Evaluación diagnóstica de la FA

Cuando un paciente refiere palpitaciones y uno encuentra ciertos datos semiológicos que apuntan hacia una fibrilación auricular, debemos corroborar nuestro diagnóstico semiológico con un electrocardiograma (ECG) convencional. Los datos semiológicos que nos obligan a pensar en una fibrilación auricular son: taquicardia, irregularidad, y déficit de pulso.

Electrocardiograma

El ECG demuestra una taquicardia irregular generalmente a complejos QRS angostos. El ECG se usa para verificar la presencia de FA y es necesario para hacer el diagnóstico. La fibrilación auricular tiene las características electrocardiográficas que se describen a continuación. Los intervalos RR no siguen un patrón repetitivo. Han sido etiquetados como "irregularmente irregular". Aunque se puede observar actividad eléctrica sugestiva de ondas P en algunas derivaciones, hay ondas P distintas^32-34. Por lo tanto, incluso cuando se puede definir una duración del ciclo auricular (el intervalo entre dos activaciones auriculares o el intervalo PP), no es regular y a menudo menos de 200 milisegundos (lo que se traduce en una frecuencia auricular superior a 300 latidos por minuto).

Hay una serie de riesgos potenciales en el diagnóstico electrocardiográfico de la FA. Los errores en el diagnóstico de FA son especialmente comunes con la interpretación computarizada del ECG y en pacientes que se someten a un ritmo continuo o intermitente. Por lo tanto, es importante que la interpretación automatizada de ECG proporcionada por la máquina sea confirmada por un lector experto. Un ECG basal, preferiblemente en ritmo sinusal, también debe evaluarse para obtener la siguiente información que se detalla en la Tabla 1.

Tabla 1: Evaluación electrocardiográfica en ritmo sinusal en pacientes con FA 

Ecocardiografía Doppler

El ecocardiograma tras-torácico (TTE) se realiza para evaluar el tamaño de las aurículas derecha e izquierda y el tamaño y la función de los ventrículos derecho e izquierdo; para detectar posibles enfermedades valvulares del corazón, hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad pericárdica; y para evaluar la presión pico del ventrículo derecho. El ETT también puede identificar el trombo auricular izquierdo, aunque la sensibilidad es baja. La ecocardiografía tras-esofágica es mucho más sensible para identificar trombos en la aurícula izquierda o la orejuela auricular izquierda (Figura 1) y se puede usar para determinar la necesidad de anticoagulación antes de cualquier intento de cardioversión farmacológica o eléctrica^35-37.

Figura 1: Ejemplos representativos de A) un trombo en la orejuela de la aurícula izquierda, y de B) contraste espontáneo ecocardiográfico en la aurícula izquierda. Reimpreso con permiso de Pant R, Patel M, Garcia-Sayan E, Wassouf M, D’Silva O, Kehoe RF, Doukky R. Impact of B-type natriuretic peptide level on the risk of left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a prospective study. Cardiovascular Ultrasound 2016;14:4 DOI 10.1186/s12947-016-0047-6. 

Pruebas de laboratorio de referencia

Existe una clara asociación entre el hipertiroidismo y la FA. El hipertiroidismo clínico o subclínico está presente en menos del 5 por ciento de los pacientes con FA. Se debe obtener los niveles séricos de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y niveles de T4 libre en todos los pacientes con un primer episodio de FA o en aquellos que desarrollan un aumento en la frecuencia de FA. Otras pruebas iniciales importantes incluyen un hemograma completo, una creatinina sérica, un análisis de proteinuria y una prueba para la diabetes mellitus.

Manejo terapéutico farmacológico

En la práctica clínica rutinaria, los médicos se pueden encontrar con dos tipos de pacientes con fibrilación auricular: aquellos con FA recientemente diagnosticada y aquellos que han sido diagnosticados y manejados previamente. El cuidado del primero incluye decisiones con respecto a la necesidad de anticoagulación y la elección entre estrategias de control de ritmo o frecuencia. Para los pacientes con diagnóstico establecido, es necesaria una evaluación periódica para evaluar y controlar la eficacia del tratamiento implementado.

Se debe determinar el estado electrolítico y la funcionalidad renal de cada paciente antes de iniciar el tratamiento farmacológico y periódicamente a partir de ese momento. La hipopotasemia o la hipomagnesemia pueden promover el desarrollo de arritmias cardiacas inducidas por el fármaco, mientras que una función renal alterada puede dar como resultado niveles de fármaco en suero superiores a los previstos. El inicio de la terapia con digoxina se ha dividido en una digitalización rápida o lenta seguida de la dosis de mantenimiento con digoxina, y los regímenes propuestos varían considerablemente. Ciertos principios deben considerarse como una guía general para el uso de agentes anti-arrítmicos por los efectos inotrópicos, dromotrópicos o electrofisiológicos, que deben modificarse de acuerdo con las circunstancias clínicas⁴¹. Los pacientes con buena fracción de eyección que reciben fármacos para el control de la frecuencia ventricular en la FA generalmente requerirán una carga más rápida que los pacientes con insuficiencia cardíaca. Algunos pacientes con fibrilación auricular pueden necesitar atención en un centro de atención de agudos o en una unidad de internación de un hospital. Las indicaciones comunes para la atención en una o ambas de estas instalaciones se incluyen en la Tabla 2.

Tabla 2: Indicaciones comunes de internación en pacientes con FA 

NUEVA APARICIÓN DE FA

La mayoría de los pacientes con FA de reciente comienzo, es decir, detectado o diagnosticado por primera vez, presentan síntomas relacionados con la arritmia. Excepto por la embolización, los síntomas asociados con la aparición nueva de FA se deben principalmente a una respuesta ventricular rápida. En estos pacientes sintomáticos por una FA de rápida conducción auriculoventricular se ha encontrado una clara asociación con niveles séricos elevados del péptido natriuretico tipo-B (BNP), especialmente en aquellos pacientes con disminución de la funcionalidad ventricular. Pant R et al³⁷ observaron que se existe una relación directamente proporcional entre los niveles séricos de BNP y la prevalencia de trombos en la aurícula izquierda de pacientes con FA no valvular (Figura 2 y Figura 3). Muchos pacientes tienen una disminución significativa de los niveles séricos de BNP y una mejoría importante en su sensación de bienestar cuando la frecuencia ventricular se reduce con el tratamiento instituido³⁷. Hay dos cuestiones amplias de manejo que deben abordarse temprano en pacientes con FA de nuevo inicio: la prevención de embolización sistémica y la elección entre una estrategia de control de ritmo o control de frecuencia, que pueden mejorar los síntomas⁴².

Se debe evaluar a todos los pacientes con fibrilación auricular para detectar la necesidad de una terapia antitrombótica para prevenir la embolización sistémica incluso en el primer episodio de FA. Esto se logra mediante el uso de la puntuación del Score de CHA₂DS₂-VASC. Los pacientes que requieren terapia antitrombótica incluyen aquellos en los que se considera la cardioversión al ritmo sinusal y aquellos que cumplen con los criterios de anticoagulación a largo plazo. Todos los pacientes cuyo riesgo de embolización excede el riesgo de hemorragia son candidatos para la terapia antitrombótica a largo plazo⁴³.

Figura 2: Prevalencia de trombo en la orejuela de la aurícula izquierda de acuerdo al nivel de BNP. Reimpreso con permiso de Pant R, Patel M, Garcia-Sayan E, Wassouf M, D’Silva O, Kehoe RF, Doukky R. Impact of B-type natriuretic peptide level on the risk of left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a prospective study. Cardiovascular Ultrasound 2016;14:4 DOI 10.1186/s12947-016-0047-6. 

Figura 3:  En la figura se pueden observar las curvas diagnósticas características de la presencia de trombo en la orejuela de la aurícula izquierda con su correspondiente sensibilidad y especificidad. Reimpreso con permiso de Pant R, Patel M, Garcia-Sayan E, Wassouf M, D’Silva O, Kehoe RF, Doukky R. Impact of B-type natriuretic peptide level on the risk of left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a prospective study. Cardiovascular Ultrasound 2016;14:4 DOI 10.1186/s12947-016-0047-6. LAA: apéndice auricular izquierdo. AUC: Área debajo de la curva. CI: Intervalos de confianza.  

Control de ritmo versus frecuencia

Se ha observado que la mayoría de los pacientes que presentan FA requerirán una disminución de la frecuencia ventricular para mejorar los síntomas. Una vez que se logra el control de la frecuencia ventricular, se debe tomar una decisión con respecto al manejo a largo plazo de la FA^44-47. Una estrategia de control del ritmo utiliza una terapia con medicamentos antiarrítmicos, ablación percutánea con catéter y/o cirugía cardiaca anti-arrítmica. Para lograr restaurar el ritmo sinusal, la cardioversión eléctrica puede ser necesaria. Los medicamentos antiarrítmicos generalmente se inician antes de la cardioversión y continúan manteniendo el ritmo sinusal. Una estrategia de control de la frecuencia generalmente usa medicamentos que disminuyen la conducción a través del nodo auriculoventricular, como los beta-bloqueadores, los bloqueadores de los canales de calcio que no son dihidropiridínicos o la digoxina⁴⁴.

Los datos sugieren que las estrategias de control de ritmo y frecuencia se asocian con tasas similares de mortalidad y morbilidad grave. Sin embargo, hay varias razones por las cuales se preferiría seguir una estrategia de control del ritmo. Entre ellas, la mejora de los síntomas, pacientes más jóvenes y la remodelación estructural y eléctrica irreversible que puede ocurrir con la FA persistente de larga duración⁴⁵. La decisión de adoptar un control del ritmo o una estrategia de control de frecuencia a menudo viene dictada por la presencia de síntomas asociados con la FA y/o desarrollo de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo como consecuencia de la frecuencia alta de la arritmia. Algunos pacientes con FA de nueva aparición que informan estar asintomáticos pueden presentar algunos síntomas sutiles, como fatiga y palpitaciones leves. Estos síntomas más sutiles a veces solo se detectan después de la restauración del ritmo sinusal^45-47.

FA paroxística, persistente, de larga duración, o permanente

Los pacientes con FA paroxística, persistente, de larga duración o permanente necesitarán atención periódica así como una evaluación urgente ocasional durante la historia natural de su enfermedad. Se sugiere un seguimiento de rutina cada 12 meses en pacientes estables y antes si hay cambios en los síntomas. Los pacientes que reciben terapia antiarrítmica de alto riesgo, como dofetilida o sotalol, a menudo se ven cada seis meses. Los pacientes deben realizarse un control de rutina para controlar ciertos parámetros especificados en la Tabla 3.

Tabla 3: Control rutinario de ciertos parámetros clínicos  

La atención de urgencia es necesaria en pacientes que presentan síntomas o signos de FA sintomática. Además de evaluar la eficacia del control de la frecuencia o el control del ritmo, es posible que el médico necesite evaluar y controlar los cambios en los síntomas y signos de la enfermedad arterial coronaria o la insuficiencia cardíaca⁴⁶.

Tratamiento farmacológico para el control de la frecuencia

El control de la frecuencia es una parte integral del tratamiento de los pacientes con FA y, normalmente, es suficiente para mejorar los síntomas relacionados con ella. Comparado con la prevención de los ACV y el control del ritmo cardiaco, hay poca evidencia para establecer el tipo y la intensidad del control de la frecuencia cardiaca más adecuados, y la mayoría de los datos proceden de estudios observacionales o estudios randomizados a corto plazo^44-47.

El control de la frecuencia cardiaca a corto y largo plazo se puede lograr con tratamiento farmacológico, que incluye bloqueadores beta, digoxina, bloqueadores de los canales del calcio (diltiazem y verapamilo) o tratamiento combinado. Si bien otros fármacos antiarrítmicos también tienen un efecto limitador de la frecuencia (amiodarona, dronedarona, sotalol y, en cierta medida, la propafenona), solo deben emplearse en pacientes que necesitan tratamiento para el control del ritmo cardiaco^48-67.

Bloqueadores beta

Los bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos en monoterapia son los fármacos de primera línea para el control de la frecuencia cardiaca, ya que, según los datos disponibles, son más efectivos que la digoxina para el control agudo de la frecuencia cardiaca. Cabe destacar que el beneficio pronóstico de los beta-bloqueadores para los pacientes con IC-FEr en ritmo sinusal se pierde en los pacientes con FA⁷. En un meta-análisis de datos individuales, los beta-bloqueadores comparados con placebo no redujeron la mortalidad por todas las causas de los pacientes con FA basal, mientras que se observó un claro beneficio en pacientes en ritmo sinusal.

Bloqueadores de los canales del calcio no dihidropiridínicos

El verapamilo y el diltiazem proporcionan un razonable control de la frecuencia cardiaca de los pacientes con FA. Se debe evitar en pacientes con IC-FEr debido a su efecto inotrópico negativo. Pueden mejorar los síntomas relacionados con la arritmia comparada con los beta-bloqueadores, que reducen la capacidad de ejercicio y aumentan el péptido natriurético cerebral según los datos de un pequeño estudio de pacientes de bajo riesgo con IC-FEc⁷.

Digital

Los glucósidos cardiacos, como la digoxina y la digitoxina, se han empleado durante más de 2 siglos, aunque la prescripción de estos fármacos ha ido disminuyendo paulatinamente en los últimos 15 años. En el estudio DIG, la digoxina comparada con placebo no tuvo efecto alguno en la mortalidad de los pacientes con IC-FEr en ritmo sinusal, pero redujo el número de ingresos hospitalarios. No se han realizado estudios comparativos directos con digoxina en pacientes con FA. Según los datos de estudios observacionales, el uso de digoxina se asocia a un exceso de mortalidad en los pacientes con FA, pero esta asociación probablemente se deba a sesgos en la selección de los pacientes y la prescripción del fármaco, más que a un efecto nocivo, especialmente debido a que la digoxina se suele administrar a pacientes más enfermos⁸.

En un estudio con grupos cruzados que incluyo a 47 pacientes con IC-FEr y FA, no hubo diferencias en la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la distancia recorrida y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) entre el carvedilol y la digoxina, pero el bloqueador beta produjo concentraciones más altas de péptido natriurético cerebral; la combinación de carvedilol y digoxina mejoro la FEVI y la retirada de la digoxina la redujo⁹. Las comparaciones con otros tratamientos para el control de la frecuencia cardiaca derivan de estudios pequeños y de corta duración en los que no se identificaron diferencias, o estos solos eran marginales, con respecto a la capacidad de ejercicio, la calidad de vida o la FEVI, comparados con la digoxina. La digoxina en dosis bajas (≤ 0,25 mg/día), que se corresponden con concentraciones séricas de digoxina de 0,5-0,9 ng/ml, se podría asociar a un mejor pronóstico⁷.

La digoxina es un fármaco bien establecido en la medicina cardiovascular, que se emplea ampliamente en los pacientes con FA². Las directrices americanas para el manejo de la FA recomiendan el uso de digoxina, con grado de recomendación I (nivel de evidencia C), para alcanzar el control de la frecuencia cardiaca (FC) en pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI reducida. Con grado de recomendación IIa (nivel de evidencia B), su uso en combinación con otros fármacos, como betabloqueantes o calcio-antagonistas no dihidropiridínicos, para pacientes con insuficiencia cardíaca y FE preservada para el control de la FC en reposo y durante el ejercicio. Las directrices europeas para el manejo de la FA recomiendan el uso de digoxina, con grado de recomendación IIa (nivel de evidencia C), para el control de la FC en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción del ventrículo izquierdo³. El empleo de digoxina se ha evaluado en pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal, pero no hay ningún ensayo controlado y aleatorizado en el que se haya evaluado la eficacia o la seguridad a largo plazo de la digoxina en pacientes con FA².

En un intento de llenar este vacío, recientemente se han publicado varios análisis observacionales, incluidos análisis post hoc de ensayos clínicos, registros y metanálisis (8-14). En estos estudios se han obtenido resultados contradictorios, debido posiblemente a las diferencias en la población de pacientes y en los métodos analíticos. La digoxina tiene un margen terapéutico estrecho, y sus niveles se ven influidos de manera sustancial por las interacciones farmacológicas y las comorbilidades². Una limitación importante de todos los estudios previos en los que se ha examinado la seguridad de la digoxina en los pacientes con FA es la falta de determinaciones de la concentración sérica de este fármaco, que son necesarias para definir una posible relación entre dosis y respuesta. Un análisis post hoc del ensayo DIG en 1171 pacientes con insuficiencia cardíaca pero sin FA sugirió que la concentración de digoxina en suero estaba directamente relacionada con la mortalidad, y que esta era más baja en los pacientes con niveles de digoxina bajos (de entre 0,5 y 0,8 ng/ml) y aumentaba en los pacientes con niveles >1,1 ng/ml.

Recientemente fue publicado un análisis post hoc del ensayo ARISTOTLE donde se informa que los pacientes en tratamiento crónico con digoxina en el momento de la aleatorización no presentaron mayor mortalidad aunque sí aquellos con digoxinemia ≥ 1,2 ng/mL, aumentándose en un 56% comparado con pacientes sin digoxina. Cada incremento de la digoxinemia de 0,5 ng/mL se asoció con un 19% de aumento de mortalidad tanto en pacientes con insuficiencia cardiaca como sin ella. El inicio tratamiento con digoxina durante el estudio se relacionó con una mayor mortalidad y mayor riesgo de muerte súbita. Estos datos podrían ser suficientes para restringir de una forma muy considerable la prescripción de este fármaco. A pesar de que el estudio se ha planteado siguiendo una metodología impecable no debemos olvidar que se trata de un sub-estudio, no pre-especificado, con grupo control apareado porpropensity scorey con los posibles sesgos que todo ello implica⁴.

La digitalización oral lenta, generalmente preferida para la mayoría de los pacientes, se puede lograr al comenzar una dosis de mantenimiento de 0.125 a 0.25 mg al día. Se logrará un estado estable después de cinco ciclos de vida media del fármaco, que es aproximadamente de 7 a 10 días en el sujeto promedio. La digitalización rápida por vía intravenosa y oral puede usarse para controlar la respuesta ventricular en la fibrilación auricular y el aleteo. Sin embargo, otros medicamentos pueden ser más efectivos y/o tener un inicio de acción más rápido en la respuesta ventricular en estas arritmias; por lo tanto, rara vez se necesita una rápida digitalización, a menos que los medicamentos alternativos estén contraindicados o no hayan sido efectivos. La dosis de carga total con digoxina varía de un paciente a otro, pero generalmente está entre 0,75 y 1,5 mg con administración intravenosa y de 1 a 1,5 mg con administración oral².

La carga intravenosa para el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular y el aleteo, el medio más rápido de digitalización es la vía intravenosa. Se administra una dosis intravenosa inicial de 0,25 a 0,5 mg de digoxina durante varios minutos, seguida de 0,25 mg cada 6 horas para una dosis de carga total de 0,75 a 1,5 mg (10 a 12 mcg/kg de peso corporal magra)). La digoxina intravenosa comienza a actuar en 15 a 30 minutos con un efecto máximo en 1 a 5 horas. La carga oral mediante la digitalización oral rápida se puede lograr administrando 0,5 mg inicialmente seguido de 0,25 mg cada seis horas para una dosis de carga total de 0,75 a 1,5 mg².

Los pacientes que son hipopotasémicos, hipomagnesémicos, hipercalcémicos, hipóxicos o con hipotiroidismo son más sensibles a los efectos de la digoxina . Si estos problemas persisten en el momento de la carga de digoxina, se debe considerar una dosis de carga inicial en el rango inferior (p. Ej., 0,75 mg o menos)⁶. La digoxina se distribuye ampliamente en el músculo esquelético, el corazón y otros tejidos magros y tiene un gran volumen de distribución (es decir, 4 a 7 l/kg) en sujetos normales, que disminuye en pacientes mayores, tienen baja masa muscular esquelética o insuficiencia renal grave. Las concentraciones séricas de digoxina en relación con la dosis de carga administrada pueden aumentar proporcionalmente entre las personas con masa muscular baja y/o insuficiencia renal, y se debe considerar una dosis de carga reducida. La dosis de carga debería reducirse en aproximadamente un tercio a la mitad en el marco de la insuficiencia renal crónica grave, incluyendo hemodiálisis. La dosis de carga reducida se puede complementar después de seis horas si la respuesta clínica es inadecuada, en ausencia de toxicidad⁶.

En general, es razonable seleccionar una dosis de carga inicial en el rango inferior (es decir, 0,75 a 1 mg) para pacientes con un peso corporal bajo o promedio (por ejemplo, 45 a 70 kg) y en la parte superior del rango de dosis (es decir, de 1 a 1,5 mg) para pacientes con un peso corporal medio o superior al promedio (por ejemplo, 71 a 90 kg). Los pacientes con un peso corporal inferior a 45 kg deben recibir el 50 por ciento de la dosis de carga normal. En comparación con sujetos de peso normal, ni el volumen de distribución ni el aclaramiento de digoxina se alteran de manera constante por los cambios en la composición corporal asociados con la obesidad. Por lo tanto, se deben usar dosis de carga normales (sin base de peso). Sin embargo, si se usa una dosis basada en el peso, debe basarse en el peso corporal estimado estimado⁶.

Para la mayoría de los pacientes, la dosis de mantenimiento de digoxina será entre 0.125 mg y 0.25 mg al día. La dosis diaria de mantenimiento variará dependiendo de la indicación para la terapia con digoxina, y los pacientes que reciben digoxina para la insuficiencia cardíaca a menudo requieren dosis más bajas que los que toman digoxina para el control de la frecuencia ventricular. Además, la dosis de mantenimiento se ve afectada por la función renal, el peso corporal y la presencia o ausencia de otros medicamentos que se sabe que alteran el metabolismo de la digoxina. Control de frecuencia ventricular para los pacientes que toman digoxina para el control de la frecuencia ventricular en el contexto de las arritmias auriculares, la dosis de mantenimiento típica es entre 0.125 y 0.25 mg al día. A diferencia del uso de digoxina para la insuficiencia cardíaca, no existe un nivel específico de digoxina sérica que sea el objetivo, ya que la medicación debe ajustarse para mantener el control óptimo de la frecuencia ventricular. Sin embargo, se deben evitar niveles séricos de digoxina superiores a 1 ng/ml (1,3 nmol/l) para reducir el riesgo de toxicidad por digoxina².

La biodisponibilidad para tabletas de digoxina convencionales está entre 70 y 80 por ciento. A diferencia de otros medicamentos, la biodisponibilidad de las formas de dosis orales de digoxina no parece verse afectada por la insuficiencia cardíaca. Los ajustes de dosis de digoxina son necesarios en pacientes con disfunción renal, pacientes con bajo peso corporal y con el uso concomitante de ciertos medicamentos⁶. 

Aproximadamente del 70 al 80 por ciento de la digoxina se elimina sin cambios en la orina, lo que lleva a la prolongación de la vida media en pacientes con insuficiencia renal. La insuficiencia renal también disminuye el volumen de distribución extravascular de digoxina, otro efecto que puede elevar los niveles de fármaco en plasma. Como resultado,tanto la dosis de carga inicial como la dosis de mantenimiento deben reducirse en pacientes con enfermedad renal subyacente. En la enfermedad renal terminal, por ejemplo, la dosis de carga debe ser de la mitad a dos tercios de lo normal. La enfermedad hepática tiene poca influencia en la digoxina metabolismo o aclaramiento; por lo tanto, no es necesario ajustar la dosis⁶.

En la Tabla 4 se observa una serie de interacciones medicamentosas importantes que es necesario tenerlas en cuenta.

Tabla 4: Grupos de interacciones medicamentosas importantes con la digoxina 

La digoxina atraviesa la placenta y se ha utilizado para indicaciones cardiacas fetales y maternas sin informe de daño fetal o teratogenicidad. Como tal, no hay contraindicaciones para usar digoxina durante el embarazo o durante la lactancia². Los efectos inotrópicos de la digoxina generalmente no son beneficiosos en pacientes con amiloidosis. Además, dado que la digoxina se une con avidez a las fibrillas de amiloide, los pacientes con amiloidosis que toman digoxina pueden tener un mayor riesgo de toxicidad por digoxina. Además, como resultado de la unión de digoxina a las fibrillas de amiloide miocárdicas, la concentración de digoxina cardíaca puede ser más alta que la concentración sérica de digoxina, lo que conduce a toxicidad en el establecimiento de niveles "terapéuticos" de digoxina sérica. Sin embargo, en un paciente con fibrilación auricular con una respuesta ventricular rápida, la administración cuidadosa de digoxina suele ser segura y efectiva para reducir la frecuencia ventricular⁶. 

Dada la ventana terapéutica relativamente estrecha de la digoxina, con un solapamiento sustancial entre los llamados niveles terapéuticos y tóxicos, los pacientes que toman digoxina requieren el control de la concentración sérica de digoxina, y el nivel "óptimo" varía con el entorno clínico. El control del nivel de digoxina sérica es particularmente importante en personas con disfunción renal crónica o función renal que cambia rápidamente, ya que una función renal significativamente disminuida puede conducir a la acumulación de digoxina y sus metabolitos y predisponer a la toxicidad de la digoxina. Además, los pacientes con trastornos electrolíticos, especialmente hipocalemia e hipomagnesemia, que pueden estar relacionados con diuréticos u otros medicamentos, tienen mayor riesgo de arritmias asociadas a digoxina y deben controlar el nivel de digoxina en suero hasta que el nivel sérico de potasio y la concentración de magnesio vuelvan al rango normal⁴⁴.

El control de la concentración sérica de digoxina es más importante cuando se usa digoxina en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica, mientras que los niveles solo se controlan cuando se usan en pacientes con fibrilación auricular si se sospecha toxicidad. Se deben obtener muestras de sangre al menos 6 horas, pero de manera óptima 12 horas después de la administración de digoxina para asegurar la finalización de la distribución de la sangre a los tejidos. En pacientes con enfermedad renal avanzada o en hemodiálisis, el nivel de digoxina debe controlarse al menos 12 a 24 horas después de la dosis anterior. Las concentraciones séricas de digoxina medidas antes de estos tiempos pueden estar falsamente elevadas⁶.

La digoxina generalmente es menos eficaz para controlar la fibrilación auricular (FA) que los beta-bloqueadores o los bloqueadores de los canales de calcio, es menos probable que controle la frecuencia ventricular durante el ejercicio (cuando el tono vagal es bajo y el tono simpático es alto), o sin capacidad para terminar la arritmia, y con frecuencia no disminuye la frecuencia cardíaca con FA recurrente. Por lo tanto, los pacientes con frecuencia requieren la adición de un bloqueador beta o bloqueador de los canales de calcio para un control óptimo de la frecuencia⁴⁵.

Cuando la digoxina se usa estrictamente para controlar la frecuencia ventricular en la FA, los niveles séricos de digoxina deben controlarse periódicamente, aunque la concentración del fármaco a menudo no se correlaciona con el control de la frecuencia ventricular y se usa más como guía de toxicidad que para la terapia. Los latidos de escape de la unión (detectados por la igualdad de todos los intervalos RR observados más largos en el electrocardiograma) son comunes cuando la digitalización ha disminuido con éxito la frecuencia ventricular. Administrar más digoxina en este contexto aumentará el grado de bloqueo del nodo AV y producirá períodos de ritmo de unión regular. El cambio de escapes de unión única a ritmo de unión periódica generalmente significa el desarrollo de toxicidad por digoxina⁴⁷.

Amiodarona

La amiodarona puede ser útil para el control de la frecuencia cardiaca, pero como último recurso. Los numerosos efectos adversos extracardíacos asociados a la amiodarona hacen que sea más conveniente reservar este fármaco para pacientes cuya frecuencia cardiaca no se puede controlar con tratamiento combinado^48-50. En resumen, hay un equilibrio en el uso de diferentes fármacos para el control de la frecuencia cardiaca en la FA. La elección de un bloqueador beta, diltiazem/verapamilo, digoxina o tratamiento combinado se debe hacer de manera individualizada, teniendo en cuenta las características y las preferencias del paciente. Todos los tratamientos disponibles tienen potenciales efectos adversos. En todos los pacientes se debe iniciar el tratamiento a dosis bajas e ir aumentándolas gradualmente para lograr el alivio de los síntomas. En la práctica, para alcanzar una frecuencia cardiaca <110 lpm suele ser necesario el tratamiento combinado. Se está investigando el beneficio de diferentes estrategias de control de la frecuencia cardiaca en relación con los síntomas, la calidad de vida y otras variables intermedias.

Objetivos de control de la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular

No está claro cuál es el objetivo óptimo de control de la frecuencia cardiaca de los pacientes con FA. El estudio RACE II incluyo a 614 pacientes, aleatorizados al grupo de control de la frecuencia cardiaca con un objetivo <80 lpm en reposo y <110 lpm en ejercicio moderado o al grupo de control menos estricto, con una frecuencia cardiaca <110 lpm. No se observaron diferencias en la variable compuesta de complicaciones clínicas (el 14,9% en el grupo de control estricto y el 12,9% en el grupo de control menos estricto), la clase funcional (NYHA) o las hospitalizaciones. En el análisis conjunto de los estudios AFFIRM y RACE (1.091 participantes) se obtuvieron resultados similares, aunque las diferencias en la frecuencia cardiaca fueron más pequeñas y no hubo distribución aleatoria. Hay que destacar que muchos pacientes con un control adecuado de la frecuencia cardíaca (60-100 lpm en reposo) están muy sintomáticos y requieren tratamiento adicional. Sin embargo, un control menos estricto de la frecuencia cardiaca puede ser una estrategia inicial aceptable, independientemente del grado de IC, excepto cuanto los síntomas requieren un control más estricto⁷.

Control del ritmo cardiaco en la fibrilación auricular

Restaurar y mantener el ritmo sinusal es una parte integral del tratamiento de la FA. Los fármacos antiarrítmicos aproximadamente duplican la tasa de pacientes en ritmo sinusal comparados con placebo. La ablación con catéter o el tratamiento combinado suelen ser eficaces en caso de fracaso del tratamiento con antiarrítmicos. Aunque muchos profesionales creen que mantener el ritmo sinusal mejora los resultados en pacientes con FA, todos los estudios que compararon el control de la frecuencia y del ritmo frente al control únicamente de la frecuencia (con anticoagulación) obtuvieron resultados neutros. Por el momento, el tratamiento para el control del ritmo está indicado para mejorar los síntomas de los pacientes con FA que siguen sintomáticos a pesar de recibir un tratamiento adecuado para el control de la frecuencia cardiaca^44-47.

Los fármacos antiarrítmicos pueden restablecer el ritmo sinusal en pacientes con FA. La dofetilida, un fármaco con capacidad para revertir la FA de reciente aparición^66-67. La cardioversión farmacológica puede restaurar el ritmo sinusal en, aproximadamente, el 50% de los pacientes con FA de reciente aparición. A corto plazo, la cardioversión eléctrica restaura el ritmo sinusal más rápida y eficazmente que la cardioversión farmacológica y se asocia con hospitalizaciones más cortas. En cambio, la cardioversión farmacológica no requiere sedación ni ayuno⁷.

La flecainida y la propafenona son eficaces para la cardioversión farmacológica, pero su uso está restringido a pacientes sin cardiopatía estructural^57-59. La ibutilida es una alternativa, si está disponible, pero implica un riesgo de torsades de pointes. El vernakalant se puede administrar a pacientes con IC leve (NYHA I-II), incluidos los pacientes con cardiopatía isquémica, siempre que no presenten hipotensión o estenosis aortica grave. La amiodarona se puede emplear en pacientes con IC o cardiopatía isquémica. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre la cardioversión de la FA excluyeron a los pacientes con IC grave. La amiodarona también ralentiza la frecuencia cardiaca en 10-12 lpm después de 8-12 h cuando se administra por vía intravenosa. Tanto la amiodarona como la flecainida parecen ser más efectivas que el sotalol para la restauración del ritmo sinusal⁴⁶.

Para pacientes con episodios poco frecuentes de FA paroxística seleccionados, se puede indicar la autoadministración (estrategia de pastilla en el bolsillo, “pill in the pocket”) de un bolo oral de flecainida (200-300 mg) o propafenona (450-600 mg) para restaurar el ritmo sinusal, una vez que se haya establecido la seguridad de esta estrategia en el hospital. Esta opción es marginalmente menos efectiva que la cardioversión en el hospital, pero es práctica y proporciona control y tranquilidad a algunos pacientes seleccionados⁷. La cardioversión eléctrica directa sincronizada revierte rápida y eficazmente la FA a ritmo sinusal y es el método de elección para pacientes con grave deterioro hemodinámico y FA de nueva aparición. La cardioversión eléctrica se puede realizar con seguridad en pacientes sedados tratados con midazolam intravenoso o propofol. Durante el procedimiento es importante la monitorización continua de la presión arterial y la oximetría. En algunas ocasiones se producen quemaduras cutáneas. Se debe disponer de atropina o isoproterenol intravenosos, o marcapasos transcutáneo temporal, para mitigar la bradicardia después de la cardioversión. Los desfibriladores bifásicos son más efectivos que los monofásicos y, hoy en día, son los más empleados. La posición anteroposterior del electrodo genera un campo de choque en la aurícula derecha más fuerte que con la posición anterolateral, y es más efectiva para la restauración del ritmo sinusal⁷.

El pretratamiento con amiodarona (varias semanas), sotalol, ibutilida o vernakalant puede mejorar la eficacia de la cardioversión eléctrica; se han observado efectos similares con flecainida y propafenona. Los bloqueadores beta, verapamilo, diltiazem y digoxina no son fármacos fiables para terminar la FA ni facilitan la cardioversión eléctrica. Cuando se planifica el tratamiento antiarrítmico para mantener el ritmo sinusal tras la cardioversión, parece prudente empezar el tratamiento 1-3 días antes de la cardioversión (con amiodarona, varias semanas) para facilitar la cardioversión farmacológica y alcanzar concentraciones del fármaco efectivas.

La cardioversión conlleva un riesgo inherente de ACV en pacientes no anticoagulados, lo cual se puede reducir sustancialmente con la administración de anticoagulantes orales (ACO). Es importante iniciar inmediatamente la anticoagulación de pacientes programados para cardioversión. Los pacientes que se han mantenido en FA durante más de 48 h deben comenzar la anticoagulación al menos 3 semanas antes de la cardioversión y después continuar el tratamiento durante 4 semanas (los que no requieran anticoagulación crónica). Los ACO se deben mantener indefinidamente a los pacientes con riesgo de ACV. Esta práctica no se ha evaluado en estudios con grupo de control, pero según los datos observacionales de una gran base de datos finlandesa su uso es seguro. Cuando se desea realizar una cardioversión precoz, la ETE puede excluir la mayoría de los trombos en la aurícula izquierda y permitir la cardioversión inmediata. Los estudios que se desarrollan actualmente proporcionaran información sobre la seguridad y la eficacia de los nuevos tratamientos con los nuevos ACO en pacientes programados para cardioversión⁷.

Tratamiento antiarrítmico a largo plazo

El objetivo del tratamiento con fármacos antiarrítmicos es mejorar los síntomas relacionados con la FA. Por ello, la decisión de iniciar tratamiento antiarrítmico a largo plazo debe buscar un equilibrio entre la carga sintomática, la posibilidad de reacciones farmacológicas adversas y las preferencias del paciente. Los principios del tratamiento antiarrítmico propuestos en la guía de la ESC sobre FA (2010) y que se observan en la Tabla 5 siguen siendo relevantes y deben ser observados.

Tabla 5: Principios del tratamiento antiarrítmico propuestos en la guía de la ESC sobre FA 

No se ha apreciado una diferencia respecto a la mortalidad o las complicaciones CV, pero el tratamiento antiarrítmico puede incrementar ligeramente el riesgo de hospitalización (normalmente por FA). Para reducir el riesgo de efectos secundarios, es conveniente que la duración del tratamiento sea corta.

Por ejemplo, el tratamiento con flecainida durante 4 semanas tras la cardioversión de la FA tuvo buena tolerancia y previno la mayoría de las recurrencias de FA (80%), comparado con el tratamiento a largo plazo^57-59. El tratamiento antiarrítmico a corto plazo también se emplea para evitar la recurrencia de la FA tras la ablación con catéter y, además, puede ser una opción razonable para los pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos secundarios o con bajo riesgo percibido de FA recurrente. Además del tratamiento antiarrítmico y la ablación con catéter, el tratamiento de enfermedades CV concomitantes puede reducir la carga sintomática de la FA y facilitar el mantenimiento del ritmo sinusal. Esto incluye la pérdida de peso, el control de la presión arterial, el tratamiento de la IC, el aumento de la capacidad cardiorrespiratoria y otras medidas⁷.

Selección de fármacos antiarrítmicos para el tratamiento a largo plazo

Normalmente, la seguridad del tratamiento antiarrítmico determina la elección inicial de que fármacos emplear. Los siguientes fármacos están disponibles para prevenir la FA.