INTRODUCCION

La enfermedad de Chagas es causada por el parásito Trypanosoma cruzi, es endémica en América Latina^1,2. Según la OPS, en la Región de las Américas en el año 1990 había 30 millones de infectados; 700.000 nuevos casos por año y 120 millones de personas con riesgo de contraer la enfermedad, actualmente se estima que hay unos 6 millones de personas infectadas y entre 28.000 y 30.000 casos anuales agudos de transmisión vectorial a los que se agregan unos 8.000 originados, anualmente, por transmisión congénita y que existen 70 millones de personas que viven bajo condiciones de riesgo de contraer la enfermedad^1,3,4. Se transmite principalmente en los seres humanos por contacto con las heces de insectos triatominos infectados, existen además otras formas de contagios como la congénita, durante el embarazo o el parto, por la transfusión de sangre o sus componentes, por trasplantes de órganos y otros tejidos, por ingestión de alimentos contaminados y por accidentes de laboratorio. En la fase aguda la enfermedad puede ser curada en casi el 100%, si se administra el tratamiento antiparasitario adecuado^5,6,7. En Paraguay existen zonas históricamente endémicas para la enfermedad de Chagas, en dichas regiones del país el vector principal de T. cruzi es el triatomino de la especie Triatoma infestans (vinchuca o chicha guazú)⁷. En el país en el año 2008 se declaró la interrupción de la transmisión vectorial por el vector primario T. infestans en la Región Oriental, posteriormente en el año 2016 se realizó la recertificación de corte de transmisión vectorial de T. cruzi^8,9 y en el año 2018 se certificó la interrupción de la transmisión vectorial intradomiciliaria de T. cruzi en todo el territorio paraguayo. Esto supone el punto de partida para añadir a la vigilancia entomoepidemiológica, las acciones de diagnóstico y tratamiento a nivel poblacional⁵. Por otro lado, la transmisión congénita ocurre en todas las regiones endémicas de América Latina, se estima que aproximadamente 15.000 infantes nacen infectados por transmisión vertical y el número de mujeres seropositivas de 15 a 44 años es de alrededor de 1.809.507^10,11,2. Las mujeres en edad fértil, quienes han adquirido la infección con T. cruzi mayormente por transmisión vectorial en zonas endémicas, son las que estando embarazadas transmiten la enfermedad de Chagas a su hijo vía transplacentaria; llamada también transmisión congénita o transmisión vertical que es considerado como una transmisión de segunda generación de madre a hijo^8,2. En Paraguay actualmente la principal vía de transmisión es la congénita, la población expuesta en zona endémica es del 30 % de la población total del país, con una estimación de 165.000 personas infectadas², la prevalencia es del 5% en embarazadas y del 1,5-2% en bancos de sangre; y se estima que unos 400 niños nacen al año con la infección^2,5,12. En el Paraguay el departamento de Cordillera es una zona históricamente endémica de la Región Oriental donde se implementó el Programa de Control Prenatal de Chagas en el año 1995. En ese momento la prevalencia en embarazadas era del 16%, registrándose un descenso al 7% en el año 2008. Además toda mujer seropositiva, detectada durante el control prenatal, no ingresaba al tamizaje serológico en embarazos posteriores, lo que estaría indicando que los nuevos casos detectados en el período 2008-2012 (prevalencia promedio del 5%) podrían tener un origen diferente al de la infección por el vector^2,3,12. En este contexto se debe considerar a las mujeres embarazadas de segunda generación, como las hijas infectadas de madres chagásicas que transmitieron la infección por vía transplacentaria, hecho conocido como Chagas congénito de segunda generación. El objetivo de este estudio fue inferir sobre la potencial transmisión congénita de Chagas de madres seropositivas a sus hijas jóvenes embarazadas (segunda generación) del departamento de Cordillera que asistieron a su control prenatal entre los años 2010-2012, 15 años después de la implementación del Control Prenatal de Chagas en el país.

MATERIALES Y MÉTODOS

Descripción del área de procedencia de las muestras

El departamento de Cordillera de la Región Oriental del Paraguay limita al norte con San Pedro, al este con Caaguazú, al sur con Paraguarí y Central y al oeste con el rio Paraguay que lo separa de la Región Occidental (Figura 1)².

Extraído de Meza y col 2019

Figura 1: Mapa del Paraguay. Se señala la ubicación del departamento de Cordillera con sus respectivas localidades de donde provienen las muestras de estudio ².  

Diseño del estudio: Descriptivo de corte transversal retrospectivo.

Obtención de datos: A través de notas expedidas por la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad Nacional de Asunción a la III Región Sanitaria del departamento de Cordillera, se accedió y se utilizaron los registros de embarazadas (fuente secundaria de información) dentro del Programa de Control Prenatal de Chagas del departamento de Cordillera desde 1995 hasta 2016. La recolección de datos se hizo en base a la documentación disponible en la III Región Sanitaria y en los 5 laboratorios o centros de diagnóstico que son laboratorios de referencia del departamento de Cordillera, donde se recepcionaban las muestras con las fichas de las embarazadas, para su posterior análisis y diagnóstico, estos laboratorios fueron: Caacupé, Arroyos Esteros, Caraguatay, Eusebio Ayala y Tobatí. Inicialmente se realizó una base de datos de las embarazadas en el período 2010 al 2016, a partir de ésta, se realizó el análisis en el grupo etario de 12 a 19 años correspondiente al periodo 2010 al 2012, 15 años después de la implementación del control prenatal en el departamento. Para confirmar si las madres de las jóvenes embarazadas positivas menores de 20 años de edad también eran positivas, se utilizó como instrumento fuentes secundarias tales como: fichas clínicas de las embarazadas, fichas familiares, fichas odontológicas, fichas prenatales en cada embarazo, fichas de vacunación. En estas fichas figuraban el nombre de la madre de la joven embarazada seropositiva o cualquier otro dato como teléfono de contacto o cedula de identidad que permitiese confirmar la información requerida. Una vez identificado el nombre de la madre de la joven embarazada seropositiva, se buscó en el registro de embarazadas de los 5 laboratorios de diagnóstico durante el período de la implementación del Programa de Control Prenatal de Chagas (desde el año 1995 hasta el año 2005). De esto registro se obtuvo el dato de seropositividad de la madre. Así, se podría inferir respecto al origen de la enfermedad de Chagas en las jóvenes embarazadas de segunda generación.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se puede observar la distribución de las 9.588 muestras analizadas, organizadas por laboratorio de diagnóstico, distrito, rango de edad y seropositividad para T. cruzi. El número de casos positivos en embarazadas en el rango de 12 a 19 años fue de 72 de un total de 2.627 (2,74%). Adicionalmente, se destaca el número de 243 casos, de un total de 4.928 (4,93%), positivos en embarazadas de 20 a 30 años, en embarazadas de 31 a 40 años se encontraron 137 positivos de 1.707 (8,03%) y en aquellas de 41 a 48 años se describieron 29 casos positivos de 180 (16.11%). Claramente, se observa el aumento, estadísticamente significativo, (p≤0.05) de la seropositividad con el aumento de la edad de la embarazada, lo que hace suponer que probablemente la infección la adquirieron por vía vectorial, hecho que a su vez justificó de alguna manera la implementación de los programas de control y vigilancia entomológica a nivel país y Región del Cono Sur. También se observó la menor prevalencia de la infección en embarazadas de 12 a 19 años, 15 años después de la implementación del control prenatal. Este dato, podría estar indicando un origen de infección diferente a la vectorial sugiriendo que hubo un control y una vigilancia entomológica eficaces y que fueron mejorando progresivamente con los años de la transmisión vectorial, se disminuyó la población del vector principal y la erradicación en algunas zonas del país, por eso es que los estratos más jóvenes tienen menos seropositividad. En la Tabla 2 se presenta el lugar de nacimiento de las jóvenes embarazadas analizadas en el período 2010-2012 en los laboratorios del departamento de Cordillera. El departamento de Cordillera posee el de mayor número de jóvenes embarazadas analizadas que han nacido en el departamento (9.212/9.588). Según los registros, las mismas nacieron y permanecieron en el departamento lo cual también podría indicar que la infección tendría un origen diferente a la transmisión vectorial teniéndose en cuenta que en el 2008 se había declarado en el departamento de Cordillera la disminución de transmisión vectorial. En la Tabla 3 se muestra el número total de madres seropositivas, detectadas dentro del control prenatal de los años entre 1995 y 2005. Se encontraron 61 madres de las 72 (85%) de las jóvenes embarazadas de edad entre 12 y 19 años. Estos datos permitirían inferir que la transmisión fue de segunda generación.

Tabla 1.  Número de jóvenes embarazadas analizadas distribuidas por laboratorio de diagnóstico, distrito, rango de edad y seropositividad para T. cruzi. 

Fuente: Base de datos proveído por la III Región Sanitaria de Cordillera. Periodo 2010-2012.

Significancia estadística: Iguales símbolos implican diferencias estadísticamente significativas entre los grupos involucrados; la probabilidad de aceptar la hipótesis alternativa como cierta, p, se consideró 0.05.

DISCUSIÓN

El número de casos de transmisión congénita en algunos países del Cono Sur tiene amplia variación: así por ejemplo 1% en Brasil, de 2 a 12% en Argentina, Bolivia, Chile y Paraguay, estas variaciones probablemente se deben a los diferentes métodos usados para la detección de casos congénitos o a las diferentes características de la infección parasitaria, diferencias inmunológicas, estado genético y nutricional de la madre, sin dejar de lado la situación epidemiológica específica de cada ciudad, región o país¹³. En nuestro país existen estudios sobre la prevalencia de la enfermedad de Chagas en embarazadas del departamento de Cordillera, los mismos incluyeron embarazadas de los 20 distritos que componen el departamento. Así, en el estudio realizado por Meza G. en el año 2016 se encontró que la prevalencia de la infección con T. cruzi en el año 1997 fue del 15% y en el 2011 del 6%, lo que marca un descenso del 9% después de la implementación del Programa de control Prenatal de Chagas¹⁵. En otro estudio sobre la prevalencia de Chagas en embarazadas del departamento de Cordillera se encontró como resultado un 5% de seropositividad en el período 2010-2016, 15 años después de la implementación del Programa de control Prenatal de Chagas^2). La transmisión congénita o vertical de la enfermedad de Chagas ocurre en áreas donde la enfermedad es endémica, así como en áreas donde la transmisión vectorial se ha interrumpido, en áreas donde la enfermedad no es endémica y se transmite de una generación a otra. Este patrón de transmisión facilita la propagación incontrolada de la infección del parásito durante largos períodos de tiempo, especialmente en áreas urbanas tanto en países endémicos como no endémicos¹³; convirtiéndose la transmisión congénita en la principal vía de propagación de la enfermedad¹⁴. Puede ser recurrente en cada embarazo y de una generación a otra, lo que lleva a la agrupación familiar de casos de transmisión congénita. Existe un consenso de los criterios para considerar un caso congénito de la enfermedad de Chagas que son los siguientes: a) Recién nacido de madre con serología positiva para T. cruzi; b) Parásitos identificados al nacimiento; c) Parásitos o anticuerpos específicos no maternos, detectados después del nacimiento descartando posible transmisión por vía transfusional y vectorial (como ser niños que viven en áreas geográficas con transmisión vectorial)¹³. Por lo que, el objetivo de este estudio fue hacer una inferencia sobre la potencial transmisión congénita de segunda generación en jóvenes embarazadas del departamento de Cordillera que asistieron a su control prenatal en los años 2010-2012, 15 años después de la implementación del Control Prenatal de Chagas en el país. Para esto se partió del análisis de la base de datos con los registros de estas, en un total de 9.588 muestras analizadas 2.627 (27.40%) correspondían al rango etario de 12 a 19 años. De estos casos analizados fueron detectados 72 casos seropositivos (2,74%). Como forma de tener una correlación entre la infección de las jóvenes embarazadas seropositivas en el rango de edad de 12 a 19 años, se estudiaron en los registros de los 5 laboratorios de diagnóstico la situación diagnóstica de las madres. El análisis se realizó desde el inicio de la implementación del Programa de Control Prenatal para la enfermedad de Chagas (1995 al 2005). Fueron ubicadas 67 madres de las 72 jóvenes embarazadas seropositivas (93%), 5 madres no pudieron ser ubicadas. Según los registros, 61 madres (85% del total del universo en estudio) eran seropositivas para la enfermedad. Del total de muestras analizadas que fueron 9.588 mujeres embarazadas, se encontró en los 5 laboratorios de diagnóstico un total de 482 embarazadas positivas, el 15 % (72/482) estaban en el rango de edad de 12 a 19 años. Por otro lado, el 96% (9.212/9.588) de las embarazadas analizadas habían nacido en el departamento de Cordillera. En un estudio epidemiológico a inicio de la Implementación del Programa de Control Prenatal de Chagas (1996-1997), se encontró que el 80% de las embarazadas estudiadas nunca habían emigrado del departamento. Adicionalmente, en primer lugar se estima que el sistema ha evaluado más del 70% de las mujeres en edad fértil en el departamento de Cordillera¹¹; en segundo lugar el departamento de Cordillera fue declarado libre de transmisión domiciliar por T. infestans (vector principal) en el año 2008 en el marco del compromiso de la iniciativa de los países del Cono Sur (INCOSUR) cuando la prevalencia de la enfermedad era del 7%^9,19; y finalmente, toda mujer seropositiva detectada durante el control prenatal no ingresaba al tamizaje serológico en embarazos posteriores^11,12,18,15. Todos estos aspectos estarían mostrando que los nuevos casos detectados, en el período 2008-2016 (prevalencia promedio del 5%) en las jóvenes embarazadas seropositivas en el rango de 12 a 19 años, deberían tener un origen diferente al de la transmisión directa por el insecto vector². En algunos países del Cono Sur la transmisión vertical ha tomado importancia en salud pública frente a la transmisión vectorial, particularmente en regiones donde se logró un aceptable nivel de control de la infestación domiciliaria por vectores y el control de la sangre a transfundir^16,17. Con los resultados obtenidos en este estudio considerando el descenso de la prevalencia de la enfermedad de Chagas en el país en el período de tiempo del estudio y con la disminución de la transmisión vectorial declarada por la OPS en el año 2008, se puede inferir que la transmisión congénita detectada en jóvenes embarazadas en el rango de edad de 12 a 19 años (2,74%) es de segunda generación (de madres seropositivas a hijas embarazadas). La enfermedad de Chagas congénita ha sido descrita en diferentes países, en su gran mayoría de Latinoamérica. En 1987 un caso fatal de enfermedad de Chagas congénita de segunda generación fue descrita en Chile²⁰. En el mismo país en el año 1989-1990 dos casos de enfermedad de Chagas congénita de segunda generación fueron diagnosticados y estudiados en la ciudad de Santiago. Dos recién nacidos prematuros, hijos de dos hermanas, con moderado aumento del hígado y del bazo, presentaron serología para enfermedad de Chagas y xenodiagnósticos positivos. Las madres, residentes urbanas, toda su vida sin antecedentes de contacto con triatominos ni transfusiones de sangre, presentaron serología y xenodiagnósticos positivos. La madre de ellas (abuela de los niños) nació y vivió 20 años en una localidad rural de endemia chagásica, en una casa infestada con triatominos²¹⁾ .En Uruguay donde actualmente la incidencia es del 4%, un artículo del año 2016 describe el primer caso sintomático descrito en el país, en donde las características clínicas de un lactante compatible con Chagas congénito se confirmó a los 9 meses el diagnóstico mediante 3 técnicas serológicas diferentes²².

Si bien la Enfermedad de Chagas es considerada una de las parasitemias más graves de las Américas, es también una de las enfermedades más subestimadas. La falta de detección precoz de los casos de Chagas congénito lleva muchas veces a la evolución de los mismos a formas crónicas; con repercusiones económicas y sociales, y su consecuente deterioro en la calidad de vida, a las que se suma el costo elevado del tratamiento en esa fase. Diagnosticada en el embarazo, la enfermedad de Chagas congénita es fácilmente tratable en recién nacidos, con tasas de curación de casi el 100%²³.