INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad causada por microorganismos que se asientan principalmente en las válvulas cardiacas; es una enfermedad rara con una incidencia anual de 3 a 10 casos por cada 100.000 personas y es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. Frecuentemente ocurren por laceraciones orales, gastrointestinales y urogenitales, además de procedimientos médicos que pueden causar bacteriemia la cual conlleva a adherencia bacteriana e inflamación local y éstas a destrucción valvular^1,2,5.

Las bacterias grampositivas son mayoritariamente asociadas a EI, siendo el estafilococo el patógeno más implicado y en menor proporción, las del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter spp., Cardiobacterium hominis y valvarum, Eikenella corrodens, Kingella kingae y denitrificans), que son bacterias gramnegativas, parte de la microbiota normal del tracto respiratorio oral y superior de los seres humanos, que son responsables de menos del 5% de casos y afecta sobre todo a pacientes con cardiopatías o válvulas artificiales, con un curso insidioso y un retraso medio en el diagnóstico de 1 mes (Haemophilus spp.) a 3 meses (Aggregatibacter y Cardiobacterium spp)(^2-5)..

Se presenta este caso por el curso clínico prolongado, el microorganismo aislado poco frecuente con foco identificado sobre válvulas nativas sin anomalías estructurales.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 23 años sin patologías de base, usuario de drogas ilícitas (cocaína y marihuana) que acude por cuadro de 1 mes de evolución de sensación febril de predominio vespertino, acompañado de escalofríos, sudoración y astenia. Dos semanas después del inicio del cuadro se agrega tos productiva, que mejora espontáneamente. Al examen físico se constata soplo diastólico en foco aórtico y leve hepatoesplenomegalia. Acude a centro asistencial donde solicitan serologías virales, Genexpert, baciloscopia y RK39 que retornan negativos; luego es remitido a nuestro servicio.

Se realizaron toma de muestras de hemocultivos, se inició tratamiento empírico con ceftriaxona. Informe de ecocardiografía transtorácica describe cavidades izquierdas dilatadas con buena función sistólica del ventrículo izquierdo, insuficiencia aortica severa con presencia de imagen móvil con relación a la valva no coronaria (vegetación probable), insuficiencia mitral y tricúspidea leves.

Posteriormente se aisló en muestras de hemocultivos, Haemophilus aphrophilus sensible a ceftriaxona. La ecocardiografía transesofágica informó cavidades izquierdas dilatadas con buena función sistólica del ventrículo izquierdo, insuficiencia valvular mitral moderada con imagen ecogénica móvil sugerente de vegetación 6x9mm sobre la valva anterior a nivel de A2, insuficiencia aortica severa secundaria a prolapso de la valva no coronaria, se constató presencia de trombo intracavitario. Al examen bucal se halló sarro, gingivitis, múltiples caries y restos radiculares. Entre estudios realizados: fondo de ojo (derecho) sin particularidades (Figura 1), fondo de ojo (izquierdo) vítreo claro, papila de límites netos, mácula de buen brillo, hemorragia en llamas (manchas de Roth) en arcada temporal inferior (Figura 2).

Figura1. Ojo derecho con vítreo claro, papila de límites netos, mácula de buen brillo. 

Figura 2.  Ojo izquierdo con vítreo claro, papila de límites netos, mácula de buen brillo, hemorragia en llamas (manchas de Roth) en arcada temporal inferior. 

Completó tratamiento con ceftriaxona por 4 semanas con hemocultivos centinelas negativos; ecocardiografía transtorácica de control que informó dilatación de cavidades izquierdas, prolapso de valva anterior de la mitral (A2) con insuficiencia de grado severo, prolapso de valva coronaria derecha con insuficiencia severa, hipertensión pulmonar leve y no se observaron vegetaciones. Se indicó tratamiento quirúrgico de recambio valvular aórtico y mitral programado al alta del paciente.

DISCUSIÓN

La endocarditis infecciosa causada por bacterias del grupo HACEK, las cuales son especies gram negativas que principalmente forman parte de la microbiota orofaríngea normal y tienen una baja virulencia, se las asocia a factores de riesgo como procedimientos dentales, así como enfermedades valvulares y afectan preferentemente la válvula mitral⁶. En el caso expuesto el paciente presentaba como único factor de riesgo signos de mala higiene bucal caracterizado por gingivitis y múltiples caries, sin enfermedad valvular previa al inicio del cuadro clínico.

Entre las especies de Haemophilus responsables de la endocarditis, Haemophilus parainfluenzae es la que se aísla con mayor frecuencia. Sin embargo, recientemente se han descrito nuevas especies de Haemophilus y su importancia clínica sigue siendo incierta^7). Haemophilus aphrophilus (cuya denominación actual es Aggregatibacter aphrophilus) es una causa rara de endocarditis infecciosa que fue descrita por primera vez en 1940 por Khairat et al. y ahora está clasificada en el grupo de bacterias HACEK⁸.

Las dos infecciones invasivas por Haemophilus aphrophilus más comunes son la endocarditis infecciosa y los abscesos cerebrales, aunque también se pueden observar infecciones epidurales e intravertebrales. La endocarditis por especies de Haemophilus/Aggregatibacter cursa con cuadro clínico leve en los casos con diagnóstico y tratamiento precoz, presentando una tasa de mortalidad inferior al 10%⁹.

La American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) recomiendan como tratamiento de primera línea cefalosporinas y fluoroquinolonas intravenosas de tercera o cuarta generación^10). En un estudio realizado en Perú por Zacarias et al¹¹⁾ donde se revisan las principales características de la endocarditis por Haemophilus aphrophilus describieron 20 casos publicados entre los cuales la terapia administrada con mayor frecuencia fue la monoterapia con cefalosporinas (10 pacientes, 47,6%) seguida de la terapia dual con cefalosporinas y aminoglucósidos (3 pacientes, 15%). Describen además que la duración habitual del tratamiento es de cuatro semanas para la endocarditis no valvular (NVE) y de seis semanas para la endocarditis protésica (PVE). Los pacientes con endocarditis por este microorganismo logran la resolución del cuadro mediante terapia antibiótica, la cirugía de reemplazo valvular no es frecuente. En nuestro caso, el paciente recibió tratamiento con ceftriaxona por 4 semanas alcanzando la mejoría clínica y laboratorial sin necesidad de intervención quirúrgica.

La endocarditis secundaria a organismos HACEK generalmente tiene un buen pronóstico con una tasa de mortalidad al año significativamente menor en comparación con la EI por estreptococos del grupo viridans¹². La identificación del patógeno es la clave del éxito del tratamiento de la endocarditis con organismos HACEK. El conocimiento de este patógeno que afecta infrecuentemente y sus implicancias con respecto a la endocarditis puede conducir a un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.