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INTRODUCCIÓN
La tuberculosis es una enfermedad con prioridad para la salud pública, debido a que mantiene una alta morbimortalidad. Existen grandes desigualdades socioeconómicas que afectan principalmente a las poblaciones de menores recursos, que tienen dificultades para el acceso a establecimientos de la salud1. La neurotuberculosis es una entidad presente en aproximadamente el 5-10 % de los pacientes con tuberculosis y hasta el 20 % en aquellos que padecen SIDA2. y tiene como presentación más frecuente la meningitis tuberculosa.
El diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar se puede realizar mediante la confirmación bacteriológica, histopatológica y sin confirmación, esta última es cuando no se evidencia M. tuberculosis en las muestras biológicas y tampoco granulomas pero existe alta sospecha3. El diagnóstico no es fácil por la falta de especificidad de las características clínicas además de la baja sensibilidad de las pruebas laboratoriales4. En el LCR la se observa pleocitosis discreta (<500 células/ml), de predominio de mononuclear, en algunos casos, durante la fase inicial predominan las células polimorfonucleares, pero esto se revierte con el correr de los días. La tinción BAAR solo tiene una sensibilidad del 10 a 20 %3. La tuberculosis en todas sus formas de presentación sigue siendo un problema de salud importante en nuestro país. La variabilidad de la clínica y la falta de métodos prácticos, rápidos y confiables para el diagnóstico temprano representan las principales dificultades La Organización Mundial de la Salud en su última guía de tuberculosis, incluye un examen de biología molecular llamado GenXpert MTB/RIF Ultra en Liquido cefalorraquideo como estudio inicial en adultos con sospecha de meningitis tuberculosa ya que permite un diagnostico bacteriológico rápido, mismo con disponibilidad institucional en el Centro Médico Nacional partir del 2020. Han reportado previamente sensibilidades y especificidades muy diferentes sobre el reacción en cadena de la polimerasa en LCR, la mayoría de los estudios encontraron baja sensibilidad, alrededor de 50 %, de todas maneras supera la sensibilidad de la tinción de Ziehl-Neelsen, que tiene sensibilidad en LCR de 30 %5.
La finalidad del trabajo es determinar la epidemiologia, las diversas formas clínicas y características de neurotuberculosis en el Hospital Nacional.
El objetivo es Determinar las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con meningitis tuberculosa internados en el servicio de clínica médica del Centro Médico Nacional en el periodo 2015-2023.
METODOLOGÍA
Estudio observacional descriptivo de corte transversal de pacientes adultos con meningitis tuberculosa internados en el Centro Médico Nacional en el periodo 2015- 2023. La población del estudio lo constituyeron los pacientes con tuberculosis meníngea internados en el servicio de Clínica Médica del Centro Médico Nacional de Itauguá durante el 2015- 2023.
Fueron incluidos todos los pacientes adultos con el diagnóstico de meningitis tuberculosa. Fueron excluidos los pacientes con datos incompletos.
Recolección de datos
Se hizo la revisión de las fichas clínicas de pacientes con diagnóstico de meningitis tuberculosa internados en el Servicio de Clínica Médica junto con los resultados de los exámenes laboratoriales correspondientes.
Tamaño de la muestra
Se han incluido a todos los pacientes con diagnóstico de meningitis tuberculosa hospitalizados en el Centro Médico Nacional que cumplían con los criterios de inclusión.
Análisis de datos
Los datos se registraron en una planilla electrónica Microsoft Excel. Los datos recolectados fueron procesados en el paquete estadístico EPI 7 (Atlanta- CDC). Las tablas y gráficos fueron elaborados en Microsoft Excel 2016. Se utilizaron frecuencia y porcentaje.
Aspectos Éticos
Se respetaron los principios básicos de la Bioética, formulados en la declaración de Helsinki relacionados con estudios en humanos. El protocolo de investigación fue aprobado por Resolución N° 1/2023 del Comité de Ética en la Investigación del Centro Médico Nacional-Hospital Nacional.
RESULTADOS
La edad media fue de 39,75 años +∕- 15,8, con un máximo de 85 y un mínimo de 20 años. La mayoría de pacientes eran de sexo masculino con un total de 22 (68,75 %), procedentes de la zona del interior del país en un 53,1 %. La tuberculosis afecta sobre todo a pacientes de escasos recursos. Tenían serología positiva para HIV el 37,5 % . La mortalidad fue de 31,25 % (Tabla 1).
Tabla 1: Caracterización de los pacientes con meningitis tuberculosa (n = 32)
| Frecuencia | Porcentaje | |
|---|---|---|
| Edad media : 39 | ||
| Sexo | ||
| Femenino | 10 | 32,25 % |
| Masculino | 22 | 68,75 % |
| Procedencia | ||
| Asunción | 2 | 6,25 % |
| Central | 13 | 40,6 % |
| Interior | 17 | 53,1 % |
| Nivel educativo | ||
| Primaria | 17 | 56,2 % |
| Secundaria | 15 | 46,8 % |
| Desempleado | 18 | 56,25 % |
| VIH | 12 | 37,5 % |
| Afección Pulmonar | 14 | 43,75 % |
| Mortalidad | 10 | 31,25 % |
El síntoma referido con más frecuencia fue la fiebre (75 % de los casos), seguido cefalea (65,6 %) y luego alteración en el estado de conciencia (56 %), presentando convulsiones en sólo 31 % de los casos (Tabla 2).
Tabla 2: Clínica al momento de la consulta (n = 32)
| Frecuencia | Porcentaje | |
|---|---|---|
| Fiebre | 24 | 75 % |
| Cefalea | 21 | 65,6 % |
| Alteración de conciencia | 18 | 56 % |
| Convulsiones | 10 | 31 % |
En relación a el estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes, se encontró que la celularidad del LCR de mononucleares 81,25 % polimorfonucleares 18,75 % la glucosa se encontraba disminuido en 87,5 % y normal en 12,5 % de casos. Con respecto a las proteínas en LCR estaba aumentado en 96,8 % de casos y normal en 3,2 %. La detección de M. tuberculosis por genexpert se detectó 62,5 %, no detectado 37,5 % n =16 (Tabla 3).
Tabla 3: Características del líquido cefalorraquídeo
| LCR* | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Celularidad | ||
| Mononuclear | 26 | 81,25 % |
| Polimorfornuclear | 6 | 18,75 % |
| Glucorraquia | ||
| Disminuido | 28 | 3,2 % |
| Normal | 4 | 96,8 % |
| Proteinorraquia | ||
| Normal | 1 | 3,2 % |
| Aumentado | 31 | 96,8 % |
| Genexpert: 16 | ||
| Detectado | 10 | 62,5 % |
| No Detectado | 6 | 37, 5 % |
*Líquido cefalorraquídeo
DISCUSIÓN
La tuberculosis meníngea es la forma de afección más común de tuberculosis en el sistema nervioso central. En nuestro estudio, la edad media de los pacientes fue de 39 ±, con predominio de sexo masculino lo cual coincide con lo reportado por el Programa de la lucha contra la tuberculosis, donde indica que la tuberculosis afecta sobre todo a adultos jóvenes. Aguilar et al en un estudio realizado en Colombia, también reportaron que la tuberculosis meníngea afecto sobre todo a adultos jóvenes con edad media de 34 años con predominio del sexo masculino5.
La mayoría de los pacientes fueron procedentes del interior, esto es porque el Centro Médico Nacional es un centro de referencia para todo el país. Seguido por pacientes del departamento Central del país, y por último procedentes de la capital. El nivel educativo se relaciona con la presentación de la tuberculosis como fue reportado por el Programa de Tuberculosis del Paraguay3. Sobre la situación laboral se observó que más de la mitad están desempleados, situación similar reportado en el estudio de Montiel et al en 20196.
Una proporción importante tenían coinfección por VIH. La tuberculosis es una enfermedad oportunista que puede estar relacionada con infección por VIH, lo que obliga a que en todo paciente con TB se proceda a la realización de serología para HIV6.
El 43,75 % de los casos cursan con diagnóstico de tuberculosis pulmonar, dato que coincide con lo observado en un estudio realizado en Perú por Garay. L et al donde encontraron que la infección previa más común fue la tuberculosis pulmonar en un 43.9 %9.
La mortalidad en la tuberculosis meníngea es alta, especialmente en quienes la enfermedad se encuentra en estadio avanzado al momento de su evaluación5. En nuestra serie se observó una mortalidad total de 31,25 % similar a lo informado en otras investigaciones.
Los síntomas más frecuentes en ambos grupos fueron la cefalea, la fiebre y la alteración del nivel de conciencia, que estuvieron presentes en más de la mitad de los pacientes, como se observó en el trabajo realizado por Rodríguez et al en su trabajo11.
En la mayoría de los casos los pacientes presentaron un aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo y celularidad predominio de mononucleares lo que coincide con la literatura. La positividad de GeneXpert de Mycobacterium del líquido cefalorraquídeo fue 62,5 %, en ningún caso se evidencio BAAR.
La fortaleza de este estudio radica en ser el primer estudio que muestra la caracterización de la meningitis tuberculosa en nuestro centro hospitalario.
Las limitaciones de esta investigación fueron especialmente por el tamaño de la muestra, ya que es una enfermedad no muy frecuente, durante la revisión de las fichas médicas estos se encontraban incompletos evaluándose los resultados según lo hallado. Otra limitación fue que el estudio de GeneXpert estuvo disponible en el centro a partir del 2020 lo cual tuvo influencia sobre el resultado de la detección del PCR de la bacteria en el LCR.
CONCLUSIÓN
La meningitis tuberculosa en nuestra investigación afectó mayormente a hombres de mediana edad provenientes del interior, cuya clínica inicial fue la fiebre en mayor porcentaje seguida de cefalea; presentando una alta mortalidad especialmente en aquellos pacientes de mayor edad y con patología que produce algún estado de inmunosupresión. Las características citológicas y químicas del líquido cefalorraquídeo analizadas coincidieron en la mayoría de casos con las descritas en las bibliografías utilizadas, la implementación del estudio de GeneXpert ayudo al diagnóstico en los casos donde dichas características laboratoriales podrían confundirse con otra etiología.
