INTRODUCCION

La úlcera gástrica es una excavación circunscrita en la mucosa gástrica, que afecta a las capas subyacentes: submucosa y muscular. Estas úlceras se desencadenan en las áreas lábiles del estómago, que son las expuestas al jugo gástrico, además se denominan úlceras pépticas, cuando se presentan en estómago o duodeno, debido a que estos son los órganos que están bajo la acción del jugo gástrico, por lo tanto, se clasifican en úlcera péptica gástrica o úlcera péptica duodenal ¹.

La prevalencia elevada de la úlcera gástrica se mantiene afectada en hasta el 10% de la población en algún período de la vida, con una prevalencia de úlcera activa en un momento determinado del 1% ².

Los factores etiológicos descritos son: antiinflamatorios no esteroides (AINE), tabaco, malos hábitos de higiene, y trastornos de ansiedad. Además, en muchos estudios se apuntado el Helicobacter pylori como una de las causas más frecuentes de infección bacteriana asociada a gastritis, úlcera péptica, úlcera gástrica y cáncer gástrico ^3,4.

El Helicobacter pylori es una bacteria capaz de generar deficiencias en la absorción nutricional, interfiriendo con la secreción ácida del estómago y poniendo en riesgo el estado nutricional de los individuos afectados, predisponiendo así a la aparición de manifestaciones carenciales u ocasionando enfermedades crónicas. Esta es una bacteria productora de ureasa y es capaz de sobrevivir en un ambiente ácido del estómago, lo que le otorga posibilidad de implantarse en la mucosa gástrica y permanecer ahí de forma permanente sin originar síntomas de infección ^5,6.

La perforación es la complicación más frecuente de la úlcera péptica después del sangrado, y la más grave de todas, siendo la segunda causa principal de la peritonitis difusa provocada por acción del jugo gástrico vertido en cavidad abdominal. La incidencia y prevalencia de úlcera perforada se ha reducido al 10% en hombres y al 5% en mujeres con una aparente disminución en el número de casos en hombres en los últimos años, siendo la mayor proporción de la disminución en cirugía electiva, al igual que su mortalidad ⁷. Sin embargo, actualmente representa un problema de salud mundial afectando entre un 6-7% de los pacientes con úlcera péptica. Posterior a la introducción de la cimetidina ha sido demostrada una disminución en el número de operaciones por úlcera gastroduodenal ⁸.

El diagnóstico de una perforación aguda clásica presenta poca dificultad ya que se observa un cuadro de dolor abdominal generalizado repentino severo que empeora con el movimiento y dolor en el hombro, mientras que muchos pacientes refieren antecedentes de dispepsia; las náuseas y los vómitos suelen aparecer inicialmente ⁹. La mayoría de los pacientes se presentan con rigidez de estómago de mesa y sin ruidos intestinales. Luego de una fase inicial de bradicardia, aparecen sudoración, palidez, taquicardia y shock, llevando a un cuadro tóxico con signos de peritonitis difusa. La radiografía de abdomen muestra aire subdiafragmático en aproximadamente 75% de los casos ^7,10.

La cirugía es el tratamiento definitivo de la perforación, siendo el método clásico de cierre de la perforación la laparotomía con suturas transparietales utilizando materiales absorbibles y omentoplastia ^11,12, pero existen diversas técnicas quirúrgicas como el cierre simple de la perforación de la úlcera duodenal con sutura, epiplón o vagotomía con piloroplastia, incluso una gastrectomía parcial en la úlcera gástrica debido al mayor índice de malignidad asociado. También se puede utilizar la técnica laparoscópica que requiere mayor experiencia del cirujano.

Cabe destacar que se realiza biopsias de los bordes de la úlcera gástrica cuando se presenta un carcinoma perforado, pero también se realiza en las úlceras duodenales para lograr identificación de la infección por Helicobacter pylori ¹¹. En los últimos años se ha observado un incremento de la resistencia de esta bacteria a diversos antibióticos y este hecho ha motivado la revisión de las guías de tratamiento, teniendo en cuenta que se relaciona con la aparición de un tipo de neoplasias de células B que afectan tejidos extraganglionares y tienen un curso clínico indolente, como el Linfoma ^13,14.

El adenocarcinoma comprende alrededor del 90% de todas las neoplasias gástricas, el resto son predominantemente linfomas no Hodgkin y leiomiosarcomas. Los adenocarcinomas se pueden dividir en dos según la clasificación histológica de Lauren: el tipo intestinal y el tipo difuso. El adenocarcinoma intestinal se caracteriza por contener estructuras tubulares similares a las de una glándula intestinal y relacionarse mayormente a factores ambientales y nutricionales, predominando en regiones de alta incidencia ^15,16. Ya el adenocarcinoma difuso contiene células laxas que infiltran la pared gástrica de forma difusa y no poseen aspecto glandular, siendo caracterizado por predominar en menores de edad y relacionarse a un peor pronóstico, pudiendo extenderse ampliamente en el tejido gástrico, conformando lo que se llama linitis plástica. También pueden clasificarse según localización anatómica en proximal (en la unión gastroesofágica y cardias) y distal (en fondo, cuerpo y antro), estos han disminuido considerablemente en paralelo a la reducción de la tasa de infección por Helicobacter pylori ^17,18.

La evolución natural del cáncer intestinal comprende una teoría que postula la convergencia de alteraciones pre neoplásicas hasta resultar en la formación de neoplasia, iniciando este proceso con la inflamación crónica ocasionada en la mayoría de los casos por Helicobacter pylori. A medida que se desarrolla el proceso inflamatorio la lesión gástrica evoluciona pasando por los siguientes estadios: gastritis superficial, gastritis atrófica crónica, metaplasia intestinal, displasia y finalmente cáncer. En este proceso de evolución natural de la enfermedad radica la importancia de realizar una biopsia durante el abordaje quirúrgico de la úlcera gástrica perforada ¹⁹.

La mortalidad posterior a la cirugía por úlcera péptica perfora oscila entre 6-10%, siendo entre 3-5 veces mayor en pacientes de la tercera edad, alcanzando incluso un promedio del 50%. El riesgo de mortalidad es 3 veces mayor en pacientes con perforación gástrica que en perforación duodenal ²⁰.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo y retrospectivo en pacientes sometidos a cirugía por úlcera gástrica perforada en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social en el periodo 2015-2020.

Durante la recolección de datos se utilizaron fichas operatorias e informes de biopsias de los pacientes estudiados. Fueron excluidos los pacientes cuyas fichas operatorias se encontraban incompletas o cuyos resultados de anatomía patológica no se encontraban disponibles en el sistema informático. La base de datos fue almacenada desde enero del 2015 a diciembre del 2020 en una plantilla Excel teniendo en cuenta las variables de estudio: edad, sexo, hallazgo operatorio, sitio quirúrgico, operación realizada y diagnostico anatomopatológico.

Al obtener la aprobación del protocolo de la investigación y la autorización de acceso a la base de datos del Sistema Informático Hospitalario (SIH); los datos fueron almacenados en una plantilla Excel, desde enero de 2015 a diciembre del 2020, conforme los criterios de inclusión y exclusión expuestos anteriormente. Se empleó estadística descriptiva con medida de resumen según distribución y tabla de frecuencia. Los datos fueron recolectados, analizados y tabulados en una hoja de cálculo de Excel de Microsoft Office.

La base de datos se cargó desde enero del 2015 a diciembre del 2020 en una planilla de Excel confeccionada para el efecto, de acuerdo a las variables del estudio, con la correspondiente autorización de acceso al expediente clínico registrado en el Sistema Informático Hospitalario (SIH); los datos fueron cargados desde enero del 2015 a diciembre del 2020, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión por el responsable del estudio en una planilla de Excel.

Se aplicó estadística descriptiva, con medida de resumen según distribución, tabla de frecuencia y gráficos de sectores y barras. Se calculó el promedio y desvío estándar para las variables discretas. En las variables cualitativas se calculó la frecuencia y porcentaje. Los programas utilizados para el análisis de datos fueron Excel 2016 y Software Stata.

Los datos para el estudio fueron cargados siguiendo una planilla preestablecida y controlados por el responsable de la investigación para evitar un error en la carga. Se realizó un análisis preliminar para asegurarse que los datos se hayan cargado correctamente.

En cuanto a los asuntos éticos, se han respetado todos los principios de la bioética principialista. La confidencialidad de los datos personales se resguardó con la utilización de un código numérico que identificó a cada paciente con su expediente clínico correspondiente, que fue conocido solo por el responsable de la investigación.

El protocolo de este trabajo fue sometido a la evaluación por el Comité de Ética de Investigación del Hospital Central - Instituto de Previsión Social, obteniendo una respuesta favorable de dicho Comité para dar andamiento en la propuesta de investigación.

RESULTADOS

Tabla 1. Prevalencia de neoplasia en pacientes sometidos a cirugía por úlcera gástrica perforada en el servicio de Cirugía General del Hospital Central del IPS, período 2015-2020 

Tabla 2. Prevalencia del sexo en pacientes sometidos a cirugía por úlcera gástrica perforada en el servicio de Cirugía General del Hospital Central del IPS, período 2015-2020 

Tabla 3. Mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía por úlcera gástrica perforada en el servicio de Cirugía General del Hospital Central del IPS, período 2015-2020 

Se incluyeron al estudio 50 pacientes sometidos a cirugía por úlcera gástrica perforada en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social en el periodo 2015-2020, en los cuales se constató un promedio de edad de 67,1 ±17,1 años, el 60% correspondían al sexo masculino y el 40% al femenino (Tabla 2).

La mortalidad observad fue de 46% en los pacientes (Tabla 3) postoperados por úlcera gástrica perforada. En cuanto al tipo de procedimiento quirúrgico realizado en la población de estudio, se constató que en 94% se realizó reavivamiento de bordes y en el 6% anterectomia (Tabla 4).

Respecto al diagnóstico anatomopatológico, en el 90% de la población se confirmó proceso infamatorio y en el 4% metaplasia intestinal sin atípias. Se confirmó el diagnóstico anatomopatológico de neoplasia en el 6% de los pacientes sometidos a cirugía por úlcera gástrica perforada, mientras que en el 94% no se confirmó (Tabla 4).

DISCUSION

La evaluación de los datos obtenidos mostró en este trabajo mostró un promedio de edad de 67,1 ±17,1 años siendo el 60% correspondiente al sexo masculino y 40% al sexo femenino. Estos resultados concuerdan con el estudio de Jimenez Péres ¹¹ que afirma la prevalencia de úlcera péptica en la población masculina. Cabe destacar, aún en relación a la prevalencia según sexo, que la úlcera péptica puede ser precursora de una patología maligna, y como mencionado por Besen et al. ¹⁷ el cáncer gástrico ocupa mayor incidencia en hombres en relación a las mujeres.

Tabla 4. Prevalencia del tipo de procedimiento en pacientes sometidos a cirugía por úlcera gástrica perforada en el servicio de Cirugía General del Hospital Central del IPS, período 2015-2020 

Tabla 5 Resultado de anatomía patológica de pacientes sometidos a cirugía por úlcera gástrica en el servicio de Cirugía General del Hospital Central de IPS, período 2015-2020 

En la anatomía patológica fue posible observar en 90% de los pacientes un proceso inflamatorio y en 4% metaplasia intestinal sin atipias. Teniendo en cuenta lo mencionado por Buján et al. ¹⁹, ese resulta ser un dato relevante, ya que ellos afirman que a medida que avanza el proceso inflamatorio, la lesión gástrica evoluciona. Sí se realiza un diagnóstico y tratamiento oportunos, es posible incidir en la evolución natural de la patología, disminuyendo el riesgo de neoplasia maligna. El diagnóstico anatomopatológico es posible debido a la realización de biopsia de la úlcera perforada durante el abordaje quirúrgico. Fue confirmado el diagnóstico anatomopatológico de neoplasia en 6% de los pacientes sometidos a cirugía, y ese resultado concuerda con lo manifestado en el estudio de Buján et al. ¹⁹ respeto a una incidencia de 6,5% de cáncer gástrico en Latinoamérica.

Pudimos observar en este estudio que la mortalidad en los pacientes postoperados fue de 46%, dato que muestra similitud con lo manifestado por Jimenes Pérez ¹¹ que menciona una mortalidad entre 10-40%. Simultáneamente Lee et al. ²⁰ menciona una mortalidad post quirúrgica del 6-10%, e indica el pico de incidencia de la misma en la población de tercera edad, llegando a incluso un promedio del 50%, dato que concuerda con nuestro estudio.

Dentro de las limitaciones del estudio podemos citar el tamaño de muestra reducido, el hecho de que en muchas cirugías de urgencia no se tomaron muestras de las úlceras, y que constituye un estudio unicéntrico.

CONCLUSION

Mediante lo expuesto en este trabajo, fue posible concluir que en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central del Instituto de Previsión Social en el período de 2015-2020 la úlcera péptica perforada fue predominante en el sexo masculino, con un promedio de edad de 67,1 años. La terapia aplicada más común fue el procedimiento quirúrgico con reavivamiento de los bordes de la lesión, y el diagnóstico anatomopatológico más frecuente fue el de proceso inflamatorio.

Aunque la neoplasia tuvo una incidencia mínima, resulta importante hace un diagnóstico y tratamiento oportuno, para intervenir en la evolución natural de la patología, evitando llegar a este diagnóstico y solucionando el proceso inflamatorio, disminuyendo así la mortalidad por úlcera gástrica perforada.

Contribución de los autores:

Pablo E. Schaerer. Investigación, curación de datos y administración del proyecto.

Kalil Hamdan. Metodología, recursos.

Adriana Echeverría recolección de datos de Anatomía patológica.

Ariel Benegas. Supervisión.

Giulianna Benedetti. Conceptualización, escritura, verificación y edición.

Conflicto de intereses: No se presentan conflictos de intereses.

Fuente de Financiación: Propia.