INTRODUCCION

Los defectos de partes blandas en la región escrotal se ven frecuentemente a consecuencia de la Gangrena de Fournier. La pérdida de piel puede ser muy incapacitante y de difícil resolución.

Otras causas que pueden ocasionar la pérdida del escroto son los traumatismos y las patologías oncológicas ¹.

Se han usado varias técnicas para reconstruir la pérdida de tejidos en esta zona: injertos cutáneos, transposición de los testículos y del cordón testicular a una bolsa subcutánea en el muslo, colgajo pediculado musculocutáneo, fasciocutáneo o varios otros tipos de colgajo pediculados miocutáneos ².

La reconstrucción escrotal conservando sus características y funciones suele representar un desafío para el cirujano plástico.

Además del cierre de la herida en la región escrotal, la evolución funcional y estética son las metas principales de una reconstrucción exitosa.

Actualmente no existe un método de reconstrucción estándar para el escroto, y las decisiones quirúrgicas son tomadas de acuerdo a la experiencia individual del cirujano. Los diferentes métodos utilizados van, desde la cicatrización por segunda intención, que tiene como ventaja evitar los riesgos de una operación, pero lleva mucho tiempo para su resolución y presenta resultados estéticos pobres. Los injertos de piel parcial ofrecen una resolución más rápida, pero los resultados son similares a la cicatrización por segunda intención ¹.

Los colgajos locales son técnicamente sencillos, pero muchas veces quedan a tensión, y esto ocasiona complicaciones como infecciones, seromas y dehiscencias de sutura.

Los colgajos fascio-cutáneos y musculo-cutáneos ofrecen una buena cobertura, pero son muy abultados, dificultando la utilización de prendas o permaneciendo visibles a través de estas ^3-6.

Como propuesta de reconstrucción, la asociación del colgajo pediculado del músculo gracilis con un injerto de piel parcial presenta las siguientes ventajas. Primeramente, puede cubrir completamente los testículos. Esto puede lograrse con el colgajo gracilis de un solo muslo, o si fuese necesario, ambos lados pueden ser utilizados. Con el paso del tiempo se produce una atrofia del músculo, que deja una capa de características similares a las del escroto, sin producir ningún tipo de abultamiento, de apariencia estética agradable, pudiendo incluso mimetizar las funciones originales del escroto, facilitando la espermatogénesis.

OBJETIVOS

El objetivo de este trabajo consiste en ofrecer una opción reconstructiva para los pacientes con defectos en el escroto y exposición de los testículos, describiendo la técnica del colgajo pediculado del músculo gracilis bilateral asociado con un injerto de piel parcial. Se ilustra esta propuesta mediante la presentación de un caso clínico.

PACIENTE Y MÉTODO

Paciente masculino de 64 años, de procedencia urbana, parapléjico posterior a un traumatismo, presenta una herida localizada en la región genital externa que afecta tanto a la base del pene como a ambos testículos. El defecto tisular quedó como secuela de una gangrena de Fournier que había requerido necrosectomías y toilettes quirúrgicos en otro servicio hospitalario.

Durante la evaluación se constata una retracción importante del cordón testicular y del pene. Los testículos se localizan en una posición anómala por arriba del pene, a nivel del pubis. (Figura 1).

Figura 1. Región genital del paciente al momento de la admisión hospitalaria para la reconstrucción. Corresponde a 4 meses posterior al desbridamiento quirúrgico 

La técnica quirúrgica debuta con la liberación testicular con sus respectivos cordones, movilización del pene y desprendimiento tisular cicatricial del entorno. Luego, mediante una incisión vertical en la cara medial del muslo, se diseca los diferentes planos tisulares hasta lograr la identificación del músculo gracilis. El pedículo vascular principal de este se localiza aproximadamente a 8 o 10 centímetros por debajo del surco inguinal. Una vez reconocido, se procede a ligar los pedículos accesorios que se encuentran en posición distal al pedículo principal. Se secciona la inserción tibial del músculo a nivel de la pata de ganso, gesto facilitado mediante una contra-incisión cutánea por arriba de la rodilla. Esto permite la disección completa del gracilis la cual es efectuada de distal a proximal. El pedículo principal es cuidadosamente disecado mientras que la liberación muscular de su inserción pubiana se lleva a cabo según facilite o no la movilización hacia la zona a reconstruir y la cobertura de esta. A veces se requiere seccionar la rama del nervio obturador con el fin de inhibir las contracciones musculares. El músculo es tunelizado por debajo de la piel inguinal para alcanzar la zona receptora. En este caso, para cubrir ambas regiones testiculares, se requiere la disección del colgajo muscular tanto en el lado derecho como en el lado izquierdo (Figura 2).

Figura 2. El músculo gracilis del lado derecho y del lado izquierdo ya han sido liberados. La longitud de estos cubre completamente a ambos testículos. 

El sitio donante es cerrado por planos, mientras que los colgajos son suturados en zona receptora e injertados superficialmente con injertos cutáneos de fino espesor (Figura 3).

Figura 3. Los dos colgajos musculares se cubrieron con un injerto de piel parcial mallado (1:1,5). 

El paciente presentó una evolución postoperatoria favorable, con una pequeña dehiscencia de sutura al sexto día, sin embrago, que requirió la colocación adicional de algunos puntos de sutura.

A los dos meses postoperatorios se constató un resultado interesante, tanto en el aspecto funcional como estético (Figura 4).

Figura 4. Resultado posoperatorio a los 2 meses 

DISCUSION

La primera descripción de la reconstrucción escrotal con el músculo gracilis data del año 1981. A pesar que el primer trabajo fue publicado hace más de 40 años, todavía existen pocos estudios sobre el tema ⁷.

Anteriormente se utilizaba el gracilis como un colgajo musculo-cutáneo. Sin embargo, publicaciones más actuales hacen énfasis de las ventajas de prepararlo más bien como un colgajo muscular, sin paleta cutánea, y cubrirlo con un injerto de piel ^8-9.

Chen, Fu, Chen y Chen (2010) publicaron una serie de 50 pacientes reconstruidos posterior a una Gangrena de Fournier. En 3 pacientes se utilizó el colgajo gracilis para cubrir testículos, como colgajo musculocutáneo y como colgajo muscular asociado a un injerto de piel parcial. Uno de los colgajos musculocutáneos presentó una necrosis parcial, mientras que los otros 2 pacientes tuvieron una buena evolución ².

Kayicioglu (2003) utilizó dos colgajos musculocutáneos bilaterales del músculo gracilis para la reconstrucción de un defecto con exposición testicular como secuela de una Gangrena de Fournier. Los 2 pacientes presentaron buena evolución con esa técnica ¹⁰.

El músculo gracilis es fácil de localizar y de preparar quirúrgicamente como colgajo; puede ser llevado a la región genital y cubrir los testículos. Es una técnica de reconstrucción fácilmente reproducible y no requiere de tácticas microquirúrgicas. Además, el injerto de piel es una de las técnicas más usadas en cirugía plástica, por lo que tampoco generaría dificultad para un especialista entrenado.

El sitio donante de este colgajo muscular presenta poca morbilidad ya que el músculo gracilis no es indispensable para la marcha ni para la aducción. La herida en el muslo suele cerrar sin dificultades.

El presente trabajo aporta la descripción detallada de una técnica que ofrece buenos resultados estéticos y funcionales, constituyendo por lo tanto un gran beneficio para el paciente.

En efecto, como interés adicional en la indicación de reconstrucción de esta región anatómica es que la fina apariencia del colgajo mimetiza con facilidad el tejido escrotal.

Sin embargo, los cuidados postoperatorios son esenciales, especialmente lo que se refiere a la higiene de la zona tratada y a la posición del paciente en la cama. En efecto es necesario evitar el apoyo sobre los colgajos para reducir riesgos de dehiscencias de sutura o de sufrimiento tisular. Por otra parte, creemos oportuno comparar esta técnica de reparación con otras propuestas destinadas a la reconstrucción escrotal, incluyendo eventuales ventajas o desventajas en lo que se refiere a la espermatogénesis o sobre alguna eventual influencia en el aspecto hormonal.

CONCLUSION

La técnica de reconstrucción que asocia la utilización de dos colgajos pediculados de músculo gracilis con un injerto de piel parcial constituye una opción válida para cubrir las pérdidas de substancias localizadas en la región testicular.

El resultado es interesante tanto en el aspecto estético como funcional. Esta propuesta podría ser aprendida por cirujanos sin experiencia en microcirugía

Contribución de los autores: El artículo fue redactado en conjunto por todos los autores.

Conflicto de intereses: No hay conflictos de intereses para este trabajo.

Fuente de Financiación: Ninguna.