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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 es una de las enfermedades crónicas con mayor número de complicaciones y actualmente ocupa el séptimo lugar como factor de riesgo para la carga de morbilidad global. Se reportan 3,4 millones de muertes por año a consecuencia de la misma, y se estima que para el año 2035, 590 millones de personas en el mundo padecerán esta enfermedad1.
El adecuado control de la glucemia es fundamental para evitar la aparición de complicaciones macro y micro vasculares durante el tratamiento, y entre las herramientas para el monitoreo se encuentra la HbA1c, también conocida como hemoglobina glicosilada o glicada, o glucohemoglobina, que consiste en una serie de componentes estables minoritarios de la hemoglobina, que se forman lentamente y sin intervención enzimática, a partir de la hemoglobina y la glucosa. En particular, la HbA1c refleja de una forma bastante exacta la glucemia en los 2-3 meses anteriores al análisis2.
Un nivel de A1C del 6,5 % o más, indica diabetes, sin embargo, valores por encima del 8 % significa que la diabetes no está bien controlada, y existe mayor riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con esta. Un porcentaje de HbA1c superior corresponde a niveles promedio de azúcar en sangre más elevados. Mientras más altos se encuentren los valores de HbA1c, mayor será el riesgo de padecer graves complicaciones derivadas de la diabetes. Una de las metas del tratamiento consiste en mantener la HbA1c por debajo de 6,5 %, cifra que ha demostrado reducir el riesgo para la aparición de complicaciones crónicas3.
Es importante recordar que las complicaciones macrovasculares (enfermedad cardiovascular, ictus, enfermedad arterial periférica, pie diabético) son las responsables de aumentar la morbimortalidad en los pacientes diabéticos; y las microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) que, si bien no repercuten directamente en la mortalidad, son altamente incapacitantes empeorando la calidad de vida de estas personas4,5.
Actualmente en Paraguay alrededor del 10% de la población entre 15 y 74 años, padece la enfermedad, y lo más preocupante, es que solo un porcentaje bajo conoce su condición6.
El propósito de esta investigación fue conocer la frecuencia de complicaciones macro y microvasculares detectadas en pacientes con diabetes tipo 2, cuyos niveles de HbA1c se encontraban alterados durante su internación en el Hospital Nacional de Itauguá entre los años 2022 y 2023.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal. La muestra estudiada incluyó a 170 pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2, internados en el servicio de clínica médica del Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay) durante los años 2022 y 2023. Se excluyeron a pacientes con síndrome anémico, y cuyos expedientes clínicos se encontraban incompletos.
Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos y se registraron en una base de datos de Microsoft Excel™. Se utilizó el programa estadístico Epi Info7™ para la estadística descriptiva. El tamaño de la muestra se calculó con el programa StatCalc de Epi Info 7™, con un universo de 180 pacientes, una frecuencia esperada del 65 % de alguna complicación macro o microvascular7, nivel de confianza del 95 % y un índice de error del 5 %, arrojando un tamaño de muestra necesario 119 pacientes para esta investigación.
Se utilizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos para la selección de la muestra. Las variables estudiadas fueron sociodemográficas (edad, sexo) clínicas (comorbilidades, tiempo de evolución de la diabetes mellitus, tratamiento previo) laboratoriales (hemoglobina glicosilada) mediante una muestra de sangre, complicaciones crónicas de la diabetes mellitus divididas en: macrovasculares (enfermedad cardiovascular, ictus, enfermedad arterial periférica, pie diabético) y microvasculares (neuropatía y retinopatía).
En cuanto a la gestión de los datos, las variables cuantitativas se expresaron como promedios y desvío estándar según su ajuste a la normalidad. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes y frecuencias absolutas.
Se respetaron los principios básicos de la Bioética, formulados en la declaración de Helsinki, relacionados con estudios en humanos; así mismo, el protocolo de investigación fue aprobado por Resolución N° 01/2023 del Comité de ética del Centro Médico Nacional-Hospital Nacional.
RESULTADOS
La edad media observada en la muestra fue de 58 ± 12 años. La mayoría de los pacientes se encontraban entre los 41 - 60 años (52 %) (Tabla 1). En cuanto a la distribución por sexo, 86 (51 %) fueron mujeres y 84 (49 %) varones.
Tabla 1: Caracterización de la población (n = 170)
| Características | n | % |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Femenino | 86 | 51 |
| Masculino | 84 | 49 |
| Edad | ||
| 20 - 40 años | 9 | 5 |
| 41 - 60 años | 89 | 52 |
| ≥61 años | 72 | 43 |
Fuente: Registros de fichas clínicas Hospital Nacional.
Del total de la muestra, 153 (90 %) ya se conocían diabéticos, con una duración mediana de la enfermedad desde el diagnóstico hasta el momento del ingreso de 5 años (Rango: 1 - 15 años), 137 (81 %) pacientes recibían algún tipo de intervención médica, predominando la insulina como tratamiento (46 %).
Con respecto a las comorbilidades, el 51 % (n = 87) tenía diagnóstico de hipertensión arterial, y 46 % (n = 78) eran obesos.
En cuanto a los hallazgos laboratoriales, el valor promedio de la hemoglobina glicosilada fue de 10 ± 2 %.
Casi la totalidad de los pacientes presentó algún tipo de complicación crónica al momento de la internación, predominando las macrovasculares (71 %), con 83 casos de pie diabético. También se observaron complicaciones microvasculares en 35 pacientes, de los cuales el 14 % correspondía a retinopatía diabética, siendo la más prevalente en este grupo (Tabla 2).
Tabla 2: Frecuencia de complicaciones macrovasculares y microvasculares (n = 170)
| Complicaciones | n | % |
|---|---|---|
| Macrovasculares | 120 | 71 |
| Pie diabético | 83 | 49 |
| Engermedades cerebrovasculares | ||
| Accidente cerebrovascular isquémico | 13 | 8 |
| Accidente cerebrovascula hemorrágico | 4 | 2 |
| Enfermedad arterial periférica | 11 | 7 |
| Enfermedad coronaria | 9 | 5 |
| Microvasculares | 35 | 21 |
| Retinopatía diabética | 23 | 14 |
| Neuropatía diabética | 12 | 7 |
Fuente: Registros de fichas clínicas Hospital Nacional
La presencia de enfermedad arterial periférica se determinó mediante ecografía Doppler, la cual se realizó en 93 (55 %) pacientes, se certifica dicha complicación en 11 (6 %) de los evaluados. Se visualiza afectación de partes blandas en 83 (49 %) pacientes, catalogados como pie diabético.
Se encontró a 9 (5 %) pacientes con eventual coronariopatía, constatándose hipoquinesia global en 5 de ellos, por medio de ecocardiografía transtorácica. La enfermedad cerebrovascular se certificó mediante la realización de tomografía de cráneo, certificándose en 17 pacientes (10 %).
Solo a 23 (14 %) pacientes se le realizó fondo de ojo, informando microaneurismas en 4 pacientes, hemorragias retinianas en 5, exudados blandos en 6 y exudados duros en 8.
Solamente 6 (4 %) del total de pacientes n = 170, tuvo un valor de HbA1C≤ 7 %, de los cuale 3 presentaron complicaciones macrovasculares, 2 complicaciones microvasculares y 1 paciente tuvo ambas. Por orta parte, en 164 (96 %) casos se observaron valores ≥ 7,1 %, de los cuales 95 (56 %) con complicaciones macrovasculares, 43 microvasculares y 26 con ambas complicaciones al momento del estudio (Tabla 3).
Tabla 3: Frecuencia de complicaciones observadas según valores de HbA1c (n = 170)
| HbA1c | Complicaciones Macrovasculares %(n) | Complicaciones Microvasculares % (n) | Ambas complicaciones% (n) |
|---|---|---|---|
| ≤ 7 % | 2 (3) | 1 (2) | 1 (1) |
| ≥ 7 % | 56 (95) | 25 (43) | 15 (26) |
Fuente: Registros de fichas clínicas Hospital Nacional
En cuanto a la distribución de complicaciones según el sexo, se pudo observar que las macrovasculares fueron mucho más frecuentes entre los varones y las microvasculares en las mujeres (Tabla 4).
DISCUSIÓN
En la presente investigación se pudo determinar que casi todos los pacientes ya padecían al menos una complicación crónica al momento de la internación. De hecho, la literatura describe un alto porcentaje de complicaciones en el paciente diabético no controlado, especialmente las relacionadas con trastornos macro y microvasculares8-10.
En este estudio predominaron las complicaciones macrovasculares, puntualmente el pie diabético, sobre todo en el sexo masculino. En un meta-análisis llevado a cabo por Zhang et al11 se ha descrito una prevalencia de pie diabético cercano al 7 % en hombres diabéticos, muy por encima de su ocurrencia en mujeres con la misma condición. Según refieren Hicks et al (12 el 50 % de los pacientes diabéticos desarrollan ulceraciones en las lesiones ocasionadas por complicaciones macrovasculares, al menos una vez en su vida. Por lo tanto, estos hallazgos se tornan relevantes debido a su alta morbimortalidad, y por ser motivo de internaciones frecuentes, las cuales pudieran deberse a la falta de pesquisa de lesiones en su estadio inicial.
En cuanto a la enfermedad arterial periférica, diagnosticada mediante ecografía Doppler, 6 % de los pacientes presentaron algún grado de obstrucción a nivel de las arterias de miembros inferiores. Barnes et al13 han encontrado que la diabetes se ha asociado con un aumento de dos a cuatro veces en la prevalencia de la enfermedad arterial periférica. Además, insisten en que el tabaquismo, la diabetes y la dislipidemia se relacionan con la progresión de la EAP y el empeoramiento de la perfusión arterial de las extremidades inferiores.
La diabetes y la EAP conllevan de forma independiente un riesgo de amputación. Cada año se realizan casi 100.000 amputaciones importantes de piernas en Estados Unidos. De estos, más de la mitad son atribuibles a la diabetes y la EAP14. A nivel país, no se cuenta hasta el momento con cifras exactas de pacientes diabéticos que han sufrido amputaciones en miembros superiores o inferiores.
Con respecto a una eventual coronariopatía, esta se encontró en 9 pacientes, constatándose hipoquinesia global en 5 de ellos. Una vez que se establece la enfermedad coronaria, se asocia con una progresión más rápida y con peores resultados en pacientes con diabetes en comparación a los pacientes sin diabetes. La cardiopatía isquémica sigue siendo la principal causa de mortalidad en pacientes diabéticos15.
Con relación a las comorbilidades asociadas, se ha encontrado una alta prevalencia de hipertensión arterial y obesidad en los pacientes estudiados. Hallazgos similares fueron reportados por Shah16, Fingeret17 y Babu18 en sus respectivos estudios, desarrollados en Pakistan, Inglaterra e India respectivamente. Es bien sabido que la obesidad, la hipertensión arterial y la diabetes tipo 2 son enfermedades crónicas que a menudo coexisten y se asocian con una morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo, en especial en la población con menores recursos económicos y poco acceso a servicios de salud de calidad.
Como limitaciones de esta investigación podríamos mencionar la imposibilidad en el servicio de realizar pruebas complementarias como fondo de ojo a todos los pacientes que acuden con diagnóstico de diabetes tipo 2, teniendo en cuenta el carácter público del hospital, donde el personal no abastece la gran demanda diaria.
En este estudio se ha demostrado que las complicaciones micro y macrovasculares se encuentran con mayor frecuencia en los pacientes con niveles alterados de hemoglobina glicosilada. Estos hallazgos ponen en evidencia el fracaso del diagnóstico precoz y del tratamiento indicado para mantener la glucemia dentro de parámetros aceptables, a fin de retrasar o evitar la aparición precoz de las complicaciones propias de la diabetes.
