INTRODUCCIÓN

Los médicos residentes en Paraguay continuan con su educación de posgrado mediante los programas de residencias médicas ofertadas por las universidades públicas y privadas en los distintos hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS) habilitados, siendo la Comisión Nacional de Residencias Médicas (CONAREM) el organismo que nuclea el mayor número de plazas para el ingreso a dicha etapa, entre los hospitales del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPyBS) el Centro Médico Nacional - Hospital Nacional (CMN-HN) constituye la unidad formadora con el mayor número de plazas ofertadas para la admisión a las residencias médicas¹.

La residencia médica conlleva un proceso de formación en un ambiente laboral hospitalario que para la mayoría de los residentes es estimulante y provechoso. Sin embargo, para otros puede suponer una etapa muy estresante que al intensificarse y prolongarse en el tiempo no permita la adecuada resiliencia del médico residente y desemboque en un cuadro de agotamiento psicobiológico o SAP².

El síndrome de agotamiento profesional (SAP) o SAP es un estado de desgaste mental y físico muy prevalente en el ambiente médico. Está asociado a serios detrimentos físicos y emocionales de los profesionales de la salud, y se produce generalmente en un clima de trabajo adverso³.

Diversos estudios han determinado que el clima de la educación hospitalaria^4-6, influye en el desempeño del médico residente (MR) dentro de un programa de educación médica. El clima educacional (CE) es la confluencia de varios factores extrínsecos propios del ambiente hospitalario asi como de los valores y principios en las relaciones interpersonales entre MR y sus docentes durante el desarrollo del programa de residencias médicas⁷.

En Paraguay se ha estudiado el trato que recibe el médico residente⁸ por parte de pares y superiores durante su formación como médico especialista, sin embargo no se conoce estudios que hayan evaluado el clima educacional en los que se desarrollan los distintos programas de posgrado de las especialidades troncales como en las subespecialidades, y que pudiera tener influencia en el agotamiento del médico residente, por lo que el objetivo de esta investigación fue determinar la relación entre el clima educacional y el sindrome de agotamiento profesional en médicos de los programas de residencias médicas del Hospital Nacional durante los meses de noviembre 2023 a enero 2024.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transveral mediante un muestreo no probabilistico de casos consecutivos durante los meses de noviembre del 2023 a enero del 2024. Fueron incluidos médicos residentes, de ambos sexos de todos los años de residencia de las distintas especialidades médicas de los programas de posgrados de las unidades académicas en el CMN-HN que hayan accedido participar del estudio, se excluyeron a los médicos residentes que estuviesen rotando fuera del CMN-HN o de vacaciones al momento del estudio. Para el cálculo del tamaño muestral, se consideró un universo de 350 MR accesibles para el estudio, basado en un alfa de Cronbach 0,94 del cuestionario Postgraduate Hospital Educational Environment Measure (PHEEM) según investigación previa realizada en Paraguay donde fue validada como instrumento de medición del CE⁹ un poder de 80 % con un α< 0.05, y un porcentaje de pérdidas de participantes por datos incompletos del 15 %, se requirió de un total 136 participantes en el período de estudio.

En la recolección de datos se envío un formulario en línea de Google al correo electrónico y/o número de teléfono del MR la cual constaba de tres partes, la primera recopiló de manera anónima los datos demográficos y académicos del MR, en la segunda y tercera parte se proveyó los cuestionarios para medir el CE y el SAP respectivamente.

El SAP fue estudiado mediante el método estadar; el “Maslach Burnout Inventory (MBI)” cuestionario autoadministrado (ver anexo) que contiene 22 preguntas¹⁰. El MBI se valora en escala likert (a mayor puntaje mayor SAP) de 0 a 6 puntos (0 = nunca; 1 = algunas veces al año; 2 = una vez al mes; 3 = algunas veces al mes; 4 = una vez a la semana; 5 = varias veces a la semana; y 6 = todos los días) y posee 3 dimensiones o subescalas; la dimensión “agotamiento emocional” (AE), valora los sentimientos de estar abrumado y agotado emocionalmente por el trabajo, posee 9 items y se evalúa con las preguntas; 1,2,3,6,8,13,14,16,20 del cuestionario, con un total de 54 puntos, el agotamiento emocional es bajo cuando la puntuación es <16, moderada 17-26, alta ≥27 puntos. La dimensión “despersonalización” (DESP) valora sentimientos de insensibilidad y respuesta impersonal hacia los demás, posee 5 items; las preguntas; 5,10,11,15,22 del cuestionario, con un total de 30 puntos la despersonalización es baja cuando la puntuación es de 0 a 6, moderada de 7 a 12, alta ≥13 puntos. La dimensión “realización personal” (RP) traduce sentimientos de competencia y realización exitosa en el trabajo, posee 8 items; preguntas; 4,7,9,12,17,18,19,21 del cuestionario, con un total de 48 puntos, es inversamente proporcional al grado SAP, es decir a menor puntaje de realización personal mayor es el desgaste profesional, realización personal es bajo cuando la puntuación es ≥37, moderada 31-36, alta de 0-30 puntos. De forma general el SAP esta presente cuando existen puntuaciones altas de agotamiento emocional y despersonalización y puntuaciones bajas de realización personal.

El clima educacional fue estudiado con el “Postgraduate Hospital Educational Environment Measure (PHEEM)” cuestionario autoadministrado que evalua la percepción de los médicos residentes sobre la calidad del entorno educativo hospitalario, posee una buena consistencia interna (Alfa de Cronbach >0,91)¹¹ y fue validado en muchos países^12-14 incluyendo a Paraguay⁹. Tiene 40 preguntas (ver anexos) en escala likert con puntaje máximo de 160 puntos (a mayor puntaje mejor clima educacional), de 0 a 4 puntos; (0 = totalmente en desacuerdo; 1 = parcialmente en desacuerdo; 2 = indiferente; 3 = parcialmente de acuerdo; 4 = fuertemente de acuerdo. Posee tres dominios o subescalas definidas; “percepción de la autonomía de roles” (PAR) valora el nivel de responsabilidad, las tareas, los protocolos clínicos, el trabajo en equipo y los procedimientos prácticos; consta de 14 items, con un máximo de 56 puntos, evaluados con las preguntas; 1,4,5,8,9,11,14,17,18,29,30,32,34,40. “Percepción de la enseñanza” (PE) valora las expectativas de los maestros, la supervisión, las habilidades de comunicación, la relevancia educativa, el entusiasmo, las habilidades de enseñanza, la accesibilidad, la retroalimentación y el estímulo, consta de 15 items con un máximo de 60 puntos, evaluados con las preguntas; 2,3,6,10,12,15,21,22,23,27,28,31,33,37,39. “Percepción del soporte social” (PSS), valora la discriminación sexual, el acceso a asesoramiento profesional, la calidad del alojamiento, la seguridad ambiental y las oportunidades de asesoramiento, consta de 11 items con máximo 44 puntos, evaluados con las preguntas; 7,13,16,19,20,24,25,26,35,36,38.

Los items 7,8,11,13 del cuestionario PHEEM son enunciados en negación por los que se puntuan de manera inversa. Las puntuaciones generales del PHEEM fue estratificado de la sigueinte forma; 0-40 puntos; ambiente educacional muy pobre, 41-80 puntos; ambiente eduacacional con muchos problemas, 81-120 puntos; ambiente educacional más positivo que negativo con espacio para mejorar, 121-160 puntos ambiente educacional excelente, y las puntuaciones para la “PAR” se interpretan de la siguiente manera: 0-14 muy pobre, 15-28 una visión negativa del papel de uno, 29-42 una percepción más positiva del trabajo, 43-56 excelente percepción del trabajo. Las puntuaciones para las “PE” se interpretan como: 0-15 calidad muy pobre, 16-30 necesitando algo de retroalimentación, 31-45 encaminado en la dirección correcta, 46-60 profesores modelo; y las puntuaciones para “PSS” se interpretan como: 0-11 inexistente, 12-22 lugar poco placentero, 23-33 más pros que contras y 34-44 ambiente bueno y apoyador.

Se recogieron los datos demográficos, incluyendo la edad, el género, y los datos académicos; el año de formación y la especialidad médica; quirúrgicas(cirugía general, traumatología, neurocirugía, cirugía vascular, urología, cirugía pediátrica, gineco-obstetricia, endoscopía, coloproctología, emergentología), clínicas (medicina interna, anestesiología, oftalmología, terapia intensiva adultos, pediatría, terapia intensiva pedíatrica, cardiología, neonatología, dermatología, nefrología, mastología) para-clínicas (imágenes y anatomía patológica), asi como la nominación al programa de posgrado (PG) de la unidad académica del MR, que por motivos éticos para el análisis se codificó de la siguiente manera; PG1, PG2, PG3 y PG4. Además de los respectivos puntajes de los cuestionarios MBI y PHEEM, que fueron considerados como variables contínuas.

El SAP determinado por el MBI fue considerado variable dependiente. Las encuestas fueron exportadas en una planilla de recolección de datos de Microsofth Office Excel 2023 ®. Se realizo la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar si las puntuaciones totales de PHEEM y el MBI se distribuyeron normalmente. Luego, se emplearon la prueba t de Student, la prueba de correlación ANOVA, la prueba del coeficiente de correlación de Pearson y la regresión lineal para examinar como resultado principal la relación predictiva entre la puntuación PHEEM (o las puntuaciones de cada subescala) y la puntuación MBI (o las puntuaciones de cada subescala). Además, utilizamos un análisis de regresión multivariante para esta asociación ajustando los factores de confusión. El analisis se realizó con el Stata 16.0 y se consideró una significancia de p <0,05.

Todos los MR participaron voluntariamente de la investigación y se les informó que sus respuestas no influirían en su situación académica o práctica en el hospital. El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Nacional de Caaguazú con dictamen 018/2023.

RESULTADOS

De 350 MR del CMN-HN participaron en total 233 (66,57 %) MR, la edad promedio fue de 28,75 (±2,20), el 63,94 % (149) eran mujeres, la prevalencia total del SAP fue 70,38 % (164/233), en hombres fue de 75 % (63/84) y mujeres 67,78 % (101/149). En cuanto al año de formación, los residentes de primer y segundo año mostraron tasas más altas de SAP; 85,52 % y 86,76 % respectivamente en comparación con los de años superiores. En cuanto a las unidades académicas, los MR del PG2 fueron los más representados 110/233(47,21 %), los MR del PG3 mostraron mayor agotamiento profesional 2/3 (66,66 %), pero cabe resaltar el pequeño número de MR de dicho posgrado (solo 3 MR), el segundo posgrado con mayor prevalencia de SAP entre sus MR fue el PG4 54/85 (63,52 %). Las especialidades quirúrgicas presentaron la tasa más alta de SAP (90 %), seguidas por las médicas (66,91 %) y las paraclínicas (56,66 %). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (Tabla 1).

El Inventario de Maslach reveló que el 79,82 % (186) de los residentes presentaban un alto nivel de agotamiento emocional, el 57,51 % (134) mostraban alta despersonalización, y el 41,20 % (96) experimentaban una alta desrealización personal (Tabla 2).

La encuesta de Clima Educativo (PHEEM) mostró diferencias significativas entre los residentes con y sin SAP. En todas las dimensiones del SAP (agotamiento emocional, despersonalización y desrealización profesional), los MR afectados obtuvieron puntuaciones PHEEM significativamente más bajas que sus colegas no afectados. Por ejemplo, en la dimensión de agotamiento emocional, los residentes exhaustos tuvieron una puntuación media de 108,3, mientras que los no agotados alcanzaron 129,1 (Tabla 3).

Al desglosar las puntuaciones PHEEM en sus subescalas, se observaron diferencias consistentes entre los residentes con y sin SAP. En la percepción de autonomía de roles, los residentes con SAP puntuaron 38,2 frente a 44,8 de los no afectados. En la percepción de la enseñanza, las puntuaciones fueron 42,5 y 49,9 respectivamente. En cuanto a la percepción del soporte social, los residentes con SAP puntuaron 29,5 frente a 33,6 de los no afectados. La puntuación total “PHEEM fue de 107,9 puntos” (ambiente educacional más positivo que negativo, con espacio para mejorar) para los residentes con SAP y 136,3 puntos (ambiente educacional excelente) para los no afectados. Todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas. (Tabla 4)

El análisis de regresión exploró cómo las subescalas PHEEM predecían las dimensiones del SAP. Para el agotamiento emocional, el modelo explicó el 61.9% de la varianza (R2=0,619), observándose una correlación inversa siendo las percepciones del soporte social (PSS) un predictor significativo. En el caso de la despersonalización, el modelo explicó el 38.5% de la varianza, con PSS nuevamente como predictor significativo. Para el logro personal reducido, aunque el modelo explicó el 39.1% de la varianza, ninguna subescala del PHEEM resultó ser un predictor significativo de forma individual. (Tabla 5).

DISCUSIÓN

Los hallazgos de este estudio revelan una alta prevalencia de síndrome de SAP entre los médicos residentes del CMN-HN, con poco más de dos tercios de los participantes cumpliendo los criterios diagnósticos. Esta cifra es significativamente superior a las reportadas en estudios previos, como el de Rodrigues et al.¹⁵, que encontró una prevalencia del 57.9 % entre residentes brasileños, o el de Dyrbye et al.¹⁶, que reportó un 45.2 % en residentes estadounidenses. La discrepancia podría atribuirse a factores contextuales específicos del sistema de salud paraguayo o a la intensificación global de las presiones sobre los profesionales de la salud en formación, exacerbadas por la reciente pandemia de COVID-19¹⁷.

La distribución del SAP según las características demográficas y educativas presenta patrones interesantes. La mayor prevalencia en residentes de primer y segundo año (85.52 % y 86.76 % respectivamente) en comparación con los de años superiores concuerda con los hallazgos de West et al.¹⁸, quienes postularon que la transición a la residencia y la curva de aprendizaje inicial son períodos de particular vulnerabilidad. Este fenómeno podría explicarse por la teoría de la adaptación cognitiva de Taylor¹⁹, que sugiere que los individuos desarrollan mecanismos de afrontamiento a lo largo del tiempo para manejar situaciones estresantes.

La significativa diferencia en la prevalencia de SAP entre especialidades quirúrgicas (90 %) y no quirúrgicas (66.91 % en médicas y 56.66 % en paraclínicas) corrobora los resultados de Pulcrano et al.²⁰, quienes atribuyeron este fenómeno a la mayor carga horaria y el estrés quirúrgico inherente a estas especialidades. Además, Shanafelt et al.²¹ han señalado que las especialidades quirúrgicas a menudo implican una mayor exposición a eventos traumáticos y decisiones de vida o muerte, lo que podría contribuir a niveles más altos de estrés emocional.

La asociación inversa entre las puntuaciones de la Encuesta de Clima Educativo (PHEEM) y las dimensiones del SAP es particularmente relevante. Los residentes con SAP mostraron puntuaciones significativamente más bajas en todas las subescalas del PHEEM, lo que sugiere una estrecha relación entre la percepción del ambiente educativo y el desarrollo del síndrome. Estos resultados son congruentes con el modelo teórico de demandas y recursos laborales (JD-R) propuesto por Bakker y Demerouti²², que postula que el desequilibrio entre las demandas laborales y los recursos disponibles es un factor crucial en el desarrollo del SAP.

El análisis de regresión reveló que las percepciones del soporte social (PSS) son un predictor significativo tanto del agotamiento emocional como de la despersonalización. Este hallazgo refuerza la importancia del apoyo social como factor protector contra el SAP, en línea con los estudios de O’Rourke et al.²³ y Zhang et al.²⁴. La teoría del apoyo social de Cohen y Wills²⁵ proporciona un marco teórico para entender este fenómeno, sugiriendo que el apoyo social actúa como un amortiguador contra los efectos negativos del estrés.

La falta de predictores significativos para el logro personal reducido sugiere que esta dimensión puede estar influenciada por factores no capturados por el PHEEM, como las características de personalidad o las estrategias de afrontamiento individuales²⁶. Este hallazgo está en línea con la teoría de la autodeterminación de Ryan y Deci²⁷, que enfatiza la importancia de la motivación intrínseca y la satisfacción de las necesidades psicológicas básicas en el bienestar psicológico.

Es importante señalar que las altas tasas de agotamiento emocional (56.65 %) y despersonalización (59.22 %) observadas en nuestro estudio son particularmente preocupantes. Maslach y Leiter²⁸ han argumentado que estas dimensiones representan el núcleo del síndrome de SAP y pueden tener consecuencias significativas tanto para la salud mental de los residentes como para la calidad de la atención al paciente. Estudios previos, como el de Panagioti et al.²⁹, han demostrado una asociación entre el SAP de los médicos y un aumento en los errores médicos, lo que subraya la importancia de abordar este problema no solo desde la perspectiva del bienestar del médico, sino también desde la seguridad del paciente.

La alta prevalencia de SAP y su asociación con percepciones negativas del clima educativo subrayan la urgente necesidad de intervenciones a nivel institucional. Programas de mentoría estructurados, como los propuestos por Chopra et al.³⁰, podrían mejorar las percepciones de apoyo social. Asimismo, la implementación de estrategias para optimizar la carga de trabajo y promover el bienestar, siguiendo el modelo de Stanford WellMD Center³¹, podría ser beneficiosa. Además, las intervenciones basadas en mindfulness, como las propuestas por Krasner et al.³², han mostrado resultados prometedores en la reducción del SAP y la mejora del bienestar de los médicos.

Entre las limitaciones mencionamos la naturaleza transversal del diseño y la unicentralidad del estudio lo que podría atenuar la generalización de los resultados, asi tambíen consideramos limitante el marco temporal en el que se realizó el estudio (noviembre 2023 a enero 2024), futuros estudios longitudinales y multicéntricos serían valiosos para comprender mejor la dinámica temporal del sindrome de agotamiento profesional y su relación con el clima educativo a lo largo de la formación médica de posgrado, además la incorporación de métodos mixtos incluyendo análisis cualitativos, podría proporcionar una comprensión más profunda de las experiencias subjetivas de los residentes y los factores que contribuyen al sindrome de agotamiento profesional.

CONCLUSIÓN

Existe una relación inversa entre el clima educativo y el sindrome de agotamiento profesional en la población estudiada, con alta prevalencia de este en residentes hombres de especialidades quirúrgicas, siendo el soporte social del ambiente educativo hospitalario un predictor significativo para el desarrollo del sindrome de agotamiento profesional.

Las implicaciones de estos resultados van más allá del bienestar individual de los residentes, afectando potencialmente la calidad de la atención médica brindada. Se requiere un enfoque integral y multiinstitucional para abordar este complejo problema, que involucre a las unidades académicas de los posgrados de las especialidades médicas, al MSPyBS, a la CONAREM, en la creación de ambientes de formación médica más saludables y sostenibles.