INTRODUCCIÓN

Los terceros molares llamados también cordales o dientes de juicios, son los últimos en erupcionar, por lo general entre los 18 y 25 años de edad¹, y son las piezas dentarias más irregulares en cuanto a su morfología y erupción. Debido a la frecuente falta de espacio suficiente entre la cara distal del segundo molar y la rama ascendente de la mandíbula, un tercer molar mandibular puede erupcionar en una posición anormal o puede impactarse. La impactación es la alteración del diente en su tiempo de erupción debido a una retención, dicha retención puede ser ocasionada por factores locales como sistémicos^2,3. En efecto, los terceros molares mandibulares son las piezas dentarias que más comúnmente se presentan impactadas ^₄₎ correspondiendo al 90% de todos los casos de dientes impactados^5,6. La exodoncia del tercer molar está recomendada en casos de caries no restaurable, patologías pulpar y periapical no tratables, celulitis, absceso y osteomielitis, reabsorción radicular del diente adyacente, quistes, tumores, pericoronaritis recurrente y exodoncia profiláctica por motivos ortodóncicos⁷. La remoción quirúrgica de esta pieza es uno de los procedimientos de cirugía bucal más frecuentes pero en comparación con una exodoncia simple, requiere de una evaluación diagnóstica comprehensiva mediante el uso de la radiografía panorámica y en algunos casos, la tomografía computarizada de haz cónico⁸.

Es más frecuente que una complicación ocurra luego de una extracción de un tercer molar a que ocurra luego de una extracción de cualquier otra pieza dentaria, particularmente infección de heridas y parestesias⁹. Debido a esto, la remoción quirúrgica debe planificarse en función a la posición del diente retenido y solamente después de evaluar los factores relacionados a la retención de estos dientes¹⁰. Las clasificaciones de los dientes impactados permiten definir el tipo y grado de retención, como así también evaluar la dificultad del procedimiento de exodoncia¹¹. Pell-Gregory, establecieron una clasificación de acuerdo a la posición de los terceros molares basándose en su relación con el ramo de la mandíbula (clase I, II o III) y su relación con el plano oclusal del segundo molar (posición A, B o C); como así Winter estableció la clasificación de acuerdo a la inclinación de los terceros molares basándose en la angulación del eje longitudinal del tercer molar en relación al eje longitudinal del segundo molar, estableciendo así los siguientes grupos: vertical, horizontal, distoangular, mesioangular, bucoangular, linguoangular e invertido para guiar la técnica operatoria más adecuada para cada situación¹². Por su parte, Koerner¹³ propuso una escala de dificultad quirúrgica basada en la evaluación de la radiografía panorámica que podría predecir la dificultad del procedimiento como así también complicaciones posquirúrgicas.

Una correcta evaluación de la posición e inclinación del tercer molar y su relación con otras estructuras anatómicas junto con una adecuada planificación prequirúrgica puede ayudar a prevenir las complicaciones posoperatorias. Información acerca de la frecuencia con que se presentan los terceros molares mandibulares según su posición, inclinación y grado de dificultad quirúrgica sería un recurso muy útil tanto para la enseñanza como para la clínica. Por lo tanto, el objetivo general fue determinar la frecuencia de la posición, inclinación y grado de dificultad quirúrgica en pacientes que acuden a la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Asunción.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue observacional, retrospectivo de corte transversal. Se utilizaron radiografías panorámicas, registradas en el Departamento de Imagenología de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Asunción (FOUNA) entre los años 2018 y 2020.

Se incluyeron Radiografía panorámicas de pacientes de ambos géneros mayores de 18 años de edad, presencia de por lo menos un tercer molar con su adyacente, terceros molares mandibulares con estadio 7 de Nolla, buena calidad de las imágenes, imágenes almacenadas en el Departamento de Imagenología de la FOUNA.

Las imágenes seleccionadas fueron visualizadas en un programa de presentación de diapositivas. En cada imagen se trazaron líneas verticales y horizontales de un 1 px de grosor, para establecer la clasificación de Pell y Gregory, como sigue: dos líneas verticales, una en el borde anterior de la rama mandibular y otra en la cara distal del segundo molar mandibular, una línea horizontal en sentido mesiodistal, sobre la corona de la pieza dentaria para determinar el espacio disponible (clase I, III o III). También fueron trazadas dos líneas horizontales, una en la línea oclusal, establecida por las cúspides de los molares y otra en la línea cervical para determinar la profundidad (A, B o C).

Figura 1: Ubicación de las líneas trazadas; dos líneas verticales, una en el borde anterior de la rama mandibular y otra en la cara distal del segundo molar mandibular, una línea horizontal en sentido mesiodistal, sobre la corona de la pieza dentaria para determinar el espacio disponible dos líneas horizontales una en la línea oclusal, establecida por las cúspides de los molares, otra en la línea cervical para determinar la profundidad y dos verticales sobre el eje longitudinal de la pieza dentaria y su adyacente para determinar la inclinación.  

Así también se trazó una línea siguiendo el eje longitudinal de la pieza dentaria como en su adyacente para evaluar la relación espacial de la pieza dentaria siguiendo la clasificación de Winter (Vertical, horizontal, mesioangular, distoangular, bucoangular, Linguoangular o invertida).

Conforme fueron analizadas las imágenes los datos obtenidos fueron trasladados a una ficha de recolección de datos elaborada por los investigadores.

Dicha ficha contenía datos como código de la imagen analizada, edad, sexo y tipo de clasificación de Winter y Pell y Gregory.

Una vez analizados todos los datos se estableció la frecuencia de la posición e inclinación, de más frecuente a menos frecuente, a través de la clasificación de Winter y Pell y Gregory se determinó el grado de dificultad quirúrgica con la escala de Koerner (Dificultad mínima, dificultad moderada, dificultad muy difícil).

Los datos fueron analizados con el programa Epi Info 7.2.4. Se utilizaron estadísticas descriptivas utilizando frecuencia y porcentaje, presentados en tablas y gráficos para las variables cualitativas y para las variables cuantitativas se analizarán a través del promedio.

RESULTADOS

De las 220 radiografías panorámicas que conformaron la muestra, 120 (54,5%) corresponden al sexo femenino y 100 (45,4%) al sexo masculino.

Las imágenes eran de sujetos cuyas edades oscilaban entre 18 a 53 años, con una media de 29,27 años. La franja etaria de 18 a 28 años fue la de mayor participación con 134 (61%) radiografías, seguida por la de 29-39 años con 61 (27,7%) y por último la de 40-53 años con 25 (11,6%).

Figura 2: Frecuencia y porcentaje de participación según la franja etaria de los participantes (n=220) 

De las 220 radiografías, se analizaron 382 terceros molares mandibulares, 194 (50,7%) corresponden al lado derecho y 188 (49,2%) al lado izquierdo. Las frecuencias observadas en cada posición según el lado Tabla 1.

En cuanto a la inclinación de las piezas dentarias del lado derecho se identificó una frecuencia por la posición mesioangular 89 (45,8%), vertical 67 (34,5%), horizontal 23 (11,8%), distoangular 11(5,67%), bucoangular 3 (1,54%) e invertida 1 (0,5%) no se encontraron piezas dentarias en la posición linguoangular. Similarmente, para las piezas del lado izquierdo se identificó una frecuencia por la posición mesioangular 81 (43,0%), vertical 73 (38,8%), horizontal 20 (10,6%), distoangular 10 (5,67%), bucoangular 3 (1,59%) e invertida 1 (0,5%) no se encontraron piezas dentarias en la posición linguoangular.

Teniendo en cuenta en análisis de ambos lados, la posición A clase II fue la más frecuente 141 (36,6%), en cuanto a la inclinación la más frecuente fue la mesioangular 174 (45,5%).

El grado de dificultad quirúrgica fue determinado a través de la escala de Koerner, teniendo en cuenta la clasificación de Winter, Pell y Gregory, dividiendo a los resultados de más frecuente a menos frecuente, la más frecuente fue la posición IIA mesioangular que posee una dificultad quirúrgica mínima (mesioangular 1P, posición A 1P, clase II 2P=4 puntos), posición A clase I vertical con una dificultad quirúrgica moderada (posición A 1P, clase I 1P, vertical 3P= 5 puntos) y la posición B clase II horizontal con una dificultad quirúrgica también moderada (posición B 2P, clase II 2P, horizontal 2P= 6 puntos).

DISCUSIÓN

Resulta prácticamente impredecible la disposición anatómica que pueden adoptar los terceros molares mandibulares por ende es necesario un diagnóstico certero para un buen manejo quirúrgico, previniendo complicaciones y correcto manejo posoperatorio ^_14).

Un 54,5% de las radiografías estudiadas pertenecen al sexo femenino datos que coinciden con estudios de otros autores en donde se observa una mayor participación de este sexo^1,6,15, este hecho puede deberse a que se observa, por parte de las mujeres, una mayor preocupación con relación a su salud ^_16).

La posición A clase II fue la más frecuente, datos que coinciden con algunos estudios previos^10,12,16-18. Sin embargo, otras investigaciones coinciden en que la clase II fue la más frecuente pero en su posición B ^_6,15,16,19) lo que difiere con el dato obtenido.

En cuanto a la frecuencia en la inclinación de los terceros molares mandibulares algunos autores demostraron que la inclinación más frecuente era la vertical ^1,6,20 datos que no coinciden con el presente estudio en donde se observó que la inclinación más frecuente es la mesioangular (Tabla 2) en concordancia con lo reportado por varios autores ^{_{12,15,16,18,21-25).}}

En cuanto al grado de dificultad quirúrgica establecida por la escala de Koerner, obtenidas a través de la clasificación de Winter, Pell y Gregory, se interpreta con los datos obtenidos en el presente estudio que existe una prevalencia por actos quirúrgicos de dificultad mínima a moderadas datos que no coinciden con el estudio realizado por Arias Montoya que evidenció una prevalencia por actos quirúrgicos moderados que a su vez coincide con el estudio realizado por Khanal ^_26,27).

En Paraguay solo hay un estudio que hace referencia a la posición e inclinación de los terceros molares mandibulares¹⁸, en donde se encontró que la clase II, posición B fue la más frecuente con una inclinación mesioangular. Es importante recalcar que dicho estudio fue realizado en pacientes que acudieron a una unidad de cirugía bucal con la indicación de exodoncia del tercer molar, a diferencia del presente estudio.

Si bien la radiografía panorámica es la primera opción como examen diagnóstico radiológico y es útil como herramienta en el proceso inicial de toma de decisiones⁷, tiene limitaciones como la de ser una imagen bidimensional de estructuras tridimensionales. Cabe resaltar que el tercer molar puede estar en mayor o menor medida en contacto con el nervio dentario inferior y la falta de planificación puede implicar un daño al mismo.

Como limitación en el estudio podríamos mencionar que las radiografías analizadas no fueron de pacientes que acudieron con la exclusiva necesidad de realizarse la exodoncia de sus terceros molares mandibulares por lo que se necesitarían de otros estudios que tengan en cuenta esa condición para relacionar mejor la posición e inclinación con el grado de dificultad quirúrgica real que podría representar en la práctica clínica universitaria.

CONCLUSIÓN

Se concluye que la posición más frecuente encontrada fue la posición A y la clase II en los terceros molares mandibulares con una inclinación mesioangular, lo que representa una dificultad mínima siguiendo la escala de grado de dificultad quirúrgica de Koerner.