blanquecina de 0,4 cm. A la apertura, la cavidad endometrial ocupada por material parduzco, donde se identifica formación tumoral sólida-quística beige parduzco. 

El estudio anatomopatológico informa la microscopia se observa cavidad uterina ocupada por vellosidades coriales edematosas, con cisterna central y proliferación trofoblástica, que en focos contacta y en otros invade el miometrio sin intervención de la decidua. Se observan además presencia de células del trofoblasto en la luz de un vaso sanguíneo (Figura 2).

Mola hidatiforme invasiva de 3,5 cm. Limitada al útero. Se observan extensas áreas de necrosis. Se identifica émbolo vascular de trofoblasto. Margénes endo y ecto cervicales libre de lesión neoplásicas. Leiomioma típico intramural y subseroso de 0,8 cm y 0,4 cm. Trompas uterinas congestivas y edematosas. pTNM:pT1

Figura 2: Cavidad uterina ocupada por vellosidades coriales edematosas, con cisterna central y proliferación trofoblástica circunferencial, que en focos contacta y en otros invade el miometrio sin intervención de decidua. 

Durante el seguimiento posterior a la cirugía se realiza controles seriados de β-hCG cuantitativo en descenso (23/01/2024) 141mUI/mL, en fecha (21/02/2024) 6,60 mUI/mL, en fecha (20/03/2024) 4,16 mUI/mL y en fecha (22/04/2024) 1,19 mUI/mL.

DISCUSIÓN

Según un reporte realizado en el 2022 en Uruguay menciona lamola invasora como una entidad poco frecuente cuyo reconocimiento temprano es esencial. Entre los factores de riesgos para el desarrollo de enfermedad trofoblástica gestacional se considera a los extremos de la edad fértil como factor de riesgo principal, lo cual se correlaciona con la edad de la paciente en estudio. Los riesgos de la mola invasora son hemorragia uterina severa, el sangrado puede ser tanto vaginal como intraperitoneal por perforación uterina, progresión a coriocarcinoma y metástasis a distancia⁴.

Arriagada R. et al.⁵ refiere como forma de presentación clínica de la ETG la metrorragia del primer trimestre de embarazo, la expulsión de vesículas hidrópicas, poco frecuente pero patognomónicas, hiperémesis gravídica debido a los altos niveles de β-hCG, síndrome preeclampsia precoz, elementos clínicos de hipertiroidismo secundario a niveles elevados de β-hCG, distress respiratorio en casos de diseminación a distancia con afectación pulmonar. En el caso de nuestra paciente se podría relacionar el resultado del perfil tiroideo con los niveles elevados de β-hCG. En el examen físico se puede encontrar altura uterina discordante en relación a la EG situación que la paciente presentaba⁶.

En un estudio del 2019, Espinoza A. et al. menciona que el diagnóstico de sospecha se realiza mediante estudios complementarios, como la determinación cuantitativa de β-hCG, con niveles usualmente mayores a 100,000 mUI/ mL. Están indicados estudios de imagen como la ecografía abdominal, transvaginal y/o la resonancia magnética. El estudio confirmatorio es el anatomopatológico. La Radiografía de tórax es útil para descartar compromiso por invasión pulmonar. En caso de sospecha de enfermedad metastásica se debe complementar con tomografía axial computarizada de cráneo, tórax y abdomen⁷.

La evacuación por succión y legrado, idealmente realizada bajo guía ecográfica, es el método preferido de evacuación de un embarazo molar independientemente del tamaño del útero si se desea mantener la fertilidad. La histerectomía es una alternativa al legrado por succión si el deseo de gestación ha finalizado. Además de evacuar el embarazo molar, la histerectomía proporciona una esterilización permanente y disminuye la necesidad de quimioterapia posterior, al eliminar el riesgo de invasión local del miometrio como causa de enfermedad persistente. La paciente opto por el tratamiento quirúrgico radical con histerectomía mássalpingectomía con preservación de ovarios con eventual tratamiento quimioterápico con metotrexato según controles seriados de BHCG que retornaban en descenso por lo que no fue necesario la terapia adyuvante⁸.

El seguimiento es un pilar importante en estas pacientes tras la evacuación molar, con el fin de diagnosticar y tratar a tiempo una posible neoplasia trofoblástica gestacional⁴.