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INTRODUCCIÓN
El Síndrome coronario agudo (SCA) se emplea a los pacientes en quienes existe una sospecha o confirmación de isquemia o infarto agudo de miocardio. Los tres tipos de SCA son el infarto de miocardio sin elevación del ST (SCASEST), el infarto de miocardio con elevación del ST (SCAEST) y la angina inestable 1,2.
El SCA es un grupo de enfermedades cardiovasculares que afecta a un gran número de pacientes en el mundo y es causa de morbilidad y mortalidad importante 3,4.
La prevalencia del SCA es mayor en pacientes del sexo masculino 5,6, pero el abordaje debe ser el mismo en mujeres y hombres, teniendo en cuenta que en las mujeres los síntomas son más atípicos y aparecen en edades más tardías en relación a los hombres 5,7.
La actualización de 2018 sobre estadísticas de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares de la American Heart Association informó que 16.5 millones de personas ≥20 años en los Estados Unidos tienen enfermedad coronaria y la prevalencia reportada aumenta con la edad tanto para mujeres como para hombres 8.
La aterosclerosis es responsable de casi todos los casos de enfermedad coronaria 3,5, Entre los factores que colaboran en el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica y por lo tanto factores de riesgo para una coronariopatía son la edad mayor a 40 años, el sexo masculino, la obesidad, la dislipidemia, la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica, la hipertensión arterial, el comportamiento sedentario y el tabaquismo 9,10.
En las mujeres la respuesta hormonal tiene importancia para el desarrollo del SCA, debido a que el estrógeno actúa con el óxido nítrico a nivel vascular en la inhibición del proceso de la aterosclerosis 11. En la menopausia la disminución de los niveles de estrógenos produce disminución del colesterol de alta densidad (c-HDL), provocando aumento del colesterol de baja densidad (c-LDL), precursor de la formación de ateromas 12.
En el Hospital de Clínicas no se tiene datos acerca del SCA en la población femenina, el conocimiento sobre el mismo podría ayudar a un mejor diagnóstico y manejo de esta afección.
El objetivo del estudio fue determinar las características clínicas del SCA y los factores de riesgo aterogénico en la población femenina en el servicio de urgencias del Hospital de Clínicas.
MATERIAL Y MÉTODO
La investigación fue de diseño observacional, enfoque cuantitativo, estudio descriptivo, transversal y retrospectivo. Con muestreo no probabilístico.
La población de estudio estuvo constituida por mujeres con cuadro compatible de SCA que consultaron en el Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas en el año 2019 y 2020.
Los criterios de inclusión fueron mujeres iguales o mayores de 18 años con cuadro compatible de SCA: SCASEST (clínica sugestiva con resultados anormales de enzimas cardíacas, con o sin cambios al ECG que no son supredesniveles del ST); SCAEST (clínica sugestiva con resultados anormales de enzimas cardíacas, con elevación del ST en el ECG); angina inestable (clínica sugestiva con o sin cambios al ECG que no son supradesniveles del ST, pero sin cambios anormales de enzimas cardíacas) 2. Se excluyeron aquellas pacientes con fichas clínicas incompletas.
Se midieron las variables sociodemográficas (edad, procedencia), síntomas clínicos que motivaron la consulta en el Servicio de Urgencias (dolor torácico, angustia, náuseas, vómitos, sudoración, epigastralgia, dolor en miembro superior izquierdo, disnea, otros), hallazgos electrocardiográficos en el Servicio de Urgencias (normal, supradesnivel del ST, infradesnivel del ST, ondas T negativas, otros), resultado de la troponina I (positiva, negativa) y factores de riesgo aterogénico (DM2, obesidad, tabaquismo, HTA, menopausia).
Para el reclutamiento se solicitó el permiso a las autoridades del Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas. Las variables fueron extraídas de las historias clínicas de los pacientes. Los datos fueron cargadas a una planilla electrónica de Excel®. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas, las cuantitativas en medias y desviación estándar, utilizando el programa estadístico Epi Dat 3.1.
Para el cálculo de tamaño de muestra se utilizó el programa estadístico EpiDat 3.1®. Para una población de 110 mujeres con cuadro compatible de SCA en el periodo de estudio, frecuencia esperada 32% de SCA en mujeres 13, para una precisión 3 %, IC 95%, el tamaño mínimo a incluir fue de 99 pacientes.
Asuntos Éticos: Se tuvieron en cuenta los principios éticos de la investigación, según la declaración de Helsinki. Se respetó la confidencialidad de los datos personales. Esta investigación no causó daño a los pacientes ni tuvo costo para los mismos. El protocolo fue evaluado por el Comité de Ética en investigación de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción.
RESULTADOS
En el periodo de estudio, 126 mujeres consultaron por cuadro compatible de SCA en el Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas. Para el análisis fueron incluidos 100 (79,3%) fichas clínicas, 26 (20,7%) fichas clínicas fueron excluidas por datos incompletos. La edad media fue de 61±1,5 años con un rango entre 19 y 93 años. En cuanto a la procedencia, 32 (32%) fueron del área rural del país y 64 (64%) del área urbana.
En cuanto a la sintomatología más frecuentes presentados por las pacientes con SCA el 70 (70%) fueron angustia, 65 (65%) dolor torácico, 59 (59%) dolor en miembro superior izquierdo, 54 (54%) náuseas, 50 (50%) (Gráfico 1).
Gráfico 1 Síntomas en pacientes de sexo femenino con síndrome coronario agudo en la urgencia del Hospital de Clínicas (n=100)
Un total de 77 (77%) pacientes con dolor torácico presentaron ECG patológico, las alteraciones encontradas fueron, ondas T negativas 69 (89,6%), infradesnivel del ST 58 (75,3%) y supradesnivel del ST 16 (20,7%) (Tabla 1).
La cantidad de alteraciones electrocardiográficas en las pacientes con ECG patológicos se encontró con 1 alteración 48 (62%), 2 alteraciones 26 (34%) y 3 alteraciones 3 (4%) (Tabla 2).
Tabla 2 Cantidad de alteraciones en los electrocardiogramas en mujeres con síndrome coronario agudo (n=77)
Presentaron troponinas I positivas 63 (63%) de las pacientes.
En cuanto a los signos vitales al ingreso en el Servicio de Urgencias, el promedio de la presión sistólica fue de 133±3 mmHg, presión diastólica de 80±2 mmHg, frecuencia cardiaca de 94±2 latidos/minuto y frecuencia respiratoria de 23±4 respiraciones/minuto.
Los factores de riesgo aterogénico más frecuente encontrados fueron la menopausia 89 (89%), HTA 88 (88%), dislipidemias, 87 (87%) (Tabla 3).
Tabla 3 Factores de riesgo aterogénico presentes en pacientes femeninos con síndrome coronario agudo (n=100)
HTA: hipertensión arterial; DM2: diabetes mellitus tipo 2.
En las mujeres con SCASEST (n=58), todas recibieron tratamiento médico (antiagregación plaquetaria, heparina de bajo peso molecular, oxigenoterapia, analgesia); y las mujeres con SCACEST (n=16), 7 (43,7%) recibieron solamente tratamiento médico (antiagregación plaquetaria, heparina de bajo peso molecular, oxigenoterapia, analgesia) y 6 (37,5%) recibieron fibrinolítico (alteplase) y en 3 (18,7%) se realizó angioplastia. Fallecieron 2 (2%) mujeres con SCA en la urgencia.
DISCUSIÓN
En este estudio se determinó las características clínicas y los factores de riesgo para el desarrollo del SCA en mujeres. Los hallazgos encontrados no difieren de otros estudios realizados en la región y el mundo 9,13,14-16.
El promedio de edad de las pacientes estudiadas se encontraban entre la sexta década de vida, que coincide con el estudio de Barros y col. 17, en cambio Yera-Loyola y col. encontraron en la quinta década de la vida 18, en cambio Moreno y col. en la séptima década de la vida 19. En este estudio y en los demás estudios mencionados, el promedio de las edades de las mujeres con SCA se encontraban en la etapa postmenopáusica, caracterizado por la disminución del nivel de estrógeno, condición que predispone al desarrollo de aterosclerosis 20, constituyendo de esta manera la menopausia como un factor de riesgo para el desarrollo del SCA en la mujer 21. Las mujeres tienen mecanismos alternativos de desarrollo del SCA, como el vasoespasmo y la disección espontánea de la arteria coronaria, más allá de la ruptura de la placa que se observa con mayor frecuencia en los hombres 15.
Los síntomas más frecuentes encontrados en las mujeres con SCA fueron la angustia, el dolor torácico y el dolor en miembro superior izquierdo. En el estudio realizado por Araujo C, et al. en hombres y mujeres con SCA, encontraron en las mujeres dolor torácico más intenso, dolor referido a localizaciones típicas y atípicas y dolores múltiples en relación a los hombres 22; los síntomas típicos del SCA en las mujeres son similares que en los hombres, pero la presentación atípica son más frecuentes en las mujeres que en hombres 9,23.
Dos tercios de las mujeres con SCA presentaron ECG patológico, la alteración más frecuente fue la onda T negativa, seguido por el infradesnivel del ST, en su minoría presentaron el supradesnivel del ST, estos hallazgos electrocardiográficos indican que las mujeres en su mayoría desarrollaron SCASEST. Similares hallazgos electrocardiográficos encontraron Yera-Lovera y col., Poll Pineda y col., Borges Moreno y col., Cruz Rodríguez y col., en mujeres con SCA 10,18,19,24). Las mujeres son más propensas a desarrollar SCASEST, disección coronaria espontánea y espasmo de la arteria coronaria en comparación con los hombres 25. Más de la mitad de las mujeres presentaron una alteración en el ECG, más de un tercio dos alteraciones y poca cantidad con tres alteraciones.
En la Urgencia del Hospital de Clínicas, la troponina I es la enzima cardiaca que más se utiliza en los pacientes con sospecha de SCA, por su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de lesión miocárdica (SCASEST, SCAEST) 26,27,y por la rapidez, facilidad y accesibilidad de su dosaje. El porcentaje de troponina I positiva en las pacientes estudiadas coincide con el porcentaje de electrocardiogramas con SCASEST y SCAEST, datos que con la clínica de las pacientes confirman el infarto agudo de miocardio (IAM).
Los signos vitales (presión arterial, frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca) de las pacientes con SCA en su ingreso a la Urgencia del Hospital de Clínicas fueron normales. Según Virani et al. en la Heart Disease and Stroke Statistics-2020 Update: A Report From the American Heart Association, menciona que la mayoría de los pacientes con IAM presentan una crisis hipertensiva en las primeras horas del infarto y luego en un shock franco en infartos extensos y de varias horas de evolución 28, en este estudio no se evaluó la evolución de las pacientes.
Los factores de riesgo aterogénico más frecuentes encontrados en las mujeres con SCA fueron la menopausia, la HTA y las dislipidemias; y en frecuencia menor la DM2, tabaquismo y la obesidad. La menopausia es un factor de riesgo aterogénico importante en las mujeres postmenopáusicas 29. Los factores de riesgo aterogénico en las mujeres con SCA son comunes en otros estudios realizados en países otros países 13,18,24,30, los factores de riesgo aterogénico encontrado en las mujeres no difiere de estos estudios. La conducta sedentaria fue excluida de las variables de estudios por no estar presente en muchas de las fichas clínicas. En las mujeres con SCA no se estudió los factores psicológicos, hallazgos frecuentes en los pacientes con SCA 31.
Todas las mujeres con SCASEST recibieron el tratamiento adecuado en la urgencia, con antiagregante plaquetario, heparina de bajo peso molecular, oxigenoterapia y analgesia, sin embargo, las mujeres con SCACEST recibieron en un 37,5% fibrinolítico y en 18,7% angioplastia. La mortalidad en las mujeres con SCA en la urgencia fue del 2%:
Una de las debilidades de este estudio fue la falta de seguimiento a las mujeres con SCA, debido a que estas pacientes permanecieron pocos días en la urgencia y luego se trasladaron en la Unidad de Cuidados Intensivos, en las salas de Clínica Médica o en otros hospitales, esta condición dificulta el seguimiento a todas las pacientes. Otra debilidad es el diseño del estudio que imposibilita la generalización de los resultados.
Los hallazgos encontrados en el estudio podrían servir a los médicos del Servicio de Urgencias del Hospital de Clínicas para una identificación apropiada de los síntomas, diagnóstico correcto y tratamiento adecuado de las mujeres con SCA; y a los encargados del Servicio de Urgencias proponer una mejor estrategia para el mejor manejo de estas pacientes.
