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INTRODUCCIÓN
La salud sexual y mental de los hombres que mantienen relaciones entre personas del mismo sexo, también conocidos como hombres que tienen sexo con hombres (HSH), es un tema que está cobrando cada vez más importancia en el ámbito de la salud pública mundial, particularmente en el contexto de América Latina1. En Paraguay, al igual que en muchos otros países de la región, los HSH se enfrentan a desafíos únicos que pueden afectar significativamente su bienestar psicológico y su conducta sexual2,3. Se ha observado que la prevalencia de problemas de salud mental, como la depresión y la ansiedad, tiende a ser notablemente mayor en este grupo demográfico en comparación con la población general4, un fenómeno que podría atribuirse a factores como el estigma social, la discriminación y la ausencia de sistemas de apoyo social y familiar adecuados5,6.
Las diferencias en los patrones de comportamiento sexual y las estrategias para prevenir el VIH y las infecciones de transmisión sexual (ITS) entre los HSH y los hombres heterosexuales pueden ser bastante significativas7. Estas variaciones se manifiestan en varios aspectos, como el número de parejas sexuales, la frecuencia de la actividad sexual y la utilización de medidas de protección8.
La práctica del consumo de drogas en contextos sexuales, comúnmente denominada sexo químico, se ha convertido en una preocupación específica entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, ya que puede tener implicaciones en la transmisión del VIH y otras ITS9,10. Esto no solo aumenta el riesgo de transmisión de enfermedades, sino que también tiene el potencial de empeorar los problemas de salud mental existentes11.
Por el contrario, las intervenciones biomédicas, como la profilaxis previa a la exposición (PrEP), han demostrado una alta eficacia en la prevención de la transmisión del VIH12. Sin embargo, existen disparidades en el conocimiento, la accesibilidad y la utilización de tales intervenciones en los diferentes segmentos de población y ubicaciones geográficas13. La implementación de los programas de PrEP en América Latina se encuentra en diferentes etapas según el país, y la aceptación de estos programas entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres puede estar influenciada por factores como el estigma, la conciencia sobre la intervención y la percepción individual de su riesgo de contraer el VIH14.
La búsqueda de la satisfacción sexual y la capacidad de negociar relaciones sexuales seguras son componentes fundamentales de la salud sexual que pueden presentar variaciones entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y los hombres heterosexuales15. Estos elementos están intrínsecamente relacionados con la salud mental y tienen el potencial de afectar las conductas de riesgo y las medidas preventivas16.
La satisfacción y seguridad sexual son elementos clave para el bienestar masculino, integrando aspectos físicos y emocionales de la intimidad. Estos conceptos engloban el disfrute pleno de las relaciones sexuales, junto con la comodidad y confianza en las prácticas de protección utilizadas. En el contexto paraguayo, particularmente en Asunción y el Departamento Central, este estudio sobre la felicidad sexual y la satisfacción con la seguridad sexual en hombres se justifica por varios factores: la escasez de investigaciones exhaustivas sobre la salud sexual masculina, especialmente abordando diversas orientaciones sexuales; los tabúes culturales en torno a la sexualidad que impiden un diálogo abierto; el aumento de las tasas de infecciones de transmisión sexual; el limitado progreso en los derechos LGBTQ+; y la necesidad de datos para informar políticas efectivas de salud sexual. El objetivo de la presente fue determinar la felicidad sexual y satisfacción con la seguridad sexual en hombres de Asunción y Central durante el 2023.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio cuantitativo, observacional, descriptivo con componente analítico, de corte transversal en Asunción, y Central durante los meses de setiembre a noviembre del 2023. La población de estudio lo constituyeron los hombres elegibles que tenían mayor de 18 años, a quienes se les asignó el sexo masculino al nacer, residentes en los lugares seleccionados.
El muestreo fue no probabilístico por bola de nieves, por lo que para la recolección de datos se realizó mediante un formulario de Google Forms©, que fue compartido por vía de Redes Sociales, y Servicio de Mensajería Instantánea.
Las variables del estudio fueron las demográficas, salud mental (Ansiedad, Depresión e ideación suicida). Para el tamizaje de la situación de la salud mental se utilizó el PHQ-417 para proporcionar un indicador combinado de ansiedad y depresión. Las respuestas se midieron con un sistema estandarizado de "normal", "leve", "moderado" y "grave". La pregunta sobre sentirse suicida se clasificó en "sí, al menos algunos días" o "nunca".
Se ofreció una escala numérica del 1 al 10 para recopilar datos sobre la felicidad sexual, y se preguntó a los participantes: "En una escala del 1 al 10 (donde 1 es el más infeliz y el 10 es el más feliz), ¿qué tan feliz eres con tu vida sexual?" Las respuestas se dicotomizaron en "infeliz" (1-4) y "feliz" (5-10).
La respuesta con respecto al número de parejas sexuales masculinas estables en los últimos 12 meses se clasificó como "0", "1", "2" o "3 o más", y la respuesta a la pregunta sobre el número de parejas sexuales masculinas no estables en los últimos 12 meses se agrupó en cuatro categorías (0, 1-3, 4-10 y 11 o más).
Se preguntó a los participantes si "están de acuerdo" o "en desacuerdo" con las afirmaciones "el sexo que tengo siempre es tan seguro como quiero ser" y "Me resulta fácil decir "no" al sexo que no quiero" para evaluar su autoeficacia sexual más segura.
Las preguntas sobre la prueba y la prevención del VIH (alguna vez haber recibido un resultado de la prueba del VIH; alguna vez se ha tenido una prueba de ITS que no sea el VIH; alguna vez ha oído hablar de la PrEP; alguna vez ha usado la PrEP; alguna vez ha hablado con un proveedor de atención médica sobre la PrEP) se dicotomizaron en "sí" o "no". Se realizó una prueba piloto del cuestionario con 10 participantes (fueron excluidos de la muestra final) para evaluar la confiabilidad y validez antes de la recolección de datos principal. El alfa de Cronbach fue superior a 0,70 en todos los ítems (rango de 0,75 a 0,91).
Para las variables cualitativas, se utilizaron frecuencias absolutas y relativas, proporcionando una visión clara de la distribución de características como la orientación sexual o el estado de satisfacción. En el caso de las variables cuantitativas, se aplicaron medidas de tendencia central y dispersión, ofreciendo una comprensión más profunda de datos numéricos como la edad o el número de parejas sexuales. Para examinar las relaciones entre variables y controlar posibles factores de confusión, se implementó un análisis de regresión logística. Esta técnica permitió predecir resultados binarios basados en múltiples variables independientes, evaluando la influencia de diversos factores simultáneamente. Los resultados se presentaron como odds ratios ajustados (aOR), que indican la probabilidad de un resultado dado una exposición particular, en comparación con la ausencia de esa exposición.
Además, se proporcionaron intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %) para cada odds ratio. Estos intervalos ofrecen un rango de valores con alta probabilidad de contener el verdadero valor de la población, indicando la precisión de la estimación y la significancia estadística de las asociaciones encontradas. Se calcularon utilizando Stata 14.0® (StataCorp. 2015. Software estadístico Stata: versión 14. College Station, TX: StataCorp LP).
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Institucional (Dictamen CEIS 12/2023). Se respetaron los principios éticos para la investigación biomédica de Helsinki.
RESULTADOS
El estudio incluyó 143 participantes, el 55,24 % (79) tenía entre 18-29 años y 30,07 % (43) entre 30-39 años. El 69,23 % (99) se identificó como gay, como heterosexuales 16,78 % (24) y bisexuales 12,59 % (18). El 66,43 % (95) estaba soltero, el 33,57 % (48) tenía pareja estable. En cuanto a la salud mental, el 48,25 % (69) presentó síntomas moderados de depresión, 40,56 % (58) síntomas moderados de ansiedad, y 36,36 % (52) síntomas leves de ansiedad. El 38,46 % (55) reportó haber tenido ideación suicida al menos algunos días (Tabla 1)
Tabla 1: Datos demográficos y de salud mental de los participantes de Asunción y Central, 2023 (n = 143)
| n | % | |
|---|---|---|
| Edad (años) | ||
| 18-29 | 79 | 55,24 |
| 30-39 | 43 | 30,07 |
| 40-49 | 12 | 8,39 |
| 50 años o más | 9 | 6,29 |
| Identidad sexual | 0,00 | |
| Gay | 99 | 69,23 |
| Bisexual | 18 | 12,59 |
| Heterosexual | 24 | 16,78 |
| Cualquier otro término | 1 | 0,70 |
| No suelo usar un término | 1 | 0,70 |
| Estado sentimental | 0,00 | |
| Soltero | 95 | 66,43 |
| Pareja estable | 48 | 33,57 |
| Sintoma de depresión | 0,00 | |
| normal | 41 | 28,67 |
| Leve | 33 | 23,08 |
| Moderado | 69 | 48,25 |
| Severo | 0 | 0,00 |
| Sintoma de ansiedad | 0,00 | |
| normal | 32 | 22,38 |
| Leve | 52 | 36,36 |
| Moderado | 58 | 40,56 |
| Severo | 1 | 0,70 |
| Ideación suicida | 0,00 | |
| Sí, al menos algunos días | 55 | 38,46 |
| Nunca | 88 | 61,54 |
Los HSH mostraron mayor probabilidad de felicidad sexual, con 78,79 % (78) reportando ser felices sexualmente frente al 45,83 % (11) de heterosexuales. En cuanto a parejas sexuales, el 78,26 % (90) de HSH reportó 3 o más parejas estables en los últimos 12 meses, comparado con el 82,61 % (19) de heterosexuales.
Los HSH también presentaron mayor práctica de chemsex, 54,70 % (64) vs 45,83 % (11) en heterosexuales. Respecto a la prevención, los HSH mostraron mayor conocimiento y uso de PrEP: 77,78 % (91) habían oído hablar de ella vs solo 8,33 % (2) de heterosexuales, y 37,61 % (44) de HSH la habían usado, mientras que ningún heterosexual lo había hecho. Además, el 75,73 % (76) de HSH se había realizado pruebas de ITS, comparado con solo el 20,83 % (5) de heterosexuales.
En cuanto a la felicidad sexual, los HSH mostraron una mayor probabilidad de reportar satisfacción, con una odds ratio ajustada por edad de 2,82 (IC 95%: 1,41-3,57, p=0,001) en comparación con los heterosexuales, tener tres o más parejas estables y once o más parejas no estables se asoció fuertemente con ser HSH (p=0,003 y p=0,001, respectivamente). Además, los HSH mostraron una mayor probabilidad de participar en prácticas de chemsex durante el último año (p=0,015) y los HSH demostraron estar más informados sobre la Profilaxis Pre-Exposición (PrEP), teniendo significativamente más probabilidades de haber oído hablar de ella y de haber discutido su uso con un proveedor de atención médica (p=0,026). (Tabla 2)
Tabla 2: Datos de comportamiento sexual y prevención del VIH/ITS de los participantes Heterosexuales y HSH de Asunción y Central, 2023 (n = 143)
| Heterosexual | HSH | Regresión univariable a | Regresión ajustada para la edad b | p-valuec | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Felicidad sexual | ||||||||
| Infeliz (1-4) | 13 | 21 | 3,79 (1.24-5.52) | 2,82 (1.41-3,57) | 0,001 | |||
| Feliz (5-10) | 11 | 78 | 1 | 1 | - | |||
| El sexo siempre es tan seguro como quiero | ||||||||
| De acuerdo | 20 | 30 | 1,10 (1.04-2.19) | 1,91 (1.24-4,51) | 0,005 | |||
| No estoy de acuerdo | 4 | 87 | ||||||
| Me resulta fácil decir que no al sexo que no quiero | ||||||||
| De acuerdo | 9 | 38 | ||||||
| No estoy de acuerdo | 15 | 79 | 1,81 (1.11-4.31) | 1,91 (1.24-4,51) | 0,001 | |||
| Número de parejas sexuales estables en los últimos 12 meses | ||||||||
| 0 | 0 | 9 | ||||||
| 1 | 0 | 7 | 1 | 1 | - | |||
| 2 | 4 | 11 | 1.50 (1,07-3.97) | 0.73(0.41-0.99) | 0,001 | |||
| 3 o más | 19 | 90 | 2,32 (1.31-4.55) | 0.51 (0.33-2.18) | 0,003 | |||
| Número de parejas sexuales no estables en los últimos 12 meses | ||||||||
| 0 | 0 | 14 | ||||||
| 1 a 3 | 1 | 21 | 1 | 1 | - | |||
| 4- 10 | 5 | 18 | 1,53 (0,74-2,83) | 0,54 (0,35-0,84) | 0,006 | |||
| 11 o más | 18 | 64 | 1,56 (0,19-3,79) | 0.36 (0,20-0,64) | 0,001 | |||
| Chemsex en los últimos 12 meses | - | - | ||||||
| SÍ | 11 | 64 | ||||||
| No | 13 | 53 | 1,86 (1,05-5,71) | 0,41 (0.06-1.71) | 0,015 | |||
| Alguna vez se han hecho pruebas de ITS | - | - | - | |||||
| SÍ | 5 | 76 | ||||||
| No | 19 | 41 | 0,51 (0,37-1,91) | 0.84 (0.58-1.21) | 0.561 | |||
| ¿Alguna vez has oído hablar de la PrEP? | - | - | - | |||||
| SÍ | 2 | 91 | ||||||
| No | 22 | 26 | 0,48 (0,21-1.02) | 0.81 (0.57-1.39) | 0.841 | |||
| ¿Alguna vez has hablado con un proveedor de atención médica sobre la PrEP? | - | - | - | |||||
| SÍ | 0 | 89 | ||||||
| No | 24 | 28 | 0,12 (0,03-0,89) | 0,22 (0,06-0,91) | 0,026 | |||
| Alguna vez se ha utilizado la PrEP | - | - | - | |||||
| SÍ | 0 | 44 | ||||||
| No | 24 | 73 | 0,42 (0,05-1,39) | 0,12 (0,03-0,56) | 0,006 | |||
DISCUSIÓN
Los hallazgos de este estudio realizado en Asunción y Central, Paraguay, proporcionan una visión integral de las diferencias en salud mental, comportamientos sexuales y prácticas preventivas entre HSH y hombres heterosexuales, contribuyendo así a la literatura existente sobre salud sexual y mental en América Latina.
Nuestros resultados revelan una alta prevalencia de síntomas de depresión y ansiedad entre los participantes, con un 48,25 % presentando síntomas moderados de depresión y un 40,56 % síntomas moderados de ansiedad. Estos hallazgos son consistentes con la literatura previa que sugiere una mayor prevalencia de trastornos de salud mental entre las minorías sexuales4. Meyer5 propuso que este fenómeno podría explicarse por el estrés minoritario, un concepto que describe el estrés adicional experimentado por individuos de grupos estigmatizados. Hatzenbuehler6 amplió este marco teórico, sugiriendo que el estigma sexual puede "meterse bajo la piel" a través de procesos psicológicos que afectan la salud mental.
La alta tasa de ideación suicida (38,46 %) es particularmente alarmante y concuerda con los hallazgos de Plöderl y Tremblay4, quienes identificaron un riesgo elevado de suicidio entre minorías sexuales. Este dato subraya la urgente necesidad de intervenciones de salud mental dirigidas a esta población, que deben ir más allá del tratamiento individual y abordar los factores estructurales que contribuyen al estrés minoritario.
Nuestro estudio reveló diferencias significativas en los patrones de comportamiento sexual entre HSH y hombres heterosexuales. Los HSH reportaron un mayor número de parejas sexuales, tanto estables como no estables, en los últimos 12 meses. Estos hallazgos son consistentes con los de Beyrer et al.7, quienes señalaron patrones de comportamiento sexual distintos entre HSH y hombres heterosexuales a nivel global. Mayer et al.8 sugieren que estos patrones pueden estar influenciados por normas culturales, disponibilidad de parejas y factores psicosociales únicos de la comunidad HSH.
La mayor prevalencia de chemsex entre HSH (54,70 % vs 45,83 % en heterosexuales) es preocupante. Bourne et al.9 y Tomkins et al.10 han asociado esta práctica con un mayor riesgo de transmisión de VIH y otras ITS. Además, Pakianathan et al.11 encontraron una asociación entre el chemsex y nuevos diagnósticos de VIH. Estos hallazgos subrayan la necesidad de intervenciones específicas para reducir los daños asociados con el chemsex, que deben abordar tanto los aspectos de salud sexual como de uso de sustancias.
Nuestros resultados muestran un mayor conocimiento y uso de la PrEP entre los HSH en comparación con los hombres heterosexuales. Este hallazgo es alentador, considerando la eficacia demostrada de la PrEP en la prevención del VIH, como lo evidenciaron Grant et al.12. Sin embargo, el hecho de que solo el 37,61 % de los HSH haya utilizado PrEP sugiere que aún existen barreras significativas para su adopción generalizada. Esto concuerda con las observaciones de Ravasi et al.14 sobre los desafíos en la implementación de programas de PrEP en América Latina.
Gomez et al.13 modelaron el impacto potencial de la PrEP en Lima, Perú, y sugirieron que podría tener un efecto significativo en la reducción de nuevas infecciones por VIH entre HSH. Nuestros hallazgos indican que hay un margen considerable para aumentar la adopción de PrEP en Paraguay, lo que podría tener un impacto similar.
La mayor probabilidad de felicidad sexual reportada por los HSH en nuestro estudio (78,79 % vs 45,83 % en heterosexuales) es un hallazgo interesante que merece mayor investigación. Starks et al.15 han señalado la importancia de la satisfacción sexual en la salud general y el bienestar psicológico. Sin embargo, también encontramos que los HSH tenían más probabilidades de estar en desacuerdo con la afirmación "Me resulta fácil decir que no al sexo que no quiero". Esta aparente contradicción podría reflejar dinámicas complejas en las relaciones sexuales entre hombres y merece una exploración más profunda.
Safren et al.16 han argumentado que la salud mental y el riesgo de VIH están intrínsecamente relacionados en los HSH. Nuestros hallazgos respaldan esta idea, sugiriendo que las intervenciones futuras deberían abordar simultáneamente la salud mental y sexual18,19.
Ayala et al.20 han señalado la importancia de considerar el continuo de atención del VIH en su totalidad, desde la prevención hasta el tratamiento y la retención en la atención. Futuros estudios en Paraguay deberían examinar cómo los factores identificados en nuestro estudio afectan cada etapa de este continuo.
Es importante señalar que nuestros hallazgos deben interpretarse en el contexto de las limitaciones del estudio, incluyendo el tamaño de la muestra y la naturaleza transversal de los datos. Además, como sugieren Cáceres et al.19, los desafíos planteados por la epidemia de VIH en América Latina son complejos y requieren un enfoque multifacético. Baral et al.3 han enfatizado la importancia de considerar las necesidades únicas de las poblaciones transgénero en la respuesta al VIH. Aunque nuestro estudio no se centró específicamente en esta población, futuras investigaciones en Paraguay deberían abordar las experiencias y necesidades de las personas transgénero.
Finalmente, como sugieren Cáceres et al.2, es crucial considerar cómo los factores estructurales, incluyendo las políticas y leyes, afectan la salud de los HSH. Futuros estudios deberían explorar longitudinalmente cómo estos factores interactúan y cambian con el tiempo, proporcionando así una base más sólida para el desarrollo de políticas de salud pública efectiva y culturalmente apropiada en Paraguay y la región.
Estas disparidades en conocimientos, comportamientos y acceso a servicios entre HSH y hombres heterosexuales resaltan la necesidad de estrategias de salud pública diferenciadas y adaptadas. Es crucial ampliar el acceso y la educación sobre PrEP, especialmente entre poblaciones heterosexuales en riesgo, y fomentar la realización de pruebas regulares de ITS en todas las poblaciones sexualmente activas. La mayor probabilidad de satisfacción sexual y el mayor número de parejas entre HSH tienen implicaciones complejas que requieren una promoción cuidadosa de prácticas sexuales seguras junto con una educación sexual integral. Además, la mejor comunicación sobre PrEP entre HSH y proveedores de salud destaca la importancia de mejorar la educación y comunicación sobre medidas preventivas en todos los grupos de riesgo. En conjunto, estos hallazgos subrayan la necesidad de abordar las disparidades en salud sexual mediante intervenciones específicas y culturalmente apropiadas para cada grupo poblacional, con el objetivo de mejorar la salud sexual general de la población.
Este estudio presenta varias limitaciones metodológicas significativas que deben considerarse al interpretar sus resultados. En primer lugar, el uso de un muestreo no probabilístico restringe considerablemente la capacidad de generalizar los hallazgos a la población general, ya que la muestra resultante puede no ser representativa de la diversidad completa de la población objetivo. Además, la naturaleza transversal del diseño de investigación impide establecer relaciones causales entre las variables estudiadas, proporcionando solo una "instantánea" de la situación en un momento específico.
Por otro lado, la implementación de un cuestionario en línea como método principal de recolección de datos puede haber introducido sesgos importantes. Este enfoque podría haber favorecido a participantes con mayor acceso a internet y habilidades tecnológicas más desarrolladas, potencialmente excluyendo segmentos de la población con acceso limitado a la tecnología o menor alfabetización digital. Asimismo, el uso exclusivo de medidas autoinformadas para evaluar variables como la salud mental puede estar sujeto a sesgos de deseabilidad social o de recuerdo, afectando la precisión de las evaluaciones.
Estas intervenciones deberían incluir un fuerte componente de salud mental, estrategias para reducir los riesgos asociados con el chemsex, y esfuerzos para aumentar el acceso y la adopción de la PrEP.
A modo de conclusión, el estudio reveló varias diferencias significativas entre los HSH y los heterosexuales, los HSH presentaron una probabilidad 2.82 veces mayor de reportar satisfacción, según un análisis ajustado por edad. En cuanto a las relaciones, los HSH mostraron una fuerte tendencia a tener tres o más parejas estables y once o más parejas no estables.
Además, se observó que los HSH tenían más probabilidades de involucrarse en prácticas de chemsex durante el año anterior. En lo que respecta a la PrEP, los HSH demostraron estar mejor informados, siendo significativamente más propensos a conocer su existencia y a haber conversado sobre su uso con profesionales de la salud.
Estas diferencias subrayan la necesidad de enfoques personalizados en la educación sexual, la promoción de la salud y los servicios de atención médica que tengan en cuenta las experiencias y necesidades específicas de diferentes grupos. Futuros estudios podrían profundizar en los factores que contribuyen a estas diferencias en satisfacción y patrones de relaciones, así como explorar las implicaciones a largo plazo para la salud y el bienestar de estos grupos. Además, sería valioso examinar cómo estos patrones pueden influir en las estrategias de prevención y tratamiento de ITS y VIH, y cómo pueden informar políticas de salud pública más efectivas y inclusivas.
