INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal crónica (IRC) es un factor que contribuye a la morbilidad y a la mortalidad causadas por enfermedades no transmisibles, y debe abordarse activamente para cumplir la meta de los objetivos de desarrollo sostenible de las Naciones Unidas de reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles en un tercio para el 2030. La tendencia global es la disminución del año de vida ajustado por discapacidad para insuficiencia renal (AVAD-IR), acompañada de las disminuciones de las tasas de mortalidad o prevalencia. Sin embargo, en Paraguay ocurre lo contrario, aumentó más del 50% la tasa de AVAD-IR, aumentando sustancialmente la tasa de mortalidad por IRC y generando cierta incertidumbre. Por ello, se precisan estudios de cribado para conocer la situación de esta enfermedad. Medir la Filtración Glomerular (FG) evalúa la función renal, siendo recomendada su estimación mediante ecuaciones de predicción, entre las cuales la ecuación derivada del estudio Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal (MDRD, por sus siglas en inglés) en su versión abreviada MDRD-4 es la de más práctica y sencilla aplicación^1-12.

El estudio publicado de Zenteno et al.¹³ determina que la ecuación MDRD-4 es eficiente para la estimación de la disminución del filtrado glomerular siendo válida para la detección temprana de una insuficiencia renal oculta por lo que se considera su utilización en estudios poblacionales de prevalencia. La MDRD-4 ha sido ampliamente utilizada en numerosos estudios poblacionales, adquiriendo una importante validez clínica y epidemiológica. Otero et al.⁶ y Morales Rigau et al.⁸ arrojan prevalencias para IRC del 6,8% y 5,0% para informes poblacionales en España y Cuba, respectivamente. En Argentina, un estudio multicéntrico nacional desarrollado por Aymard et al.¹⁴ arroja una prevalencia del 8,1%; y en Paraguay, el estudio de García Salinas et al.¹⁵ indica una prevalencia para ERCO del 17% en población adulta residente en una zona marginal de Asunción.

El objetivo de este estudio fue detectar filtraciones glomerulares inferiores a 60 mL/min/1,73 m2, que por definición determinan la presencia de IRC. Sin embargo, la principal limitación es su carácter transversal, lo que implicó que se realizara una única medición, y dado que la guía internacional de práctica clínica Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) refiere como mínimo dos mediciones en un lapso de tres o seis meses para definir a la ERC en cualquier estadío, se establece la utilización del término insuficiencia renal crónica presuntiva (IRCp) acorde al enfoque poblacional¹⁶.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio: Estudio descriptivo transversal en población general de la comunidad de Villarrica, desde enero del 2021 hasta julio del 2022, registrándose una proyección para el año 2022 de 74355 habitantes, conglomerados en un 70 % en el casco urbano.

Mediante prueba piloto, se contempló una proporción esperada para IRCp de un 7% y con una precisión del 2 % en un nivel de confianza del 95 %, se diseñó un muestreo multietápico para el reclutamiento de los datos (Ver Figura 1). En una primera etapa se realizó un muestreo probabilístico estratificado por zonas, rural (30%) y urbana (70%). En una segunda etapa se realizaron muestreos aleatorios simples de las colonias en el estrato rural y de los barrios en el estrato urbano apartir de listados de conglomerados de los mismos, siendo cada colonia o barrio seleccionado la unidad de muestreo. En una tercera etapa se realizó un muestreo aleatorio simple de las manzanas dentro de los barrios seleccionados como unidad de muestreo del estrato urbano. Finalmente los individuos adultos residentes en cada colonia seleccionada del estrato rural y los individuos adultos residentes en cada manzana seleccionada del estrato urbano constituyeron los sujetos de unidad de análisis.

Figura 1.  Flujograma de muestreo multietápico. 

Sujetos: Se registró un total de 582 sujetos adultos, tanto hombres como mujeres aparentemente sanos, residentes en el distrito de Villarrica que aceptaron participar del proyecto de investigación IRCp de la División de Investigación Clínica del Laboratorio de Análisis Clínicos “Investigación clínica, Diagnóstico médico, Monitoreo terapéutico, Promoción a la salud” - IDMP -Holding Research Lab. Fueron excluídos del análisis 62 sujetos por presentar situaciones de desnutrición severa (n=5), obesidad mórbida (n=13), amputación(n=1), embarazo(n=3), edades tanto menor de 19 años (n=6) así como mayor de 70 años (n=31), por proceder de otra comunidad (n=1), por consumo de suplemento nutricional a base de creatina (n=1) y por estar en condición de diálisis (n=1), quedando un total de 520 sujetos.

Mediciones: Los datos sociodemográficos (edad, sexo y zona de procedencia) y clínicos (antecedente familiar de enfermedad renal crónica, antecedente personal de tabaquismo, enfermedad congénita, enfermedad urológica, enfermedad sistémica y medicación al momento de la realización del estudio) fueron consignados en fichas mediante entrevistas. Los datos antropométricos (peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y estado nutricional) fueron registrados apartir de las mediciones de peso y talla mediante una balanza digital y una cinta métrica respectivamente, solicitando al individuo quedar con ropa ligera y sin calzados. Los datos analíticos (creatinina en suero y estimación del filtrado glomerular) fueron procesados apartir de la toma de muestra. La toma de muestra se obtuvo de sangre mediante extracción venosa, para lo cual se le solicitó al individuo sentarse, apoyando el brazo en un posabrazos a la altura del corazón, dejando el antebrazo libre para ligar. Se ligó a una altura de 5 cm aprox. del nivel paralelo al codo, luego se desinfectó con alcohol rectificado la zona a punzar y se procedió a la extracción. Se requirió de suero para la determinación analítica a realizar, por lo tanto se utilizó tubo seco para la recepción de la muestra. En la medida en que se fueron obteniendo las muestras de varios individuos, se almacenaron en conservadoras con hielo BioCool, hasta el momento de su procesamiento. Las muestras se procesaron en el laboratorio de análisis clínicos IDMP Holding Research Lab, ubicado en el mismo distrito donde se desarrolló la investigación. Una vez separado el suero del coágulo, mediante centrifugación a 4000 rpm, se procedió a la determinación cinética de la concentración de creatinina en la muestra, utilizando para el efecto reactivo CREATININE liquicolor de la marca HUMAN, Wiesbaden-Germany.

RESULTADOS

Cumpliendo con la estratificación de la muestra, la mayor parte de los sujetos provinieron de la zona urbana. La población de estudio se distribuyó principalmente entre adultos jóvenes, predominando las mujeres. Así mismo, se categorizaron sujetos en su mayoría con sobrepeso. Clínicamente resaltaron antecedentes de enfermedades urológicas y sistémicas, registrándose un 19% de medicación regular u ocasional al momento de la entrevista (Ver Tabla 3).

A fin de explorar las indicaciones de tratamientos nefrotóxicos, se tabuló el consumo de medicamentos prescriptos en el abordaje de enfermedades sistémicas tales como diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemias, exceptuando fármacos de otras patologías (Ver Tabla 4). Se reportó mayor frecuencia de consumo de fármacos antihipertensivos de prescripción exclusiva. En tanto, la prescripción de medicamentos combinados registró cerca del 7 % de consumo.

Se analizó la función renal de 520 sujetos en términos de filtración glomerular, estadificados según la clasificación de las guías K/DOQI para el estudio de una enfermedad renal crónica. En la Figura 2 se visualiza que la función renal en esta población de estudio no registró ningún sujeto en los estadíos IV ni V, sin embargo, es de advertir que aproximadamente el 60% de sujetos fueron registrados en el estadío II con filtraciones glomerulares ya ligeramente disminuidas. Para el cumplimiento del objetivo de este proyecto de investigación se reportó que 9,6 % IC95 % (7,4 - 12,5 %) de sujetos están en el estadío III, siendo compatibles con la definición clínica de sujetos con insuficiencia renal crónica presuntiva.

Figura 2.  Estadíos de la función renal de la población adulta de Villarrica, año 2022. 

En la Tabla 5 se presenta el abordaje de la concentración de creatinina en función a valores normales (menores a 1,2mg/dL) o fuera de rango (iguales o mayores a 1,2 mg/dL) según referencia, tanto en sujetos normales como en sujetos con IRCp. En sujetos con IRCp es de resaltar que más del 50 % de los resultados de creatinina sérica fueron normales, evidenciando situaciones de insuficiencia renal crónica presuntiva oculta. Este reporte supone una IRCp oculta del 5 % en la población de estudio.

En la Tabla 6 se reporta asociación estadísticamente significativa de la IRCp con edad igual o mayor a 65 años, mujeres, sobrepeso u obesidad, antecedente de enfermedad sistémica y medicación actual, implicando riesgo de 2 a 4 veces más.

En la Tabla 7 se reporta asociación estadísticamente significativa de la IRCp con diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemias cuando de comorbilidades se trata, evidenciando aproximadamente 4 a 5 veces más de riesgo en tales situaciones.

Por otra parte, respecto a la medicación registrada al momento de la realización del estudio, en la Tabla 8 se reporta la asociación de la IRCp con el consumo de fármacos antihipertensivos de prescripción exclusiva, así como también con el consumo de medicamentos de prescripción combinada para el tratamiento de enfermedades sistémicas, evidenciando así el riesgo de tres veces más de padecer insuficiencia renal en situaciones de polimedicación.

DISCUSIÓN

La insuficiencia renal crónica (IRC) es un síndrome derivado del progresivo y generalizado deterioro irreversible de la función renal. La prevalencia de la IRC varía según los países y los estudios existentes. El primer dato relevante que debemos señalar es que tanto en estudios epidemiológicos en población general como el de Otero et al.⁶⁾ en España, así como en estudios multicéntricos como el de Aymard et al.¹⁴⁾ en Argentina utilizaron como criterio de IRC un Filtrado Glomerular estimado (FGe) menor a 60 ml/min/1,73m2 a partir de distintas fórmulas según las recomendaciones de la guía KDIGO. En este estudio se utilizó la fórmula MDRD-4 para el cribado de la IRC en población general adulta arrojando como resultado una prevalencia del 9,6 % siendo insuficiencia renal crónica presuntiva oculta en el 54 % de los casos. Es decir, más de la mitad de las estimaciones de filtraciones glomerulares inferiores a 60 ml/min/1,73m2 tienen dosaje de creatinina sérica normal; en otras palabras, esto equivale a un reporte de estimación de IRC presuntiva oculta en el 5% de la población de estudio. Este resultado de prevalencia fue bastante similar al del consorcio internacional de investigadores (GBD) - CKD Collaboration⁷ quienes refirieron, mediante un análisis sistemático sobre el estudio de la carga mundial de enfermedad renal crónica, una prevalencia del 9,1%.

Los resultados de nuestro estudio fueron ampliamente congruentes con los resultados del estudio de Aymard et al.¹⁴⁾ por cuanto refirieron en sujetos de entre 18 y 70 años con factores de riesgo asociados (diabetes, hipertensión, dislipidemias, entre otros) y mediante aplicación de la fórmula MDRD-4, una prevalencia para insuficiencia renal (IR) del 8,1%, siendo IR oculta en el 40 % de los casos. También registramos resultados similares al estudio de Gentille Lorente et al.¹⁹⁾ quienes indicaron una prevalencia del 8,5% en sujetos mayores de 18 años con al menos una determinación de creatinina sérica en la aplicación de la fórmula MDRD-4, siendo IR oculta en el 33% de los casos. Si bien existen diferencias en las poblaciones en estudio, ya que mientras que nuestro estudio se desarrolló en población general, el de Aymard se desarrolló en usuarios de una red de laboratorios de alta complejidad y el de Gentille se desarrolló en usuarios de un centro de atención primaria, por lo que se debe resaltar la importante magnitud de insuficiencia renal oculta en cada estudio.

En una revisión de estudios sobre la prevalencia de la IRC llevados a cabo en diferentes zonas geográficas del mundo con base en los mismos criterios de estimación del filtrado glomerular y el diagnóstico de IRC a cifras inferiores a 60 mL/min, Zhang et al.²⁰ obtuvieron que la prevalencia global media en la población adulta joven mayor de 30 años fue del 7,2%. Sin embargo, en personas de 64 o más años la prevalencia oscilaba entre el 23% y el 36%, razón por la cual el primer criterio de abordaje de nuestro estudio fue la inclusión de sujetos de hasta 70 años de edad, limitando las controversias de los resultados que implican el valor crítico de corte referente a filtraciones menores de 60 mL/min/1,73m2 para IRC en individuos mayores de 70 años; aunque se acepta la aplicabilidad de la fórmula MDRD-4 en forma general, la variación individual obtenida para personas mayores puede ser considerable. De hecho, en el estudio Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España (EPIRCE)⁶⁾ se señaló una prevalencia global de IRC del 6,8 % para población general en sujetos mayores de 20 años, elevando esta cifra al 21 % en personas mayores de 64 años. Siguiendo en este contexto, en el estudio Enfermedad Renal Oculta en Centros de Atención Primaria (EROCAP)⁹, desarrollado también en España, se obtuvo una prevalencia global del 23% para usuarios de centros de atención primaria en sujetos mayores de 18 años mientras que en sujetos mayores de 70 años se alcanzaba una prevalencia del 33%. Si bien el estudio EPIRCE difiere del estudio EROCAP en función al diseño de muestreo ya que el primero es en población general y el segundo es en centros de atención primaria, difiriendo en consecuencia las prevalencias, es de resaltar la variabilidad de los resultados intrínsecamente analizados en cada estudio considerando la franja etaria de mayores de 64 y 70 años respectivamente. Es así que en nuestro estudio se abordó esta variabilidad incluyendo a sujetos de hasta 70 años, pudiendo implicar la exclusión indirecta de aquellos pacientes con cronicidad de ciertos factores de riesgo como es el caso del tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial o dislipidemias. No obstante, pese a la limitación de edad, nuestro trabajo de investigación reportó una importante asociación entre padecer insuficiencia renal crónica presuntiva y factores de riesgo como la edad igual o mayor a 65 años(OR=3,6) y las comorbilidades relacionadas a diabetes mellitus(OR=4,9), hipertensión arterial(OR=3,8) y dislipidemias(OR=4,3). De hecho, podemos comparar los resultados de factores de riesgo de nuestro estudio con los del estudio EPIRCE⁶ con base en su carácter de estudio poblacional donde se reportó asociación de insuficiencia renal con diabetes mellitus(OR=2,4), hipertensión arterial(OR=5,9), dislipidemias(OR=2,1), tabaquismo(OR=16,4) entre otros factores. Si bien se presenta cierta consistencia entre ambos estudios, en nuestro trabajo de investigación el factor de mayor riesgo fue la diabetes, en tanto en el EPIRCE⁶ fue la hipertensión. Además, en este último, respecto al tabaquismo se reportó que los exfumadores tienen 15 veces más riesgo a desarrollar insuficiencia renal, en tanto que en nuestro estudio no hemos reportado asociación estadísticamente significativa entre IRC presuntiva y tabaquismo. Este hecho podría deberse al límite de edad en nuestro estudio, lo cual excluye a sujetos que pudieran manifestar cronicidad del tabaquismo; o bien, podría deberse a las diferencias en las definiciones operacionales, pues hemos considerado tabaquismo al fumador actual, no así a los exfumadores.

Con relación a la asociación de IRC y el consumo de medicamentos para tratamientos de enfermedades sistémicas, en el estudio EROCAP⁹⁾ se reportó asociación entre IRC y la prescripción de monoterapias con antiinflamatorios, antidiabéticos orales, antihipertensivos y estatinas, implicando un riesgo de 30 % más (OR=1,28) según el número de tratamientos. Estos resultados discrepan con los resultados de nuestro estudio en cuanto a monoterapias se refiere, situación que podría deberse a que son diferentes poblaciones de muestreo, EROCAP es en centros de atención primaria y nuestro estudio es en población general, implicando diferencias en las frecuencias de consumo de los medicamentos, aunque pese a esta diferencia de muestreo hemos de señalar que en nuestra población de estudio predominó el consumo de antihipertensivos de prescripción en monoterapia, evidenciándose asociación de riesgo; así como también, al tabular fármacos de prescripción combinada se reportó asociación de riesgo de tres veces más cuando hay combinación de medicamentos en los tratamientos para enfermedades sistémicas. De hecho, el riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica presuntiva fue de casi 4 veces más (OR=3,5) en aquellos sujetos que registraron medicación al momento de la realización de nuestro estudio.

Otro factor asociado refiere el hecho de ser mujer (OR=2,6), condición que se traduce en casi el triple de riesgo a desarrollar IRCp; este resultado es similar al del estudio de Balderas et al.²¹⁾ quienes asocian el sexo femenino con la insuficiencia renal mediante una OR= 1,6. También, según nuestro estudio, un estado nutricional de sobrepeso u obesidad (OR=2,7) implica casi 3 veces más riesgo de padecer insuficiencia renal. Esto último coincide con lo expresado por Navarro et al.²²⁾ respecto al riesgo de 2 a 6 veces más de desarrollar enfermedad renal con base en la fisiopatología de la obesidad que conlleva a daños cardiovasculares generalizados.

El trabajo de investigación publicado de García Salinas et al.¹⁵ como referente de un estudio de detección de enfermedad renal crónica oculta (ERCO) realizado en Paraguay reportó una prevalencia del 17 %. Este resultado difiere del resultado de nuestro estudio a razón de las diferencias en la metodología de diseño, muestreo y definiciones operacionales. No obstante, se registraron importantes frecuencias de diabetes mellitus(38%), hipertensión arterial (31%) y obesidad (8%) en sujetos con ERCO, y estos factores se asociaron al riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica presuntiva en nuestra investigación¹⁴.

La principal limitación de nuestro estudio fue su carácter transversal, sin embargo, los resultados abren el panorama para el abordaje de distintas líneas de investigaciones con énfasis en temas de insuficiencia renal según índice de masa corporal y comorbilidades, pues nuestra población de estudio se caracterizó por una alta frecuencia de sobrepeso/obesidad (74%) y enfermedades sistémicas (33%). Además, una elevada proporción de sujetos en estadío II (60%) de la escala K/DOQI para enfermedad renal, advierte filtraciones glomerulares ya ligeramente disminuidas.

La fortaleza de nuestro estudio radica en su carácter de promoción de la salud respecto al abordaje de la referencia del valor normal de creatinina y su impacto social en la detección de la insuficiencia renal crónica oculta, pues el criterio médico-clínico solicita estudios de filtración glomerular recién cuando los valores de creatinina están fuera de rango. El cuidado de los riñones está estrechamente relacionado con los desafíos de salud global implementando conjuntamente la prevención, la evaluación y el tratamiento oportuno tanto de los factores de riesgo como de las terapias de sustitución renal.