INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa es la afección del endocardio de las válvulas o cámaras cardiacas o el endotelio de los grandes vasos por microorganismos, en su mayor parte por bacterias. Siendo la incidencia de 3,1 a 7,6 casos por 100.000 pacientes al año con una mortalidad que oscila entre los 25% de los casos, que se extiende hasta un 40% al año del alta médica^1,2.

La endocarditis bacteriana por Streptococcus gallolyticus (antiguamente S. bovis) se aísla hasta en un 6% de los casos y se describe una fuerte relación entre la bacteriemia a este germen y patologías colónicas y hasta el 56% de los pacientes con neoplasia de colón son portadores fecales de este germen, siendo el riesgo cinco veces mayor de portar una neoplasia de colón en pacientes con bacteriemia a este germen. El diagnóstico de Cáncer de colon puede hacerse durante el proceso infeccioso o hasta años después de haber superado dicho cuadro^3,4.

Se presenta el caso de una mujer joven con endocarditis bacteriana por S. gallolyticus en el Hospital Nacional de Itauguá.

DESCRIPCIÓN DEL CASO:

Paciente de sexo femenino de 35 años, cardiópata y portadora de prótesis valvular aortica mecánica tratada con acenocumarol y carvedilol, acude al Hospital Nacional de Itauguá-Paraguay por un cuadro que inicia 8 días antes del ingreso con tos seca, pérdida de apetito y palidez de piel. 3 días antes del ingreso se agrega fiebre de 38° - 38,5° sin predominio de horario, acompañado de escalofríos que cedía parcialmente con antipiréticos y medios físicos. Acompaña al cuadro debilidad generalizada y dificultad respiratoria a moderados esfuerzos. Niega algias, náuseas, vómitos, diarreas, síntomas urinarios, pérdida de peso. Refiere un cuadro similar hace 1 año y 5 meses, con diagnóstico de endocarditis bacteriana aórtica a Streptococcus gallolyticus spp, que requirió reemplazo valvular aórtica con prótesis mecánica. Permaneció 40 días internada en el Hospital Nacional de Itauguá. Al momento de la consulta la paciente se presentaba normotensa, taquicardia y afebril. Al examen físico: Cabeza normocéfala, sin alopecia, conjuntivas pálidas y dentadura en regular estado general; Tórax cilíndrico, simétricos, cicatriz en región medio esternal de aproximadamente 18 cm de longitud; Cardiovascular: frecuencia cardiaca 105 por min, R1 hipofonético, R2 hiperfonético, con desdoblamiento del segundo ruido, soplo sistólico en foco aórtico con irradiación a demás focos, intensidad II/VI según los criterios de Levine. Se realiza los siguientes estudios imagenológicos: ecocardiograma transesofágico que informa válvula aortica protésica mecánica, presenta fuga paravalvar leve, no se observan vegetaciones, ecografía abdominal que informa esplenomegalia con bordes regulares y parenquima homogéneo. Hemocultivo positivo para Streptococcus gallolyticus spp gallolyti en 6:6 muestras, sensible a ampicilina y vancomicina. Teniendo en cuenta los criterios mayores y menores se llega al siguiente diagnóstico: Endocarditis bacteriana aguda sobre válvula protésica a Streptococcus gallolyticus. Al tratarse del segundo episodio de endocarditis al mismo germen y la asociación de este con tumores gastrointestinales, se realiza una videocolonoscopia con el hallazgo de un tumor vegetante, friable de fácil sangrado de aspecto neoplásico a nivel del colon ascendente y se procede a una resección tumoral con asa diatermia. Microscópicamente se observa imágenes compatibles con adenoma velloso con focos de adenocarcinoma intramucoso con márgenes libres. Figura 1 y Figura 2.

Figura 1.  Tumor vegetante en colon ascendente 

Figura 2.  Resección endoscópica con asa diatermica. 

La paciente evoluciona a la mejoría, completa 30 días de antibioticoterapia, retorno un segundo hemocultivo negativos y es dada de alta para seguimiento por ambulatorio con cardiocirugía para recambio valvular.

DISCUSIÓN

La endocarditis bacteriana se presenta más frecuentemente de forma subaguda con síntomas inespecíficos como fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso y palidez, así también con manifestaciones sistémicas causadas por los émbolos sépticos de las vegetaciones y manifestaciones inmunológicas. Epidemiológicamente se describe como una patología más prevalente en el sexo masculino y con una franja etaria entre los 47-69 años en los últimos años, además de citarse a la población de la tercera edad como causa del aumento de las infecciones por estreptococos del grupo bovis, sin embargo, presentamos el caso de una mujer joven de 35 años. La dificultad diagnóstica radica en la presentación de sintomatología inespecífica por lo que los signos periféricos clásicos, que más de la mitad de los pacientes presenta por lo menos uno de ellos, sirve de apoyo para un pronto diagnóstico, lo cual dificultó el diagnostico en este caso al no presentar ningún signo periférico^1,3,5,6.

Algunas particularidades observadas en la infección por S. gallolyticus es la formación de grandes vegetaciones, la afección de más de una válvula y su predilección por la válvula aórtica. En el caso presentado, no se observó la presencia de vegetación ni por ecocardiografía transtorácica ni por la transesofágica y se observó la afectación única de la válvula aórtica. Con respecto a la endocarditis sobre válvula protésica en relación al tiempo de aparición, se describe que va en aumento los casos de endocarditis sobre válvula protésica tardía respecto a la precoz^3,6.

Finalmente, la endocarditis bacteriana representa un reto para medicina interna y la cardiología debido a que su incidencia y mortalidad se ha mantenido sin cambios a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos en los últimos años, representa una enfermedad heterogénea por su forma de presentación tan variable y ante la ausencia de estudios aleatorizados, las guías de manejo y tratamiento de pacientes con endocarditis se basan en opiniones de especialistas⁶.

Ante un caso de endocarditis a Streptococcus gallolyticus se sugiere complementar con estudios como la colonoscopía a fin de descartar patología colónica por la fuerte asociación existente, y para disminuir la morbimortalidad y costos en salud por neoplasia colónica.