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INTRODUCCIÓN
Aproximadamente 10% de la población mundial padece de enfermedad renal crónica1 y más de dos millones de personas reciben tratamiento sustitutivo renal2 produciendo un impacto sobre la calidad de vida3,4, cifra en ascenso; entre estos individuos, la infección del torrente sanguíneo representa una amenaza significativa y sigue siendo la segunda causa de muerte más frecuente en esta población5. Es sabido que la mortalidad aumenta en pacientes con enfermedad renal crónica estadio V en hemodiálisis debido a que presentan una inmunidad deprimida y por lo tanto mayor susceptibilidad a contraer infecciones6.
Aunque lo ideal a la hora de iniciar tratamiento sustitutivo renal es la fístula arterio venosa, existen situaciones como la enfermedad cardiovascular asociada, la edad, la fragilidad que hacen que esto no sea posible7,8). Los informes actuales muestran cada vez más a menudo que la tasa de supervivencia de los pacientes dializados depende en gran medida del tipo de acceso vascular utilizado9,10.
Debido a la proximidad a la ingle, se podría anticipar que los catéteres de la vena femoral serían más propensos que los yugulares a disminuir el flujo sanguíneo, perder la permeabilidad y predisponer bacteriemia11.
Muchos de los pacientes no cuentan con accesos vasculares por lo que es necesario la instalación de catéteres venosos, que luego pueden presentar complicaciones, aumentando su estadía hospitalaria y su morbimortalidad. El objetivo principal del presente trabajo es determinar las complicaciones en pacientes con catéter de hemodiálisis en relación al sitio de inserción en las salas de Clínica Médica y Nefrología de un hospital de referencia durante 2021 a 2022.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de cohorte prospectivo; población enfocada pacientes con requerimiento de tratamiento sustitutivo renal portadores de catéter yugular o femoral de hemodiálisis, mayores de 18 años, de ambos sexos; Población accesible: Cohorte 1: Varones y mujeres mayores de 18 años portadores de catéter de hemodiálisis a nivel yugular que acuden a hospital de referencia entre 2021 y 2022; Cohorte 2: Varones y mujeres mayores de 18 años portadores de catéter de hemodiálisis a nivel femoral que acuden a hospital de referencia entre 2021 y 2022. Criterios de Inclusión: ser portador de catéter de hemodiálisis por lo menos por 72 horas, pacientes internados en el servicio de clínica médica y nefrología de hospital de referencia; pacientes portadores de catéteres simples y/o tunelizados de hemodiálisis. Criterios de Exclusión: Catéteres con complicaciones inmediatas (traumáticas) durante la colocación de acceso vascular. Muestreo de tipo no probabilístico de casos consecutivos. Las variables fueron obtenidas de expedientes clínicos, seguimiento de pacientes internados y resultados de laboratorio durante los años 2021-2022 y que requirieron tratamiento sustitutivo renal portadores de catéter de hemodiálisis yugular o femoral.
Se utilizó el programa estadístico EPI info7. Para un nivel de confianza del 95%, potencia 80%, razón de 1, porcentaje de infección de cohorte 1 22% y 47% en la cohorte 2. El universo de población analizada fue de 114 pacientes por cohorte.
Se estudiaron las siguientes variables: Cualitativas nominales: Sexo (masculino, femenino), Procedencia, Escolaridad, Tipo de insuficiencia renal (aguda, crónica), Tipo de acceso vascular (simple, tunelizado), Sitio de inserción de catéter de hemodiálisis (yugular, femoral), Patología de Base (hipertensión, diabetes, obesidad, insuficiencia cardiaca, litiasis renal, hiperplasia prostática, neoplasia, Lupus eritematoso Sistémico), Tipo de complicaciones (infección, hemorragias, trombosis), Presencia de turno Fijo (si, no), Gérmenes aislados en cultivos. Cualitativas continuas: Edad, Tiempo de aparición de las complicaciones relacionados a catéter de hemodiálisis, Duración de último catéter de hemodiálisis, Días de internación y de tratamiento.
Se respetaron los principios de justicia y beneficencia; se mantuvieron confidenciales los nombres de los participantes. Se realizaron recomendaciones de reducción de comorbilidades y de cuidado de catéteres de hemodiálisis para posteriores internaciones.
RESULTADOS
Se incluyeron 203 pacientes de los cuales 66,01% (134) masculinos, con una edad media de 52 ± 15 años, rango (18- 85 años). El 68,97% (140) presentaron el nivel primario como escolaridad.
El 68,47% (139) fue portador de enfermedad renal crónica y 31,53% (64) portador de injuria renal aguda.
El 82,27% (167) portaba como acceso vascular catéter simple, de los cuales el 57,49% (96) en región yugular y 42,51% (71) en región femoral. En cuanto los accesos vasculares tunelizados que representaban el 17,73%; el 75% (27) se ubicaban en región yugular.
La etiología más frecuente en la enfermedad renal crónica estuvo constituida por la hipertensión arterial esencial y/o diabetes mellitus tipo 2 representando el 74,10% (103) del total, le siguieron la causa obstructiva (hiperplasia prostática benigna, neoplasias, litiasis renoureteral) con 9,35% (13), la desconocida 11,51% (16) y otras causas (nefritis lúpica, mieloma múltiple) 5,04% (7). En tanto, en la injuria renal aguda el 70,31 % se encontraba constituida por el shock séptico, hipovolémico y cardiogénico respectivamente, el 25% restante por etiología obstructiva (litiasis renoureteral, hiperplasia prostática benigna) y el 4, 69% otras causas como el síndrome de lisis tumoral, la nefritis lúpica, etc.
Se tomó como población en estudio dos cohortes; la primera constituida por 123 pacientes portadores de catéter yugular y la segunda por 80 portadores de catéter femoral.
El 86,99% (107) de los pacientes con catéter yugular portaban enfermedad renal crónica, mientras que en la injuria renal aguda el acceso más utilizado la constituyó la región femoral alcanzando un 60% (48).
La duración media de internación fue de 21 ± 13 días (rango de 6-87 días) para los portadores de catéteres yugulares y 22 ± 11 días (rango 7-62 días) para los femorales. Sin embargo, del 29,56% (60) de los pacientes requirieron internación en unidad de cuidados intensivos; siendo los portadores femorales 46,25 % (37) vs el 18, 70% (23) de los yugulares respectivamente.
La duración media de portación de catéteres femorales antes de la aparición de signos de infección fue 4 ± 4 semanas (rango 1-24 semanas) mientras que los yugulares 9 ± 12 semanas (rango 1- 96 semanas).
De los pacientes con desenlace fatal el 71,79% (28) presentaba la región femoral como sitio de ubicación del catéter de hemodiálisis (p:0,000004).
Con respecto a antecedentes de infecciones previas relacionadas a catéter de hemodiálisis, el ubicado en región femoral presentó un mayor porcentaje 65,63% (42) con respecto al yugular con un 34,38% (22) con un valor estadístico significativo (p:0.00000026).
Entre los cultivos, se aislaron bacterias gram positivas, gram negativas y hongos.
Se tomaron muestras de retrocultivo, hemocultivo y punta de catéter.
Al describir ambas cohortes, se constató que los pacientes con catéter a nivel yugular presentaron bacteriemia con un aislamiento de germen en un 75,61% (93) y en retrocultivo de 77,24% (95); en pacientes con catéter femoral el aislamiento de bacteriemia se observó en un 86,25% (69) y en 63,75% (51) en retrocultivo, (p:0,03)
Los aislamientos de pacientes portadores de catéteres yugulares en su mayoría fueron bacterias gram positivas con un total de 69,11% (85), el 41,46% (51) Staphylococcus aureus meticilino resistentes (SAMR), 26,02% (32) Staphylococcus aureus meticilino sensibles (SAMS) y 1,63% (2) Enterococcus. En cuanto a los bacilos gram negativos representaron el 2,44%, Acinetobacter baumanni complex y Klebsiella pneumoniae. No se aislaron hongos en los hemocultivos de pacientes con catéteres yugulares.
Los portadores de catéteres femorales presentaron en hemocultivo bacterias gram positivas con un total de 56,25% (45) SAMR, 17,50% (14) SAMS y 7,50% (6) Enterococcus. En cuanto a los bacilos gram negativos se hallaron en mayor cuantía respecto a los yugulares, alcanzando un 17,50% (14) del total, Acinetobacter baumanni complex en el 11,25% (9) y Klebsiella pneumoniae en 6,25% (5) respectivamente. Se aislaron hongos en 2,50% de los hemocultivos de catéteres femorales.
La punta de catéter como método de cultivo presento una baja sensibilidad con un 84,73% (172) de muestras sin desarrollo de germen.
En este estudio se evidenció que las muestras expuestas a infección en región femoral presentaron mayor frecuencia de complicaciones alcanzando hasta un 67,50% (n:54) a diferencia de las yugulares que presentaron un 13,01% (n:16). De las complicaciones infecciosas, la más frecuente fue choque séptico en los catéteres femorales de 57,50% (n:46) vs las yugulares 4,88% (n:6) RR: 11,78 (IC 95% 5,28 - 26.30). Otros: endocarditis con un 7,32% en la yugulares (n:9) y 2,50% en las femorales y finalmente la espondilodiscitis con mayor frecuencia en los catéteres femorales con un 7,50% RR: 9,22.
Con respecto a la terapéutica, se realizó doble cobertura antibiótica en el 54,19% (110); las combinaciones fueron: ciprofloxacina + vancomicina en el 30,54% (62), colistina + tigeciclina en el 9,85% (20), meropenem + vancomicina en el 8,87% (18) y piperacilina-tazobactam + vancomicina en el 4,93% (10). La monoterapia fue realizada en el 45,81% (93) entre las que se encuentran: vancomicina en el 27,09% (55), oxacilina 10,34% (21), ciprofloxacina 3,45% (7), carbapenem 1,97% (4) y otros 2,96% (fluconazol, tigeciclina, piperacilina-tazobactam).
Teniendo en cuenta la ubicación del catéter de hemodiálisis, el 72,50% (58) de las infecciones de catéteres femorales fueron tratadas con doble cobertura antibiótica; en contraposición, el 57,72% (71) de los catéteres yugular infectados fueron tratadas con monoterapia.
Por último, la mortalidad detectada fue mayor en aquellos pacientes portadores de catéter femoral, alcanzando hasta el 35% (21) a diferencia de los portadores de catéter yugular con 8,94% (11) con un valor estadístico p: 0,000004.
Figura 2. Frecuencia de requerimiento de internación en UTI de acuerdo al sitio anatómico de infección (n:203).
Tabla comparativa de eventos según cohorte 1 (n: 80) y cohorte 2 (n:123).
| Cohorte 1 (yugulares) | Cohorte 2 (femorales) | Probabilidad | RR | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Reinfecciones | 27,54% | 65,63% | 0,00000026 | 2,91(IC 1,89-4,48) | 95% | |
| Turno Fijo | 39,02% | 23,75% | 0,023 | 0,60 (IC 0,38 - 0.95) | 95% | |
| Durabilidad catéter de | 9 ± 12 Semanas (1-96 semanas) | 4±4 Semanas (1-24 semanas) | 0,0002 | |||
| Internación | 21 días (6-84 días) | 22 (7- 62 días) | 0,6 | |||
| Complicaciones | 13,01% | 67,50% | 0,00000 | 5,6 (IC 3,4 - 9,2) | 95% | |
| Choque séptico | 4,88% | 57,50% | 0 | 11,78 (IC 95% 5,28 - 26.30) | ||
| Endocarditis | 7,32% | 2,50% | 0 | 0,34 (IC 0,07 - 1,54) | 95% | |
| Espondilodiscitis | 0,81 | 7,50% | 0 | 9,22 (IC 1,1 -75,2) | 95% | |
| Requerimiento de UTI | 18,70% | 46,25% | 0,00002 | 2,67 (IC 1,72-4,15) | 95% | |
| Óbito | 8,94% | 35% | 0,000004 | 2,4(IC 1,59-3,83) | 95% | |
| Bacteremia | 75,61% | 86,25% | 0,06 | 1,1 (IC 1,00- 1,31) | 95% | |
| Aislamiento aureus S. | 67,48% | 48,75% | 0,001 | 0,72 (IC 0,55- 0,93) | 95% | |
| Gram negativos | 5,69% | 27,70% | 0,001 | 4,83 (IC 2,16 - 10,78) | 95% | |
| Doble ATB | 42,28% | 72,50% | 0.000024 | 1,71 (IC 1,34 - 2,19) | 95% | |
DISCUSIÓN
En situaciones de urgencia, el acceso más utilizado la constituyó la vía femoral, encontrándose una relación estadísticamente significativa entre el sitio anatómico escogido y el tipo de enfermedad renal p:0,00000 RR:4,61.
Con este estudio se evidenció que la utilización de catéter femoral constituye un factor de riesgo y aumento de la morbimortalidad del paciente internado.
Los catéteres femorales presentaron mayor número de reinfecciones en relación a los catéteres yugulares siendo estadísticamente significativa p: 0,00000026 que coincide con los resultados obtenidos en Curitiba Brasil por Schwanke et al12. Shamira Shahar y colaboradores demostraron en un estudio retrospectivo observacional de 496 muestras que los pacientes portadores de catéter femoral presentaban más posibilidades de reinfecciones13 .
Así como Oliver et al. había reportado en un estudio prospectivo con 218 pacientes que los catéteres femorales ya presentan bacteriemia en la primera semana y ascendía con
el paso de las semanas14, en este estudio se constató que los catéteres femorales presentaban una media de 4 semanas ± 4 semanas (rango 1-24 semanas) antes de infectarse.
Carmen Ferrer y Benito Almirante manifiestan que los pacientes portadores de catéter venoso central para hemodiálisis con bactereimia a SAMR son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones, mismos resultados arrojaron el análisis retrospectivo de Anoushka Krishnan y Khushnam Irani en Australia15. En ambas cohortes, las bacterias representaron el primer lugar, siendo las gram positivas las más frecuentes. En los dos grupos la bacteria más aislada fue SAMR seguidas por SAMS.
En este estudio se hallaron que los pacientes con mayores complicaciones se encontraban ubicados en la región femoral llegando hasta un 67,50% en contraposición a los yugulares con un 13,01%, este hallazgo demostró ser estadísticamente significativo.
El choque séptico fue la complicación más encontrada en los catéteres femorales. Esto podría deberse a lo que Shamira Shahar et al demostraron en un estudio retrospectivo observacional de 496 muestras donde los catéteres femorales y la presencia de mayor porcentaje de gram negativos en su cultivo se encontraban asociados a mayor riesgo de complicaciones y presencia de choque séptico13).
En cuanto a la cobertura antibiótica, se optó por doble cobertura antibiótica en mayor cuantía en la cohorte dos (femoral) y la monoterapia escogida fue la vancomicina que coinciden con los centros de diálisis de Estados Unidos, siendo uno de los antibióticos más utilizados tanto en forma ambulatoria como hospitalizados16.
Por otra parte, en los pacientes portadores de catéter yugular se utilizó con mayor frecuencia la monoterapia, la vancomicina con el 35,77% (n:44) y la oxacilina para en 13,82%17; en cuanto a la doble cobertura antibiótica la combinación más utilizada lo representó la ciprofloxacina + vancomicina en el 35,77% (n:44).
Por lo tanto, se podría considerar que la infección relacionada a catéter de hemodiálisis ubicada en región femoral representa un mayor gasto sanitario; a pesar de que no existen diferencias en los días de internación, la terapéutica utilizada con mayor frecuencia representa a antibióticos con amplia cobertura, por lo tanto, de mayor costo. No se encontraron mayores datos del coste sanitario en el Paraguay.
En la guía técnica para el cuidado de la Salud renal lanzada en el año 2019 por el Instituto Nacional de Nefrología en conjunto con el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social menciona como factor de riesgo en el estadio final de la enfermedad la derivación tardía al Nefrólogo y el acceso temporal para diálisis, que coincide con el estudio realizado, debido a que los pacientes con infección documentada (n:203); el 67% (136) no contaba con turno fijo. Esta misma mención la realizan Pérez et al en Cuba18 por lo que representa una problemática a nivel mundial.
Como fortaleza del estudio se puede mencionar la presencia en la institución de métodos complementarios de laboratorio como cultivos (hemocultivo, retrocultivo, punta de catéter) con antibiograma que ayudan a realizar un tratamiento dirigido y la informatización que permiten un fácil acceso al historial.
Dentro de las debilidades se menciona que el estudio realizado es monocéntrico por lo que no se pueden realizar comparaciones en simultáneo con otras entidades sanitarias, además no se cuentan con más datos referentes al proceso de colocación del catéter (número de punciones, medidas asépticas, aseo personal) que pudieran influir en la aparición más precoz de complicaciones.
Se recomienda realizar un estudio sobre complicaciones precoces durante la instalación de catéter de hemodiálisis y el manejo de catéter ambulatorio para tomar medidas pertinentes que permitan reducir el riesgo de infecciones.
CONCLUSIÓN
En el Paraguay la infección de catéter de hemodiálisis es una complicación frecuente con gran morbimortalidad y gran coste para la salud pública.
Se ha evidenciado que el catéter femoral presenta mayor riesgo de reinfecciones, ingreso a cuidados intensivos, mayor incidencia de complicaciones como choque séptico y bacteriemia que se encuentra directamente relacionado con una mayor tasa de mortalidad, utilizando antibioticoterapia de amplio espectro con un mayor costo. En ambas cohortes se evidenció que los gérmenes gram positivos del grupo de SAMR son los más frecuentemente aislados y que es de suma importancia utilizar el antibiograma para un tratamiento dirigido.
Sin embargo, los catéteres femorales siguen siendo una alternativa aceptable en el caso de requerimiento de terapia sustitutiva renal de urgencia por su rápido acceso y menor riesgo de complicaciones precoces.
Debemos duplicar esfuerzos para enlentecer y/o frenar la progresión de la enfermedad renal actuando sobre las principales comorbilidades como la hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 o prepararlos de forma multidisciplinaria para un ingreso con un acceso vascular más seguro como las fístulas arterio venosas.
Sería recomendable aplicar medidas profilácticas para reducir el riesgo de infecciones con un correcto protocolo desde la instalación aséptica; con lavado de manos, utilización de materiales estériles y técnica apropiada, realizar curaciones en el tiempo y ambiente adecuado por personal entrenado y utilización del acceso por un periodo limitado de tiempo evitando manipulaciones excesivas.
Trabajar de forma conjunta mediante una metodología estandarizada y continua, optimizando las medidas de cuidado y educación es la vía para reducir las complicaciones infecciosas del catéter de hemodiálisis.
