INTRODUCCIÓN

Ecoepidemiología

La endemicidad de la PCM está relacionada con factores geológicos y climáticos que favorecen la presencia y desarrollo del hongo en reservorios naturales^9,10,11. La PCM es un sapronosis¹² debido a que la infección ocurre a través de la inhalación de propágulos infectantes de la forma filamentosa del hongo durante el contacto con el suelo, en actividades como la agricultura, jardinería, la caza de armadillos y la construcción. Una vez inhalado, el hongo se convierte a su forma levaduriforme, la forma parasitaria en el hospedero ^(9,13. El armadillo de nueve bandas (Dasypus novemcinctus) es el principal animal reservorio natural del hongo y el más ampliamente estudiado, sin embargo otros animales silvestres también actúan como tal^14,15. (Figura 1).

Fuente: dibujo creado por Enrique Olmedo. Adobe Illustrator CC 2023 - v27.8

Figura 1: Ciclo vital y modo de transmisión de Paracoccidioides spp. 

Manifestaciones clínicas

La PCM tiene un amplio espectro clínico de presentación, según la clasificación actualmente más utilizada, consensuada en el III Coloquio Internacional sobre Paracoccidioidomicosis en Medellín¹⁶, se clasifica en: 1. Infección paracoccidióidica, 2. PCM enfermedad: 2.a Forma aguda/subaguda (juvenil) en sus formas moderada y grave. 2. b Forma crónica (en adultos) en sus formas leves, moderada y grave, 3. Forma residual o secuelar.

La forma crónica (Figura 2 a-f, Figura 3 b-e) afecta principalmente los pulmones, causando un importante daño y en muchos de los casos llegando a una fibrosis pulmonar. Es la forma más frecuente, se observa principalmente en pacientes masculinos adultos, que realizan actividades ocupaciones relacionadas al contacto con el suelo, su presentación clínica es semejante a la tuberculosis, los pacientes presentan tos, disnea, fiebre y hemoptisis. Son frecuentes las lesiones en mucosa oral, en ganglios y piel. En mucosa oral se observan lesiones exulceradas o ulceradas del tipo moriforme, en algunos pacientes los labios pueden presentar hipertrofia y tumefacción. En piel se presentan distintos tipos de lesiones: palulomatosas, papulo-ulcerosas, ulcero-costrosas y verrucoides. En formas diseminadas graves hay afectación del sistema nervioso central, las lesiones pueden localizarse en el parénquima: forma parenquimatosa o pseudotumoral, que es la más prevalente, y la forma meníngea. La forma aguda/subaguda (Figura 3- a y 3 f) de PCM es responsable del 5-25 % de los casos. Predomina en niños, adolescentes y adultos jóvenes, y eventualmente puede afectar a adultos mayores. La distribución por género es prácticamente igual, particularmente entre los niños. Esta forma clínica muestra una rápida evolución, con amplia diseminación del hongo a múltiples órganos y sistemas, llevando al paciente a una descompensación general, que requiere, en muchos casos, varios días de internación. La mayoría de ellos presenta afectación del sistema fagocítico mononuclear, destacando la presencia de agrandamiento ganglionar localizado o generalizado, que puede, en evolución, presenta supuración, fistulización y esplenomegalia hepática, además de manifestaciones digestivas, lesiones en piel o mucosas, afectación osteoarticular. ^5,6,13.

Tanto formas crónicas y agudas de la PCM, si no son tratadas y diagnosticadas a tiempo, pueden evolucionar en gravedad causando muertes. Además, las secuelas de los pacientes diagnosticados en forma tardía son altamente discapacitantes, en la mayoría de los casos, con importante disminución de la capacidad respiratoria y en algunos casos, lesiones en áreas visibles del cuerpo que causan estigmatización, como también disfuncionalidad en varios órganos afectados por la enfermedad^5,17,18.

Figura 2: Pacientes con PCM diagnosticados entre los años 1937-1958. a. lesiones vegetantes en labio de paciente inmigrante residente en Itapúa. b. lesiones úlcero-verrucosas en rostro de paciente de San Pedro, c. radiografía de cráneo y d. dibujo esquemático de lesiones detectadas en cerebro de paciente oriundo de Itapúa, e. lesión en amígdalas en paciente de Itapúa. f. ganglios aumentados en región cervical de paciente de Guairá. e. y f. 

Fuente: a) y e) registros de la Sección Micología LCSP, b) c) y d) gentileza Dr. Juan Lambaré, f) gentileza Dr. Luis Gatti.

Figura 3: Pacientes con PCM diagnosticados entre los años 2013-2019. a. lesiones tipo pápulas y pápulo-ulceradas en brazo de paciente femenina oriunda de Amambay, con forma aguda/subaguda. En paciente masculino procedente de Pte. Hayes: b. lesión a edematizada y con fístula en tobillo c. imagen de TAC con detección de lesión osteolítica en zona de tobillo y d. imagen de TAC de lesiones pulmonares, e. lesiones en labio y mucosa yugal de paciente masculino de Cordillera, f. hepatoesplenomegalia y lesión ulcerosa en abdomen de niño con la forma aguda/subaguda procedente de Canindeyú. 

Diagnóstico laboratorial

El diagnóstico laboratorial de PCM puede realizarse por examen directo por microscopía de muestras respiratorias, por escarificación (raspado) de lesiones, punción de lesiones con secreciones, principalmente de ganglios linfáticos afectados y biopsias de varios tipos de órganos afectados por la enfermedad, por coloraciones de histopatología o exámenes en fresco de materiales biopsiados. Paracoccidioides spp. se presenta en su forma parasitaria en muestras biológicas y en cultivo a 37 ºC como una levadura multibrotante de pared de doble contorno, con glóbulos lipídicos intracitoplasmáticos prominentes ^19-20. En las siguientes figuras se presentan microfotografías de análisis laboratoriales tanto de los primeros diagnósticos realizados en el Paraguay (Figura 4) como de pacientes diagnosticados más recientemente (Figura 5).

Fuente: Chirife 1944²⁸

Figura 4: Microfotografías de análisis laboratoriales realizados entre los años 1935 y 1942. a. Histopatología de lesión ulcerosa de colon, en el centro de la imagen se observa levadura exoesporulada multibrotante de Paracoccidioides spp. b. Cultivo de Paracoccidioides spp. en agar peptonizado, c. histopatología con granuloma paracoccidioídico en tejido de testículo de cobayo inoculado con cultivo diluido de Paracoccidioides spp, d. Examen directo de Paracoccidioides spp. observado en muestra de ganglio mesentérico  

Fuente: registros de la Sección Micología LCSP

Figura 5: Microfotografías de análisis laboratoriales realizados entre los años 2023-2024. a. b. y c. microfotografías de levaduras con pared de doble contorno, exoesporuladas y multibrotantes de Paracoccidioides spp. observadas al microscopio a partir de una muestra de secreción traqueal de paciente masculino, en aumento de 40x con zoom d. microfotografía de cultivo en medio inhibidor de mohos, en aumento de 40 x con zoom.  

El cultivo de Paracoccidioides spp. se puede realizar en medios enriquecidos como BHI sangre, chocolate, medio inhibidor de mohos, Fava Netto, el crecimiento requiere un tiempo prolongado para lograr el aislamiento del hongo. Se recomienda suplementar los medios de cultivo con antibacterianos para inhibir la microbiota bacteriana de muestras biológicas de sitios no estériles ^(19,20.La prueba inmunológica más utilizada actualmente para diagnóstico, es la de detección de anticuerpos totales por el método de inmunodifusión radial doble, que también puede servir como parámetro para control de tratamiento con los datos de cuantificación de títulos de anticuerpos en el momento de diagnóstico y post tratamiento^6,21.

Este trabajo tuvo como objetivo recopilar datos divulgados en publicaciones sobre PCM desde los primeros casos diagnosticados en Paraguay, con una descripción del contexto histórico e identificando a los pioneros en el diagnóstico en Paraguay, siguiendo un orden cronológico, hasta los casos más recientemente informados. Metodología: búsqueda en bibliotecas nacionales y bases de datos online de casos de PCM en Paraguay, publicados en revistas científicas históricas nacionales y otras fuentes disponibles en formato impreso, y artículos científicos más recientes disponibles en formato electrónico, respectivamente.

METODOLOGÍA

Fuentes de datos y estrategia de búsqueda

Se aplicaron dos maneras de búsqueda de publicaciones de estudios cuantitativos, cualitativos y mixtos:

Búsqueda presencial de publicaciones disponibles en formato físico: en revistas científicas, libros, tesis y monografías en el área de la Salud de Paraguay, disponibles en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción (FCM-UNA) , Biblioteca Nacional del Paraguay (BNP) y Biblioteca Central de la UNA (BC-UNA) publicadas desde el año 1920 hasta el 2001, buscando identificar casos publicados de PCM, de pacientes de todas las edades y formas clínicas de PCM diagnosticados en territorio paraguayo, utilizando todas las denominaciones para la enfermedad tanto antiguas como actuales: blastomicosis, blastomicosis sudamericana, enfermedad de Almeida, enfermedad de Lutz Splendore y Almeida, granuloma paracoccidióidico paracoccidioidosis y paracoccidioidomicosis. La búsqueda se realizó entre septiembre 2023 y febrero 2024. Se incluyeron todas las publicaciones que pudieron ser obtenidas con texto completo cuyo estado de conservación permitiese su lectura. También se realizó una visita a la Dirección de Documentación Histórica del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) de Paraguay en fecha 10 de octubre de 2023 para averiguaciones sobre potenciales fuentes adicionales de información respecto a casos autóctonos de PCM del país.

Búsqueda online en bases de datos: búsqueda en el catálogo bibliográfico de la UNA, Biblioteca Virtual en Salud (BVS), SciELO y Pubmed con las palabras clave Paracoccidioidomicosis and Paraguay. La búsqueda se realizó el 1-2 de diciembre 2023 y nuevamente entre el 25 y 26 de julio 2024. Se incluyeron todas las publicaciones que pudieron ser obtenidas con texto completo y en todos los idiomas publicados.

Criterios de elegibilidad y selección de estudios

Los estudios elegibles se seleccionaron de dos formas y en distintos periodos de tiempo: en textos (revistas científicas nacionales, libros, tesis, monografías) disponibles solamente en forma impresa en bibliotecas (FCM-UNA, BNP, BC-UNA) publicados en el periodo 1920- 2001; y en publicaciones de artículos científicos del periodo 1976-2023 disponibles en forma online en las bases de datos BVS, SciELO y Pubmed. Se incluyeron todas las publicaciones independientemente del idioma: series de casos e informes de casos , estudios de prevalencia. No se incluyeron casos reportados en resúmenes de congresos.

Para la selección de las publicaciones cuyos datos de casos de PCM fueron extraídos y organizados para análisis de las variables de sexo, edad, origen geográfico, profesión/ocupación y forma clínica se aplicaron los siguientes criterios:

Criterios de inclusión: todas las publicaciones con casos autóctonos de PCM, con pruebas laboratoriales confirmatorias (análisis micológicos, de anatomía patológica y detección de anticuerpos) y características clínicas compatibles con la enfermedad, de todas las formas clínicas, residentes en territorio paraguayo, cuyo año de diagnóstico fuese identificable y realizado en Paraguay y que contasen al menos con datos de sexo.

Criterios de exclusión: todas las publicaciones con casos duplicados, casos de paraguayos diagnosticados en otros países, casos sin año o periodo de diagnóstico identificable.

Para la verificación del cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión, los textos seleccionados fueron leídos en forma completa.

Recolección de datos y variables de interés

Las variables buscadas en las publicaciones seleccionadas de casos de PCM fueron: sexo, edad, origen geográfico, profesión, y forma clínica.

Para mejorar el conocimiento del origen geográfico de algunos pacientes, se contactó con algunos de los autores de los casos publicados para obtener datos más completos de las bases de datos primarias consultadas por los mismos.

La información obtenida de las variables estudiadas de los pacientes se organizó en orden cronológico en una tabla Microsoft Excel.

Análisis de datos:

La determinación de las frecuencias de las variables estudiadas y la media de edades fue realizada con el programa Epi Info. 7.2.5.0

El mapa de la distribución de los casos de PCM en Paraguay según Departamento de origen referido en el momento de diagnóstico fue realizado utilizando la herramienta Power Map de Excel de Microsoft 365.

RESULTADOS

Revisión y selección de publicaciones

Publicaciones en formato físico: fueron identificadas las siguientes revistas científicas paraguayas históricas del área de la salud: Revista de la Sociedad Médica del Paraguay, Revista de la Sanidad Militar, Anales de la Facultad de Ciencias Médicas y Revista de la Sociedad Paraguaya de Microbiología, correspondientes a publicaciones desde el año 1920 al año 2001, encontradas en formato impreso en las bibliotecas visitadas. Se contabilizaron 81 ejemplares de revistas científicas nacionales, cuyo estado de conservación permitía su revisión. Cada ejemplar , fue cuidadosamente verificado de manera manual, buscando publicaciones con datos relacionados a casos de PCM diagnosticados en territorio paraguayo, Se han identificado 15 artículos científicos ^(22-36 con información relacionada a PCM, además de 1 libro ⁽³⁷, 1 tesis ³⁸ y 3 monografías^39-41.

Artículos científicos en bases de datos online: fueron encontrados 36 artículos científicos, de los cuales fueron seleccionados 10^42-51 eliminando los registros duplicados en las bases online⁾. Realizando el seguimiento de citas se ha obtenido un artículo científico ⁵².

Una vez obtenidos todos los registros de las bases de datos online y fuentes alternativas (revistas en formato físico, libros, tesis, monografías seguimiento de citaciones de artículos científicos). Se procedió a la eliminación de registros duplicados y posterior selección según los criterios de inclusión y exclusión.

En la Figura 6 se presenta en forma esquemática los resultados de la revisión y selección de fuentes bibliográficas con datos de casos de PCM diagnosticados en Paraguay:

Figura 6: Flujo de búsqueda bibliográfica de publicaciones sobre Paracoccidioidomicosis en Paraguay 

Contexto histórico del conocimiento de la PCM en Paraguay y primeros casos detectados

La primera mención de blastomicosis sudamericana, identificada en los textos históricos de Paraguay examinados, corresponde a un artículo científico de revisión, de autoría del Dr. Edmundo Escomel de Perú y publicado en el año 1920, en la primera edición de la primera revista científica publicada en el país: Revista de la Sociedad Médica del Paraguay ^22,53, a pesar de que en esta publicación no se mencionan casos autóctonos de PCM de Paraguay, el abordaje de la temática podría indicar una preocupación e interés de médicos locales de aquella época por la enfermedad. Los primeros casos de PCM detectados en el país fueron diagnosticados en un grupo de prisioneros de guerra bolivianos, en el año 1.933^23,24, considerando el contexto de la presencia en el país de estos enfermos (pudieron haber adquirido la PCM en Bolivia) no se clasificaron como casos autóctonos de Paraguay, por lo cual no fueron incluidos en la Tabla 1. El primer caso conocido de PCM autóctono del país, corresponde al publicado en el año 1935, en la edición Nro. 61 del año 1935 de la Revista de Sanidad Militar ⁽²⁵ (Figura 7), en un soldado paraguayo de 32 años, oriundo de Villa Hayes que ingresó al Hospital Militar el 25 enero de 1934, con diagnóstico presuntivo de escrofulosis y malaria. Si bien el título del artículo refiere a la enfermedad de Posadas, el autor describe en la parte final de la publicación, que posiblemente se trate de la enfermedad de Almeida, además, las características clínicas del paciente y los resultados de estudios histológicos realizados post mortem en varios órganos del paciente, describen estructuras altamente compatibles con Paracoccidioides spp, según palabras del autor: ²⁵ …”…abundan en nuestros cortes formas de roseta constituídas por un elemento central a cuyo alrededor se agrupan cinco o seis elementos menores”. Esta confusión entre PCM y coccidioidomicosis podría haberse debido al conocimiento incipiente del tipo de blastomicosis en esa época. Este mismo caso fue nuevamente publicado en la serie de casos presentada por el Dr. Alejandro Chirife ⁽²⁸.

Figura 7: Revista de Sanidad Militar Nro. 61 del año 1935. En esta edición fue publicado el primer caso autóctono de PCM diagnosticado en Paraguay. 

Pioneros en el diagnóstico de la PCM en Paraguay

El Dr. Juan Boggino (1900-1981), pionero en el estudio e investigación de micosis en el país y autor de las primeras publicaciones sobre casos de PCM diagnosticados en territorio paraguayo ^(23-26,29, fue fruto fecundo de la misión médica francesa que había posibilitado la reapertura de la Facultad de Medicina de la UNA en el año 1918 en Paraguay.

Durante la Guerra del Chaco se desempeñó con el grado de Mayor, fue director de Hospitales Frontales y de Recuperación. La Dirección de Sanidad Militar le encomendó la ardua misión de desentrañar la etiología de una rara enfermedad aparecida entre prisioneros, caracterizada por poliadenopatías cervicales monstruosas de evolución muchas veces fatal. Sus estudios aclararon que se trataba de blastomicosis sudamericana ⁽²³. En el periodo de post guerra fue jefe de la Cátedra de Histología y Decano de las facultades de Ciencias Médicas y Odontología de la UNA, también durante varios años, se desempeñó como presidente de la Sociedad Científica del Paraguay.

Otros destacados profesionales de la décadas del 30 al 50 que trabajaron en forma conjunta con el Dr. Boggino en el diagnóstico e investigación de la PCM fueron los doctores Carlos Gatti, Gustavo González, Alejandro Chirife. Luis Carlos Más (Figura 6 b), Dionicio González Torres, Vicente Mayor, Carlos Castillo y Carlos Luis Ramirez Boettner^17-26. A partir del año 1966 los doctores Arquímedes Canese y Diamante Ortiz de Da Silva (Figura 8 c) comienzan a reportar casos de PCM diagnosticados laboratorialmente en la Cátedra de Bacteriología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción a partir del año 1966^24-35,54. En el LCSP dando seguimiento al trabajo de la Dra. Ortiz de Da Silva, los doctores Nilfo Arce, Esteban Riera y Mario Martínez ampliaron la capacidad diagnóstica del país con la capacitación a profesionales de distintos puntos para el diagnóstico laboratorial de PCM y otras micosis.

Fuente: a) y b) gentileza de Dr. Hugo Boggino c) gentileza de Marco Cubilla Da Silva

Figura 8: a. Dr. Juan Boggino, responsable del primer diagnóstico de PCM en Paraguay b. Dr. Carlos Maás, discípulo del Dr. Juan Boggino, autor del primer libro sobre micosis publicado en Paraguay c. Dra. Diamante Ortiz de Da Silva, jefa del primer laboratorio de Micología de Paraguay.  

Casos autóctonos de PCM diagnosticados y publicados entre 1934 y 2023

Realizando una minuciosa lectura de las publicaciones que reportan y describen casos de PCM entre 1934 y 2023 y verificando los datos para evitar en lo posible, el conteo de casos duplicados (teniendo en cuenta año de diagnóstico, datos demográficos y geográficas y lugar de internación) se han identificado 479 casos publicados por autores nacionales diagnosticados en territorio paraguayo y confirmados por diagnóstico de laboratorio (Tabla 1).

Características demográficas y origen geográfico de los pacientes

De los 479 casos identificados de PCM en publicaciones detectados en el periodo 1934-2023, 471 casos correspondieron a pacientes masculinos y 8 a pacientes del sexo femenino. Los datos de edad se pudieron obtener de 239 casos, con una media de edad de 45,78 años (desviación estándar 13,61), la edad mínima fue de 8 años y la máxima de 89 años.

En relación al origen geográfico referido por los pacientes en el momento del diagnóstico, se obtuvieron datos de 248 casos de PCM, siendo la distribución de los casos la siguiente: Central (n = 54), Caaguazú (n = 34), San Pedro (n = 32), Alto Paraná (n = 24), Itapúa (n = 16 ), Cordillera (n = 13), Guairá ( n=12), Paraguarí (n =11)Asunción (n =11), Concepción (n = 9), Caazapá (n = 7), Presidente Hayes ( n = 7) Amambay (n = 6), Misiones (n = 6), Canindeyú (n = 3) Alto Paraguay (n = 2), sin casos publicados los Departamentos de Boquerón y Ñeembucú (Figura 9).

Figura 9: Distribución de casos de PCM por Departamento (1934-2023), en base a 248 casos con datos de origen geográfico. Fuente: Patricia Araujo. PowerMap Office 365 (2024) 

Actividades ocupacionales

Se obtuvieron datos de actividad ocupacional de 193 pacientes, predominando la ocupación de agricultor en 69, 95 % (n = 135), Otras ocupaciones reportadas en mucha menor frecuencia fueron: albañil, carpintero, peón, carnicero, chofer, empleado, jardinero, jornalero, locutor, mecánico, obrajero, panadero, pintor y sereno.

Características clínicas

El reporte y descripción clínica detallada los primeros once casos de PCM en Paraguay fue realizado por el Dr. Alejandro Chirife en el año 1944 en pacientes entre los años 1934 y 1943; todos estos casos contaban con diagnóstico confirmado por estudios histopatológicos realizados por el Dr. Boggino, también varios de ellos contaban con estudios micológicos realizados por el Dr. Vicente Mayor ⁽²⁸. En la siguiente tabla, basada en la recopilación de datos del Dr. Chirife ⁽²⁸ (Tabla 2) se presenta en forma resumida las principales características de estos primeros casos que fueron cuidadosamente estudiados por los pioneros en el diagnóstico de la PCM en Paraguay. En aquella época la clasificación utilizada de la PCM era la establecida por Almeida ⁽⁶⁰

Estos pacientes presentados en la Tabla 2, tuvieron una larga hospitalización, cabe destacar que en esa época no se contaban con medicamentos efectivos, 10 de los casos en los que fue posible el seguimiento, tuvieron un desenlace fatal. En la Figura 3 se presentan imágenes de estudios laboratoriales realizados a algunos de los pacientes descriptos en la Tabla 2: Figura 3 a) se observa la reacción granulomatosa de colon con presencia de Paracoccidioides spp. de muestra del paciente Nro.2, Figura 3 b) cultivo y c) reacción granulomatosa en tejido animal inoculado con cultivo de Paracoccidioides spp. aislado de paciente Nro. 3, d) característica levadura multibrotante en forma de timón de marino observada en muestra de ganglio mesentérico de paciente Nro 9.

La primera forma meningo-encefálica de PCM detectada en el país corresponde al caso Nro.11 de Chirife ⁽²⁸. Este mismo caso fue descripto con mayores informaciones clínicas por González y Boggino ²⁹, el paciente presentaba antecedentes desde un año y medio atrás de cefalalgia, raquialgia cervical y opresión cefálica, que aumentó considerablemente en los últimos dos meses, con aparición de debilidad en las piernas. Desde el último año, el paciente presentó disminución de agudeza visual. Durante la internación el paciente sufrió un deterioro general progresivo que lo llevó al estado de coma y posterior fallecimiento.

Posteriormente, en el año 1950, fueron reportados tres casos por Castillo y Ramírez³⁰ diagnosticados en el Hospital de Enfermedades Infecciosas y Tropicales y en el Instituto de Higiene, con los siguientes motivos de ingreso hospitalario: paciente 1 procedente de San Lorenzo, de 52 años por ronquera que fue en aumento llegando a afonía, también presentó lesiones en mucosa oral y nasal; paciente 2, de 48 años, procedente de Encarnación , por múltiples ulceraciones en mucosa oral, las lesiones iniciaron 3 años atrás; paciente 3 de 31 años, procedente de Colonia Primavera-Alto Paraguay con estomatitis ulcerosa, adelgazamiento y palidez. El primer paciente citado es de nacionalidad paraguaya, y los últimos dos extranjeros: un polaco y un inglés, inmigrantes dedicados a la agricultura. Las lesiones inflamatorias observadas fueron del tipo granulomatoso.

Rolón⁴² reportó 87 casos registrados entre 1960 y 1974 que fueron atendidos en las siguientes instituciones: Instituto de Anatomía Patológica de Asunción, Cátedra de Microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNA y casos del Sanatorio “J.M. Boettner”. De estos casos, en el periodo 1960-1969, el compromiso linfático-visceral o mixto alcanzó el 25 % y el pulmonar 12,5 %, la lesión cutáneo-mucosa era la dominante. Solamente se detectaron 2 pacientes menores de edad, de 8 y 12 años, ambos masculinos que presentaron la forma linfomatosa. Los casos femeninos fueron 2, una paciente de 60 años con lesiones en la mucosa bucal y otra paciente de 38 años con la forma linfomatosa.

Ortiz de da Silva en 1982³⁵, reportó 65 casos diagnosticados entre 1974 y 1982, de observaciones registradas en pacientes internados en el Sanatorio Juan Max Boettner, en los que la forma clínica predominante fue la pulmonar (64,61 %), y en 6 pacientes (9,23 %) se comprobó la asociación con tuberculosis.

Fariña y col ⁽⁴⁴ reportaron un caso de PCM con afectación en la glándula suprarrenal, en un paciente de 54 años, procedente de Caaguazú, que consultó por un cuadro que se inició hacía un año con náuseas y vómitos, varias veces al día, sobre todo postprandiales, también refirió cefaleas ocasionales, astenia y pérdida de peso de 15 kg. La TAC abdominal a doble contraste mostró proceso expansivo suprarrenal derecho e hiperplasia suprarrenal izquierda. La biopsia de la glándula suprarrenal confirmó el diagnóstico de PCM.

Pérez, Oviedo y Gill ⁽⁴⁵ describieron 94 casos de PCM crónica diagnosticados e internados en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y del Ambiente- Dr. Juan Max Boettner (INERAM) durante el periodo de 1980 a 2003. Se han detectado en estos pacientes un 25, 5 % de otras afecciones pulmonares simultáneas: 13 casos de tuberculosis, 7 de silicosis, 2 neumonías comunitarias y 2 neumotórax. Los síntomas más frecuentes fueron: tos (85 %), expectoración (72 %), fiebre (66 %), pérdida ponderal (56 %), astenia (42,5 %), (disnea 39 %), hemoptisis (31 %), sudoración nocturna (24,5 %) y disfonía (24,5 %). Se ha constatado en 29 casos (30 %) compromiso mucoso y en 18 casos (19 %) afección ganglionar. El 51 % de los pacientes eran trabajadores rurales y 9 (10 %) eran albañiles. El promedio de días de internación fue de 65 días y la mortalidad del 11,7 %.

En el Centro Médico Nacional-Hospital Nacional, se describieron 25 casos diagnosticados en el periodo 1990 a 2000 por Rivelli y col³⁶ Según las formas clínicas, 2 pacientes presentaron la forma aguda, 20 pacientes forma crónica típica con lesiones en mucosa oral y afectación pulmonar, con tos, fiebre y dificultad respiratoria. Un paciente tenía afectación de ojo, otro tenía un granuloma en dedo de mano y otro con absceso en SNC (cerebelo). Un paciente con recaída presentó localización ósea. La forma residual afectó a dos pacientes, uno con síndrome de Addison y otro con sinequias secuelares de fosas nasales y labios.

En el Hospital de Clínicas ⁽⁴³, en el periodo 1992-2002, se diagnosticaron 155 pacientes con micosis profundas, correspondiendo 45 a PCM. El mayor número de pacientes provenían de San Pedro (26,3 %) y Paraguarí (23.7 %). La localización más frecuente de la lesión fue la mucosa (75,5 %), seguido de piel (68,3 %) y pulmón (65,9 %). En 11 pacientes (25 %) también se diagnosticó tuberculosis pulmonar.

Los casos más recientes publicados corresponden a un caso con paciente masculino adulto mayor con PCM diseminada (Figura 3: b, c y d) con importante lesiones osteolíticas y pulmonares ⁴⁸, una presentación atípica detectada en paciente del Departamento de Alto Paraná con presentación de fístula traqueo-esofágica ⁵² dos casos de formas crónicas con afectación meníngeas de la PCM⁴⁹, 4 casos de la forma crónica multifocal ⁵⁰ y el caso más reciente, con afectación en la glándula suprarrenal que en un primer momento se sospechó de una patología tumoral , en paciente del Departamento de Amambay ⁵¹.

La forma clínica predominante de los 479 casos (Tabla 1) de PCM publicados y diagnosticados en territorio paraguayo fue la crónica (n = 449), la forma aguda/subaguda en 25 pacientes, en 5 casos la forma que podría considerarse es la oportunista, considerando la enfermedad de base de los pacientes.

Diagnóstico laboratorial

En el laboratorio de la Cátedra de Anatomía patológica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción entre 1933 y 1944 y fueron realizados los primeros diagnósticos laboratoriales (Figura 4) de pacientes en territorio paraguayo, siendo las técnicas utilizadas: examen directo, histopatología, cultivo e inoculación en animales ^(23-29. En la compilación de casos realizados por Chirife A²⁸ se describen como técnicas laboratoriales de diagnóstico aplicados en los primeros casos detectados en Paraguay: examen en fresco, estudios de histopatología, cultivo e inoculación en testículo de cobayo del material obtenido por cultivo, Publicaciones entre los años 1966 y 1974^31-34 reflejan el diagnóstico de PCM en el laboratorio de la Cátedra de Bacteriología y Parasitología de la FCM-UNA por métodos microbiológicos.

Pérez y col ⁽⁴⁵ describieron que el diagnóstico laboratorial de los 94 casos del INERAM reportados fueron realizados a través de métodos microbiológicos con el análisis de los siguientes tipos de muestras: esputo (n = 54), lesiones mucosas (n = 8), punción o biopsia ganglionar (n = 18), inmunodifusión radial (n = 20).

Según datos de muestras de pacientes analizadas en el Laboratorio Central de Salud Pública (LCSP) en el periodo 2004 a 2013 se detectaron 131 casos ⁽³⁸, los tipos de muestras en las que se realizó la detección de Paracoccidioides spp. por observación microscópica directa fueron: 47 esputos, 43 muestras de escarificaciones de mucosa oral, 9 ganglios, 7 lesiones en piel, 6 de mucosa nasal, 2 lavados broncoalveolares. Por el método de inmuno difusión radial doble (detección de anticuerpos), se detectaron 31 casos positivos para P. brasiliensis.

Tratamiento

En los primeros casos confirmados en territorio paraguayo, detectados en prisioneros bolivianos Boggino y González Torres^17,18 mencionan terapias variadas: iódica, arsenical, cálcica y antimónica sin éxito. En el primer caso de un en paciente paraguayo^19;28, se administró pomada mercurial para sus infartos ganglionares en las ingles y el cuello, este paciente también evolucionó a óbito al igual que los anteriores. En la era pre-sulfamídica, se tenía por regla la muerte en un plazo más o menos largo ⁽²⁸.

Los primeros casos de éxito terapéutico en Paraguay fueron reportados por Castillo y Ramírez en publicación de año 1950, con el tratamiento con ioduro de potasio y sulfadiazina 24), dos casos llegaron a la cura, el tercer caso presentó reacciones adversas al tratamiento, que fue realizado con espaciamiento de dosis, luego de un año el paciente fallece por complicaciones de cuadro abdominal agudo³⁰.

Fariña y col ⁴⁴, reportaron el tratamiento del caso de PCM con afectación suprarrenal con anfotericina B durante su internación y luego fue dado de alta con itraconazol por vía oral, fue observada la remisión de las lesiones suprarrenales a los cuatro meses ⁽³⁵.

Pérez y col⁴⁵ reportaron que los fármacos más empleados durante el tratamiento fueron: ketoconazol (56 %), itraconazol (29 %), primera fase de itraconazol y segunda fase de ketoconazol (9 %) y anfotericina B (3 %).

DISCUSIÓN

Los primeros casos de PCM en Paraguay han sido diagnosticados en una etapa del país particularmente difícil y dura: la Guerra del Chaco ^23-25,53,⁵³. Cabe destacar la proeza, el espíritu de servicio patriótico y capacidad investigativa de los pioneros en el diagnóstico que estuvieron actuando en los hospitales de contingencia en la atención de los cientos de heridos durante la guerra y también se ocuparon simultáneamente, de realizar estudios microbiológicos e histopatológicos para llegar a diagnósticos confirmatorios de las enfermedades prevalentes en aquella época, además de mantener las publicaciones científicas en la Revista de Sanidad Militar^.

En los primeros once casos reportados de PCM en residentes del territorio paraguayo y cuidadosamente descriptos por el Dr. Chirife ⁽²⁸, fue registrado un alto porcentaje de mortalidad: diez de estos fueron analizados por autopsias y estudios de histopatología de varios órganos de los pacientes fallecidos, en los que se demostró formas diseminadas y graves de la PCM. En los casos descriptos entre el periodo 1.980-2003 internados en el INERAM ⁽⁴⁵, el porcentaje de mortalidad intrahospitalaria fue de 11, 7 %.

En la actualidad hay un aumento de relatos de casos de PCM con afectación intestinal, ^54-55,61,62, en algunos reportes de casos, se relatan cómo formas inusuales o atípicas de la PCM, sin embargo en las descripciones de los primeros casos en Paraguay ya se habían relatado pacientes con intensas manifestaciones abdominales y lesiones ulcerosas a nivel de intestino ⁽²⁸, siendo descripto en 5 de los primeros 11 casos, las molestias intestinales como una de las causas de ingreso hospitalario. Las manifestaciones de la PCM pueden simular tumores y enfermedades inflamatorias intestinales ^(55-59.

Los principales síntomas de la forma crónica de la PCM: tos, fatiga, dificultad respiratoria y fiebre, son bastante semejantes a la tuberculosis, sin embargo, también no se debe descartar la coexistencia de ambas enfermedades, este tema fue objeto de descripción en la tesis del Dr. Caballero, publicada en el año 1959. Datos más recientes demuestran un significativo porcentaje de pacientes con co-infección PCM-Tuberculosis: 13,8 % en pacientes internados en el INERAM en el periodo 1980-2003 ⁴⁵, 25 % entre los casos diagnosticados en el Hospital de Clínicas en el periodo 1992-2002⁴³.

Como mencionado por Rivelli y col ⁽³⁶ por la franja social y etaria que afecta, la PCM constituye un grave problema social encerrado en el círculo vicioso de la carencia económica y la limitación para la actividad laboral de los enfermos³. Es necesario fortalecer el diagnóstico y la vigilancia de esta enfermedad en las diferentes regiones sanitarias del país, por su importancia médico-social, tratándose de una patología crónica, de tratamiento prolongado y costoso, en pacientes que tienen muchas veces dificultades para acceder a los servicios de salud. Considerando que muchos pacientes acuden al área metropolitana para buscar atención médica, posiblemente la cantidad de casos del Departamento Central está sobreestimada, ya que muchos pacientes mencionan como lugar de residencia el domicilio del familiar donde residen provisoriamente buscando atención médica. A pesar de que 5 Departamentos que concentran los casos (Figura 7), no se descarta la posibilidad de que otras regiones tengan una importante cantidad de casos, que no son detectados por la falta de diagnóstico. El largo periodo de latencia de la enfermedad ⁽, imposibilita en muchos casos tener datos más exactos del lugar de exposición al agente etiológico de la PCM^6,13

A pesar de los años transcurridos desde los primeros diagnósticos^23-42 hasta reportes más recientes^45-51 se constata la carencia de políticas públicas para micosis graves, existe una necesidad imperiosa de mitigar el acto impacto en la salud y calidad de vida de los pacientes de este tipo de enfermedades, como también los costos en salud relacionados a la enfermedad, principalmente por causa del diagnóstico tardío, muchos pacientes requieren varios días de internación^28,45,48-52 y los daños producidos en órganos como el pulmón y las glándulas suprarrenales traen como consecuencia secuelas altamente discapacitantes y con requerimiento de atención multidisciplinaria para paliar en parte las secuelas de la enfermedad.

Como relatan Pérez y colaboradores ⁴⁵, el grado de abandono del tratamiento es alto, en muchos pacientes ocurren casos de recidivas, entre las causas principales de estos hechos están: el difícil acceso a los medicamentos para continuar el tratamiento luego del alta, la mayoría de los pacientes no tienen las condiciones económicas para adquirirlos y el sistema público no los provee, la falta de un seguimiento profesional para el control del tratamiento ya que por el largo periodo que requiere (de 8 a 12 meses) los pacientes abandonan el tratamiento por la mejoría de los síntomas en los primeros meses de tratamiento y también por los efectos secundarios de los medicamentos (por ejemplo diarreas por el uso prolongado de itraconazol),en muchos casos los pacientes no disponen de los recursos para sostener el tratamiento. Cabe resaltar que muchos de los pacientes diagnosticados en los grandes centros de referencia de la capital ya no pueden retornar para sus controles y en sus regiones sanitarias de origen muchas veces es difícil encontrar médicos especialistas para el seguimiento de la PCM y la atención sanitaria necesaria para el manejo de las secuelas. Al igual que otras enfermedades desatendidas, prevalentes en Paraguay, el déficit en provisión de medicamentos antifúngicos es una grave problemática hace varias décadas en el país, encontrándose los pacientes en un estado de desamparo, debido a la falta de programas para atención y seguimiento de los pacientes en este tipo de micosis crónica. Una buena estrategia de buscar soluciones para estos pacientes, sería trabajar de forma conjunta con programas ya bien establecidos como el programa de Tuberculosis, que proporciona atención, medicación y seguimiento de los pacientes, muy importante destacar que la PCM en su forma crónica es diagnóstico diferencial de la tuberculosis ^(6,45.

Una mayor consideración de la PCM como problema de salud pública, en términos de vigilancia laboratorial notificación obligatoria y esfuerzos para el desarrollo e implementación de políticas públicas para asegurar el acceso a los medicamentos como también el seguimiento de los pacientes, es necesaria para lograr la atención integral a los pacientes, sobre todo en poblaciones vulnerables y de riesgo, lo que permitiría disminuir las consecuencias discapacitantes de esta enfermedad ^(2,3,17,18.

Las limitaciones de esta revisión incluyen: la no inclusión de todas las fuentes de literatura gris, no se pudo recopilar los datos de casos de PCM publicados en congresos, debido a la falta de fuentes de datos organizadas de resúmenes de congresos, la cantidad de casos recolectados en este estudio no representa la totalidad de casos detectados en el país, debido a que la PCM no es una enfermedad de notificación obligatoria y porque posiblemente muchos casos diagnosticados no fueron publicados e incluidos en los textos seleccionados en este estudio. No se pudo acceder a algunos ejemplares de revistas científicas antiguas del Paraguay, debido a que se encontraban en proceso de reparación para conservación en el periodo de recopilación de datos de este estudio.

CONCLUSIÓN

La PCM es una enfermedad endémica del Paraguay, desde los primeros casos diagnosticados y hasta hoy en día, son detectados pacientes con una evolución grave y discapacitante de la enfermedad, lo que demuestra la necesidad de la difusión de su conocimiento y ampliación de la capacidad diagnóstica precoz a nivel nacional. Debido a su pleomorfismo clínico y su capacidad de simular otras enfermedades, es importante incluir a la PCM como diagnóstico diferencial de pacientes que presenten factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.