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INTRODUCCION
La leishmaniasis es una enfermedad zoonótica endémica en América Latina causada por parásitos del género Leishmania sp., que se transmite por las moscas de arena del géneroLutzomyia, pudiendo provocar afecciones tanto a nivel tegumentario, como a nivel visceral, siendo ésta causada mayoritariamente por Leishmania infantum. (1)
La Organización Mundial de la Salud estima que se notifican de 900.000 a 1.3 millones de nuevos casos de leishmaniasis al año; de estos, aproximadamente 0,2-0,4 millones son de leishmaniasis visceral (LV) y de 0,7-1,2 millones de leishmaniasis tegumentaria. (2,3)
Más del 90% de los casos mundiales de LV ocurre en seis países: Bangladesh, Brasil, Etiopía, India, Sudán del Sur y Sudan (4). Es endémica en 13 países de las Américas, donde se han registrado 67.922 casos nuevos del 2001 al 2020, con un promedio de 3.400 casos por año. En el 2020, fueron notificados 1988 casos, de los cuales el 97% (1.933) fueron notificados por Brasil. El 2020 fue el año donde se registró el menor número de casos de LV, sin embargo, Paraguay registró un incremento de estos, con un reporte de 26 nuevos casos (5).
El VIH/SIDA sigue siendo uno de los problemas de salud pública más graves del mundo, en particular en los países de ingresos bajos y medianos. Se calcula que a finales de 2020 había 37,7 millones de personas que vivían con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (6).
Desde el inicio de la epidemia en nuestro país en el año 1985 hasta el año 2019 estaban registradas un total de 22.531 personas con diagnóstico de VIH, de los cuales 6.501 estaban categorizadas como SIDA. En el año 2020 se registraron 1.201 nuevos diagnósticos de VIH, de los cuales 227 fueron categorizadas como SIDA (7).
La coinfección de LV y el VIH ha ido en aumento en los últimos años, modificando el curso habitual de ambas patologías (8). De esta forma, la infección por VIH aumenta el riesgo de desarrollar LV en áreas de endemicidad, reduce la probabilidad de una respuesta terapéutica y aumenta en gran medida la probabilidad de recaída. Al mismo tiempo, la LV promueve la progresión clínica de la enfermedad del VIH y el desarrollo de condiciones definitorias del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). (9)
Desde el 2012, se ha verificado una tendencia creciente de la coinfección de LV y VIH, en la Región de las Américas; la mayor proporción corresponde al 2020, con 247 casos. De estos, 242 (98%) los notificó Brasil; 4 (1,61%), Paraguay, y 1 (0,4%), Uruguay (5).
Ya en el 2015, el Dr. Arbo mencionó el primer caso de leishmaniasis visceral reportado en Paraguay, por el Dr. Migone en el año 1913 (10), y posteriormente otras publicaciones como la de Apodaca et al (11) donde se referenciaban casos de leishmaniasis visceral en población pediátrica. Sin embargo, publicaciones de pacientes adultos coinfectados con leishmaniasis visceral y VIH, son escasos en nuestro medio. El presente trabajo tiene como objetivo describir el perfil epidemiológico, clínico y laboratorial de los pacientes coinfectados en nuestro medio, y de esta manera contribuir al conocimiento de la coinfección leishmaniasis visceral y VIH.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, utilizando registros médicos de pacientes que acudieron al Instituto de Medicina Tropical, en el periodo 2016 al 2020, con el diagnóstico de leishmaniasis visceral y VIH. Se incluyeron pacientes ambulatorios e internados de ambos sexos, mayores de 18 años, con diagnóstico concomitante de ambas patologías, cuyas historias clínicas estaban completas, con confirmación diagnóstica de LV por al menos un método, prueba serológica rK39, observación microscópica de amastigotes de Leishmania sp. en muestras de aspiración de médula ósea, o prueba de reacción en cadena de polimerasa; y con confirmación diagnóstica de VIH por pruebas estandarizadas como ELISA HIV y Western Blot.
Se realizó la revisión retrospectiva de las fichas clínicas de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión que se encontraban en el Departamento de Estadísticas y Archivo del IMT. Los datos fueron transcriptos a una ficha técnica y cargados en una planilla Excel.
Se analizaron variables demográficas como edad, sexo, y procedencia; variables clínicas que fueron clasificadas en 1) manifestaciones clínicas (fiebre, pérdida de peso, decaimiento, diarrea, lesiones en piel, esplenomegalia), 2) características laboratoriales generales: leucopenia ( glóbulos blancos ˂4400 cel/mm3), anemia (hemoglobina ˂13,6 mg/dL para hombres y ˂11,9-14,8 para mujeres); plaquetopenia (plaquetas ˂150.000 cel/mm3); 3) características laboratoriales especificas (nivel de Linfocitos tCD4 con valores ±200 cel/mm3, Carga viral del ARN VIH ±10.000 log/mm3), los datos correspondientes al diagnóstico de LV fueron con uno de los siguientes resultados: serología rK39; punción aspirativa de médula ósea, PCR para Leishmania sp.; 4) antecedente de tratamiento previo para Leishmaniasis visceral; tratamiento antirretroviral de gran efectividad (TARGA).
Para el análisis de datos, se utilizó EPI INFOTM versión 7.2.3.1; las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas, y las cuantitativas en medias ± y DS.
Para el cálculo del tamaño de muestra, se estableció una proporción esperada de 0,09 y una precisión de 0,08, para un nivel de confianza del 95%, la cantidad mínima a reclutar fue 49 pacientes coinfectados.
El protocolo fue aprobado por el Comité Científico y de Ética del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IICS-UNA). Se obtuvieron datos de los registros de las fichas clínicas de los pacientes, por lo que no fue necesario el consentimiento informado. Se respetó la confidencialidad de los pacientes.
RESULTADOS
Se incluyeron 51 pacientes coinfectados con leishmaniasis visceral y VIH, entre 19 y 65 años (mediana: 38; RIC: 30-45), 42 del sexo masculino (82,3 %); 37 procedentes del área Central. Tabla 1
Las manifestaciones clínicas corresponden a la sintomatología clásica de leishmaniasis visceral, siendo la más frecuente el decaimiento del estado general, seguida por la fiebre y la pérdida de peso. Tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas y clínicas de pacientes coinfectados con leishmaniasis visceral y VIH atendidos en el Instituto de Medicina Tropical. Periodo 2016 - 2020. n= 51
| Características generales | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Edad (años) | 38a | (30-45) b |
| ≤20 | 1 | |
| 21-40 | 30 | |
| 41-60 | 19 | |
| ˃60 | 1 | |
| Sexo | ||
| Masculino | 42 | 82,3 |
| Femenino | 9 | 17,6 |
| Procedencia | ||
| Central | 37 | 72,5 |
| Capital | 9 | 17,6 |
| Interior del País | 5 | 9,8 |
| Manifestaciones clínicas | ||
| Decaimiento | 39 | 76,4 |
| Fiebre | 36 | 70,5 |
| Pérdida de peso | 34 | 66,6 |
| Esplenomegalia | 26 | 50,9 |
| Diarrea | 18 | 35,2 |
| Lesiones en piel | 8 | 15,6 |
(a: Mediana; b: Rango Intercuartílico)
Los resultados laboratoriales más frecuentemente observados fueron la leucopenia, anemia, y plaquetopenia. El 88% de los pacientes presentó CD4 ≤ 200 cel/mm3, y el 62% presentó una carga viral ˃10.000 copias log/mm3. Tabla 2.
Tabla 2 Características laboratoriales de pacientes coinfectados que acudieron al Instituto de Medicina Tropical durante. Periodo 2016 - 2020.
| Hallazgo laboratorial | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Glóbulos Blancos | ||
| Leucopenia | 34 | 66,7 |
| ≥4400 cel/mm3 | 17 | 33,3 |
| Hemoglobina g/dL | ||
| Anemia | 49 | 96 |
| Normal | 2 | 3,9 |
| Plaquetas | ||
| Plaquetopenia | 28 | 54,9 |
| ≥150.000 cel/mm3 | 23 | 45,1 |
| Linfocitos tCD4 | ||
| ≤200 cel/mm3 | 45 | 88,2 |
| ˃200 cel/mm3 | 6 | 11,7 |
| Carga viral | ||
| ≤10.000 log/mm3 | 19 | 37,2 |
| ˃10.000 log/mm3 | 32 | 62,7 |
El diagnóstico de leishmaniasis visceral se confirmó mayoritariamente en 46 pacientes con observación de amastigotes en el extendido de la médula ósea. Tabla 3.
Tabla 3 Características laboratoriales específicas de pacientes coinfectados que acudieron al Instituto de Medicina Tropical. Periodo 2016 - 2020.
| Características especificas | Frecuencia |
|---|---|
| RK 39 Positivo | 28 |
| PAMO Positivo | 46 |
| PCR PAMO Positivo | 2 |
El 27,4% de los pacientes contaban con diagnósticos realizados previamente, o antecedente de tratamiento previo, mientras que el 72,5% fueron diagnosticados en el periodo 2016 al 2020.
DISCUSION
Nuestro estudio presenta un grupo de pacientes coinfectados con leishmaniasis visceral y VIH en el Instituto de Medicina Tropical donde se observó que la coinfección afectó preferentemente al grupo etario comprendido entre 21-40 años, y al sexo masculino, coincidente con reportes de Machado et al (12), y Viana et al (13). Esto corrobora los datos analizados en todo el mundo, donde la mayoría de los casos de coinfección se dan en hombres adultos jóvenes (14, 15).
El mayor reporte de casos de coinfección de leishmaniasis visceral y VIH, son procedentes del Departamento Central, probablemente asociado a la mayor densidad poblacional. La migración de pacientes con infección de VIH a zonas rurales del país y la urbanización de la leishmaniasis, asociadas al aumento de casos de LV en el grupo de edad de 20 a 49 años, han señalado que esta población es la que tiene un mayor riesgo de presentar ambas infecciones (15).
Algunos autores afirman que los pacientes inmunosuprimidos presentan diferentes manifestaciones clínicas, como ausencia de fiebre o de visceromegalia (16). Sin embargo, nuestro en este estudio se observó que el decaimiento del estado general, y la fiebre, son los síntomas más frecuentes, apoyando los resultados de Viana et al (13) que mostraron que los pacientes coinfectados presentan sintomatología clásica de leishmaniasis visceral comparativamente a pacientes inmunocompetentes. Estudios de Brasil presentan similares resultados (17,18).
Con relación al diagnóstico de leishmaniasis visceral se observó que el diagnostico parasitológico fue el más frecuente, que confirmó en más del 50% de los casos por este método. En menor medida se observó el diagnóstico inmunológico a través de la serología rK39, lo que coincide con otras series, como, por ejemplo, el reporte de Alvar et al (19) que demuestra que, en pacientes coinfectados, el diagnóstico se realiza con más frecuencia a través de la observación directa del mielograma, y en menor medida por otros métodos. La prueba rK39 es un método sencillo, de fácil acceso y no invasivo que ha demostrado una alta sensibilidad para diagnóstico de pacientes con leishmaniasis visceral inmunocompetentes. Sin embargo, se necesitan más estudios relacionados a estas pruebas en pacientes coinfectados para evaluar el valor diagnóstico del mencionado estudio serológico (13).
La mayoría de los pacientes tenían un recuento de linfocitos tCD4 ˂200 cel/mm3, y un recuento de carga viral de más de 10.000 copias log/mm3, resultados que son similares a los expuestos por Oliveira et al, y por Viana et al. Esto obedece a la inmunosupresión severa causada por ambas patologías concomitantes, pudiendo conducir inclusive a estadios marcadores de SIDA.
El presente estudio tuvo como limitaciones la falta de acceso a datos referentes al seguimiento de pacientes, para poder considerar los diferentes tipos de tratamientos médicos instaurados, como así también la evolución en el tiempo. Al ser una enfermedad crónica, el abordaje clínico al paciente es por tiempo prolongado, y debido a diferentes factores como recursos económicos, traslado al hospital, centralización de medicamentos específicos, hacen que el abandono del tratamiento por parte del paciente sea frecuente.
Los resultados mostraron que la mayoría de los enfermos coinfectados con leishmaniasis visceral y VIH son adultos jóvenes, procedentes de área central, con marcada inmunosupresión a expensas de un recuento muy bajo de linfocitos tCD4. Por lo tanto, se recomienda que todos los pacientes portadores de leishmaniasis visceral sean testeados para VIH, y viceversa, ya que esto permitiría una pronta instauración del tratamiento médico, y evitar así la progresión de ambas enfermedades a estadios más avanzados.
