INTRODUCCIÓN

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria poligenética mediada por el sistema inmunológico que afecta principalmente la piel, pero también puede afectar uñas y articulaciones. En su etiopatogenia intervienen varios factores como la predisposición genética, factores ambientales y psicosomáticos ^1,2.

En la actualidad existen varios tratamientos sistémicos para la psoriasis moderada-grave siendo el más utilizado en nuestro país el metotrexato.

A continuación, se presenta un caso de una paciente con psoriasis vulgar y debut de neoplasia hematológica posterior a infección por Chikungunya (CHIKV), con mejoría del brote de psoriasis posterior a inicio de tratamiento quimioterápico.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina, 24 años, universitaria, procedencia Asunción, aparentemente sana. Padres con psoriasis. Consulta por aparición de manchas rojas y descamativas de 6 meses de evolución, distribuidas en cuero cabelludo, tronco y extremidades, asintomáticas.

Examen físico: Pápulas y placas eritematodescamativas de 0,5 a 2cm de diámetro en cuero cabelludo, cuello, espalda baja y pubis (Figura 1).

Figura 1: Múltiples pápulas y placas eritematodescamativas en tronco y miembros superiores e inferiores. 

Anatomía patológica: Se realizó biopsia de piel, la cual confirma el diagnostico de psoriasis.

Se inicia mediación tópica (betametasona + ácido salicílico) y fototerapia UVB de banda angosta con respuesta parcial. Ante extensión y empeoramiento de lesiones se agregan metotrexato 15 mg/semanal y ácido fólico 10mg/semanal, además de betametasona + ácido salicílico tópicos.

A las 2 semanas del inicio del metotrexato se constata descenso de hemoglobina (11,4 mg/ dl a 8,9 mg/dl), haptoglobina disminuida, LDH aumentada y test de Coombs positivo. Ante el diagnostico de anemia hemolítica, probablemente secundaria al metotrexato, se decide suspender el mismo y continuar solo con fototerapia y el tratamiento tópico anteriormente citado. A los 2 meses se realiza nuevo test de Coombs, el cual retorna negativo.

Se inicia tratamiento alternativo para la psoriasis con acitretin 10 mg/día, se mantiene el tratamiento durante 2 meses.

Presenta infección por CHIKV y posterior a la fase aguda de la infección persiste febril por más de 2 semanas, se agregan pérdida de peso y lesiones de psoriasis que empeoran. Se realiza tomografía con contraste de cabeza, cuello, tórax, abdomen y pelvis, donde se constatan adenopatías mediastinales. Se realiza toma de biopsia de estas adenopatías, cuya anatomía patológica informa

Linfoma de Hodgkin tipo clásico. Inicia quimioterapia esquema ABVD: Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina. Desde la primera sesión de quimioterapia presenta mejoría de las lesiones, quedando solo hiperpigmentación post inflamatoria (Figura 2).

Completó 12 ciclos hasta la fecha, sin nuevas lesiones en piel y remisión de la patología hematológica.

Figura 2: Desaparición de las lesiones de psoriasis en piel tras primera sesión de quimioterapia. 

DISCUSIÓN

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica asociada a múltiples comorbilidades, incluyendo neoplasias. Se ha planteado que hay un mayor riesgo de linfoma debido a la fisiopatología, tratamientos o una combinación de estos factores; esta asociación sería más fuerte para el linfoma de Hodgkin y el linfoma de células T al igual que el caso expuesto ³.

Varios agentes infecciosos están descritos como carcinógenos humanos de Clase 1 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) ⁴. También el CHIKV está asociado con varios tipos de linfoma, especialmente con el Linfoma de Burkitt⁴. Se cree que estos agentes infecciosos promueven la linfomagénesis mediante procesos relacionados con la estimulación antigénica. Se conoce que el CHIKV produce alteraciones en la arquitectura de los ganglios linfáticos afectados ^(4,5.

Los pacientes con psoriasis y CHIKV pueden presentar una exacerbación de lesiones cutáneas posterior al cuadro infeccioso, pero sin la afectación sistémica, haciéndose evidente la presencia de la neoplasia hematológica ^3,6.

El metotrexato es una medicación frecuentemente utilizada en psoriasis graves.

Existen pocos reportes de caso en la literatura de la aparición de anemia hemolítica autoinmune posterior al uso de metotrexato ^7,8. La anemia hemolítica también se describe asociada a neoplasias, especialmente a las linfoproliferativas ⁹.

El riesgo de que los pacientes con psoriasis desarrollen linfomas puede atribuirse a la fisiopatología (a una respuesta inmunitaria anormal caracterizada por una mayor actividad de los linfocitos T y B y de las células presentadoras de antígenos) o al tratamiento de la psoriasis (el tratamiento de la psoriasis con ciclosporina o metotrexato se han relacionado con el desarrollo de linfoma) ¹⁰

Se ha reportado en la literatura médica que algunos pacientes con psoriasis y enfermedades neoplásicas concomitantes experimentan una notable mejoría en los síntomas de la psoriasis tras recibir tratamiento con quimioterapia ¹¹. Numerosos estudios indican que los pacientes con psoriasis tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer, especialmente cutáneo, pudiendo estar relacionado con la naturaleza inflamatoria de la enfermedad y con factores ambientales (tabaquismo, consumo de alcohol, exposición a radiación ultravioleta (UV). Actualmente se recomienda consensuar con el oncólogo el tratamiento para la psoriasis en pacientes con cáncer activo ¹².

El caso presentado destaca la complejidad en el manejo de pacientes con psoriasis, la importancia de un enfoque integral y multidisciplinario, así como la necesidad de ajustar los tratamientos a las distintas comorbilidades que un paciente con psoriasis puede presentar.