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Introducción
La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa crónica, causada por el Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis constituyó una de las 10 principales causas de muerte en todo el mundo en 2018. Es también la principal causa de muerte en personas con VIH y una causa importante de muertes relacionadas con la resistencia a los antimicrobianos1,2. La OMS estima que un tercio de la población mundial está infectada con TB latente (TBL) y que anualmente se reportan 10 millones casos nuevos de TB activa. En 2018, se estimaba que había 10 (9.0-11.1) millones nuevos casos de tuberculosis en todo el mundo, de los cuales 5,7 millones eran hombres, 3,2 millones eran mujeres y 1,1 millones eran niños. Las personas que viven con el VIH representaron el 9% del total de casos de TB1.
En 2018, 1,5 (1,4-1,6) millones de personas murieron de tuberculosis, incluidas 251 000
(223 000-281 000) personas con VIH. A nivel mundial, la tasa de mortalidad por TB cayó un 42% entre 2000 y 20181.
La gravedad de las epidemias nacionales varía ampliamente entre los países. En 2018 hubo menos de 10 casos nuevos por cada 100 000 habitantes en la mayoría de los países de altos ingresos, 150 - 400 en la mayoría de los 30 países con alta carga de TB y más de 500 en algunos países, incluido Mozambique, Filipinas y Sudáfrica1.
En el año 2018, Paraguay notificó 2.579 casos nuevos y recaidas (incidencia de 36,5 casos/100 mil habitantes) representando, el 85,9% de lo estimado por la OMS (3000 casos y una incidencia de 42 casos/100 mil hab.), 165 fallecidos por la enfermedad incluyendo los casos de co-infección TB-VIH (tasa de 2,3 por 100 mil habitantes), siendo que la mortalidad notificada correspondió al 61,1% de la estimada por la OMS (270 fallecidos - tasa de 3,9/100 mil hab.)1.
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el factor de riesgo más importante para desarrollar la enfermedad de tuberculosis (TB) en aquellos individuos con infección latente o nueva por Mycobacterium tuberculosis1,2,3,4. En Paraguay, la epidemia VIH/sida es concentrada, con una prevalencia estimada en población general de 0,4% y > 5% en poblaciones de riesgo1. Desde el inicio de la epidemia a diciembre de 2017, se han registrado 18647 personas con el diagnóstico de VIH, de entre quienes 5.586 se encontraban en el estadio SIDA5.
La prevalencia de la co-infección TB/VIH es desconocida. En Paraguay (2017), el 85% (2192/2579) de los pacientes con TB, conocían su estado serológico para el VIH, de los cuales 185 pacientes (7,1%) presentaron co-infección TB-VIH. El 87,6% (162/185) de los pacientes con co-infección TB/VIH recibieron terapia Anti-retroviral (ARV)1.
La infección tuberculosa latente (ITBL) se define como un estado de respuesta inmunitaria persistente a antígenos de Mycobacterium tuberculosis adquiridos con anterioridad que no se acompaña de manifestaciones clínicas de TB activa. Actualmente no existe un instrumento que permita detectar directamente la infección humana por M. tuberculosis. La gran mayoría de las personas infectadas no presentan signos ni síntomas de TB, pero tienen riesgo de contraer TB activa, lo cual se puede evitar mediante el tratamiento preventivo3,4,5,6.
El screening de la TBL está recomendado en todo individuo con la infección por el VIH, de manera a realizar el diagnóstico precoz; el inicio oportuno de la terapia ARV y la terapia preventiva con Isoniacida (TPI), para reducir la morbi-mortalidad por TB en las personas con VIH3.
Durante más de un siglo, la prueba cutánea de tuberculina ha sido la prueba inmunológica más ampliamente utilizada para detectar la TBL5. Más recientemente, se han desarrollado ensayos de liberación de interferón-γ (IFN-γ) basados en células T de laboratorio (IGRA) como un enfoque inmunodiagnóstico in vitro alternativo a la PPD, que posee comodidades logísticas6. A pesar de que su rendimiento depende del recuento real de células T CD4 +, se ha demostrado que estas pruebas detectan la TBL con mayor confiabilidad que la TST en individuos infectados con VIH7.
En Paraguay, no se realiza de rutina el diagnóstico de la TBL, debido a la a la falta de medios de diagnósticos.
Este trabajo tiene como objetivo principal, comparar la efectividad de dos pruebas diagnósticas de TB latente (TBL), Prueba de Mantoux y la determinación de Interferón Gamma en pacientes con VIH/SIDA.
Materiales y métodos
Estudio observacional, descriptivo y prospectivo con componente analítico, en el que se incluyeron consecutivamente por muestreo no probabilístico los pacientes de 18 meses a 60 años pacientes de ambos sexos, que acuden al consultorio del Programa Nacional de Control del VIH/sida con diagnóstico reciente de VIH/sida.
Fueron excluidos aquellos pacientes con diagnóstico previo de TB activa, que se encuentren o no en tratamiento, aquellos con diagnóstico de TBL que recibieron tratamiento con Isoniacida en el transcurso del año anterior y aquellos que no accedieron participar del estudio.
A todo paciente con diagnóstico confirmado el diagnóstico de VIH, se ofrece el diagnóstico de TB latente por dos métodos IGRA y PPD. Luego del consentimiento informado, se completó el instrumento de recolección de información (Formulario 1 del PNCT, que contiene, datos demográficos, epidemiológicos y clínicos) y se tomó una muestra de 10 ml de sangre venosa, que se colocó en un tubo de ensayo seco para la detección de gama Inferferón por el método de ELISA adquiridos comercialmente. El valor de corte para la respuesta de IFN-γ es 0.35 UI / ml. Simultáneamente, se aplicó 0,2 ml de derivado proteico purificado (PPD) ttuberculina RT 23, Statens Serum Institute de Copenhague, Dinamarca). por vía intradérmica, La misma se inyecta en el antebrazo y la induración transversal se mide a las 72 hs. Se considera positivo un valor ≥5 mm. Aquellos pacientes con diagnóstico de TBL iniciarán TPI.
A aquellos pacientes con síntomas respiratorios (SR), tos sin importar el tiempo de evolución y las características de la misma, se le realiza radiografía de tórax y se toman tres muestras de esputo para baciloscopía y cultivo para M. tuberculosis.
Los niveles de citocinas IFN-γ y valores de PPD fueron comparados utilizando la Prueba de correlación de Pearson, niveles de P de <0,05 fueron considerados significativo. El estudio fue aprobado por el comité de investigación de la institución quien liberó el consentimiento informado.
Resultados
Desde octubre de 2017 a mayo de 2018 se identificaron 659 pacientes con VIH que reunían los criterios de inclusión, de los cuales incluyeron 599 pacientes que acudieron a la lectura de la PPD a las 72 hs. En los pacientes incluidos se descartó Tuberculosis activa luego de la evaluación clínica (ausencia de tos, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso) y radiológica. Aquellos pacientes en quienes se descartó la TB activa, se les realizó la PPD y el test IGRA.
La edad media de los pacientes es de 34,1 años (DE 13,1 años), 415 (69%) son del sexo masculino. El 67,9% (407/599) procede del Dpto. Central y Asunción (Tabla 1).
Tabla 1: Características demográficas de pacientes VIH positivo.
| Variables | N=599 | % |
|---|---|---|
| Edad (media en años) | 34,1 ± 13,1 | -- |
| Sexo | ||
| Masculino | 407 | 67,9 |
| Femenino | 192 | 32,1 |
| Procedencia | ||
| Asunción y Dpto. Central | 407 | 67,9 |
| Otros departamentos | 192 | 32,1 |
| Población indígena | 7 | 1,2 |
La TBL se detectó en el 7,6% (46/599) pacientes, de los cuales, en 8,7% (52/599) el Gama Interferon fue positivo (IGRA) y en 3,8% (23/599) la PPD fue ≥5 (positivo).
El 2% (12/599) pacientes fueron positivos para ambas pruebas. Al comparar los datos mencionados podemos observar que el IGRA resultó ser el método más efectivo para detectar la TBL, ya que con el mismo se identificó a 8,7% de los casos a diferencia de la PPD que solo permitió identificar el 2% de los mismos (Tabla 2). El 100% (46/46) de los pacientes con diagnóstico con TBL recibieron quimioprofilaxis con Isoniacida.
Discusión
El presente estudio pretende definir el rendimiento de una nueva metodología para la detección de TB latente en una población de alto riesgo de coinfección como son los infectados con VIH.
Las personas con infección por inmunodeficiencia humana virus tienen un mayor riesgo de infección tuberculosa latente (TBL) y posterior reactivación activa de la tuberculosis, desarrollando manifestaciones clínicas más graves de la enfermedad8 y, por lo tanto, representan un grupo objetivo importante para las pruebas y el tratamiento de TBL.
En nuestro estudio, la concordancia en el resultado fue bajo, esto puede deberse a que la interpretación de los resultados de PPD muchas veces puede complicarse debido a las variaciones inespecíficas en los resultados de la prueba, que incluyen aumento, conversiones (prueba negativa a positiva) y reversiones (prueba positiva a negativa) en pruebas repetitivas9. Por otro lado, la PPD puede tener varios falsos positivos como ocurre en individuos vacunados con BCG10,11,12, previamente o falsos negativos, en pacientes inmunocomprometidos, con Tuberculosis activa reciente, tuberculosis diseminada, neoplasias desnutrición, enfermedades virales, entre otras11,13.
Botão Kussen y colaboradores demostraron que la proporción de resultados positivos para IGRA en pacientes gravemente inmunocomprometidos fue similar a la de los resultados de PPD14.
Souza JMO y col, realizaron un estudio comparativo del uso de la PPD e IGRA y mostraron muy poca correlación entre los resultados de los dos test para la detección de la TBL15.
Estas metodologías deberían ser utilizadas dependiendo de las características del paciente. En pacientes VIH positivos, la PPD debe realizarse solo en individuos con CD4 + T recuentos de linfocitos> 400 células / mm3, mientras que el IGRA debería ser realizado para aquellos que tienen dificultades para regresar para una segunda visita para la lectura, aquellos recientemente vacunados con Bacillus Calmette-Guérin o aquellos que se sometieron recientemente a la prueba de PPD.16
Conclusión
En nuestro estudio el 9,1% de los casos no acudieron a la relectura de la PPD, asimismo la determinación de la TBL con el método de IGRA fue más efectivo para diagnosticar la TBL que la PPD. En ese sentido, Wolf y col, mostraron que el IGRA podría tener mejores resultados que la PPD en la identificación de LTBI en pacientes con mayor grado de inmunosupresión17.
Una limitación de muestro estudio es que no se realizó la evaluación de los niveles de CD4 en los pacientes incluidos.
