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INTRODUCCIÓN
La gastroenteritis aguda es una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal. Se traduce clínicamente en un cuadro de diarrea de instauración rápida, acompañado frecuentemente de náuseas y vómitos, con o sin fiebre y dolor abdominal1.
En los últimos 30 años la mortalidad por gastroenteritis aguda ha disminuido significativamente producto de mejorías en las condiciones sanitarias, nutricionales y terapia de rehidratación, en la actualidad esta entidad sigue siendo causa importante de morbilidad. Presentando un impacto notable en los extremos de la vida. Se estima que cada año ocurren alrededor de 1.700 millones de episodios de gastroenteritis aguda 700 mil muertes por esta causa en niños menores de cinco años a nivel mundial2.
De acuerdo con las guías internacionales, la terapia habitual de la diarrea en el Departamento de emergencias pediátricas (DEP) es la rehidratación oral, tanto para prevenir como para tratar la deshidratación. Se ha demostrado que prescribir rehidratación oral con educación puede reducir el ingreso hospitalario hasta en un 45%3. El tratamiento con ondansetron en niños con gastroenteritis aguda y vómitos además de ser más efectivo que la domperidona, mejora la eficacia de la rehidratación oral4-6. Sin embargo, un estudio reciente encontró que la administración de ondansetron como tratamiento farmacológico de los vómitos en pacientes en la atención primaria puede enmascarar patologías que luego en la reconsulta necesitaron hospitalización7. Considerando la frecuente utilización del ondansetron como tratamiento farmacológico de los vómitos en el DEP del hospital, el objetivo del presente estudio fue determinar si la administración del ondansetron, retrasa los diagnósticos de patología graves o que requieran hospitalización.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población
Estudio observacional, descriptivo de corte transversal. Fueron elegibles pacientes de 0 a 18 años que consultaron en el DEP del Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu, por vómitos, tratados con ondansetron y que reconsultaron dentro de las 24 horas en el periodo de enero a junio del 2023. Fueron excluidos pacientes con patologías de base (malformaciones congénitas, cromosomopatías, patología oncológica y enfermedad crónica). Los datos fueron recogidos a partir de la base de datos del DEP, y utilizando el comando Reconsultas. Los datos inconsistentes fueron corroborados con los padres a través de entrevista telefónica, realizada durante el reclutamiento en el periodo de julio a agosto del 2023.
Variables
Las variables fueron la edad, sexo, procedencia, motivo de la segunda consulta y diagnósticos finales en la segunda consulta.
Aspectos estadísticos
Para el tamaño de la muestra se consideró los resultados del trabajo de Palnizky Soffer y cols, quienes observaron un retraso en los diagnostico del 6% con la utilización del ondansetron. Para un contraste bilateral aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta inferior al 0,2 fue necesario reclutar un mínimo de 195 pacientes.
Los datos del cuestionario de Google fueron descargados en una planilla Excel, exportada al paquete estadístico SPSSv21 para el análisis. Las variables cuantitativas fueron expuestas en medias con desvío estándar o medianas cuartiles de acuerdo con su distribución. Las variables cualitativas fueron expresadas en porcentajes.
Aspectos Éticos
Sé respetaron los principios éticos de autonomía, beneficencia, y justicia. Los nombres de los pacientes fueron codificados. El protocolo fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética institucional, (IRB 00006311 de la OHRP de la National Health de EEUU) con liberación del consentimiento informado. Numero de Aprobación 00292 del mes de junio 2023. Se requirió una adenda para pedir consentimiento informado oral de los padres, cuando se encontraron datos inconsistentes en la historia clínica.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, enero a junio del 2023, consultaron en el DEP por vómitos y recibieron como tratamiento ondansetron 2018 pacientes De esta población el 10,5 % (212/2018) reconsultaron dentro de las 24 horas. Fueron excluidos 7 pacientes por patologías de base e ingresaron al estudio 205 pacientes. Figura 1.
En cuanto a los datos demográficos, la edad mediana fue de 48 meses (p25 24-p75 72). El 63,4 % fueron varones y procedían del departamento Central en un 98%. Tabla 1.
Tabla 1 Datos demográficos de los pacientes que acudieron a una segunda consulta por vómitos incoercibles n=205
| Edad (meses) | ||
|---|---|---|
| Mediana (p25-p75) | 48 (24-72) | |
| Género | N | % |
| Femenino | 75 | 36,6 |
| Masculino | 130 | 63,4 |
| Procedencia | N | % |
| Central | 201 | 98 |
| Cordillera | 3 | 1,5 |
| Asunción | 1 | 0,5 |
Entre los motivos de reconsultas dentro de las 24 horas, 61,5% (126/205) lo hicieron nuevamente por vómitos, seguido de fiebre en un 19%(39/205), diarrea 8,8%(18/205) dolor abdominal 4,4%(9/205). Otros síntomas se observan en la tabla 2.
Tabla 2 Motivos de reconsultas dentro de las 24 horas, en pacientes que acudieron a la primera consulta por vómitos y recibieron ondansetrón n= 205
| Motivos de reconsulta | N | % |
| vómitos | 126 | 61,5 |
| Fiebre | 39 | 19 |
| Diarrea | 18 | 8,7 |
| Dolor abdominal | 9 | 4,4 |
| Tos | 3 | 1,5 |
| Dolor corporal | 5 | 2,4 |
| Rash cutaneous | 2 | 1 |
Los diagnósticos de la reconsulta fueron: vómitos incoercibles 63,9% (131//205), sospecha de Chikunguña en 11,7% (23/205) y Gastroenteritis aguda sin deshidratación en un 11,2% (23/205). Otros diagnósticos se muestran en la tabla 3.
Tabla 3 Diagnósticos finales de pacientes que acudieron a una reconsulta en el departamento de emergencias pediátricas dentro de las 24 hs. n=205
| Diagnósticos finales | N | % |
| Vómitos | 134 | 65.3 |
| GEA* sin deshidratación | 23 | 11,2 |
| Sospecha de chikunguya | 24 | 11,7 |
| Fiebre sin foco | 6 | 2,9 |
| Neumonia | 5 | 2,4 |
| Resfrío común | 3 | 1,5 |
| Infección de vías urinarias | 2 | 1 |
| ETI ** | 2 | 1 |
| Faringoamigdalitis aguda | 2 | 1 |
| Dolor abdominal | 2 | 1 |
| Convulsión febril | 2 | 1 |
| Adenitis mesenterica | 1 | 0,5 |
| Herpangina | 1 | 0,5 |
| Abdomen agudo quirúrgico | 1 | 0,5 |
*Gastroenteritis aguda ** Enfermedad tipo influenza
24,8% (51/205) de los pacientes que acudieron a reconsulta dentro de las 24 horas tuvieron diagnósticos diferentes al inicial. El 64,7%(33/51) se trató en forma ambulatoria y el 35% (18/51) requirió hospitalización. Los diagnósticos que requirieron hospitalización y aquellos con tratamiento ambulatorio se muestran en la Tabla 4.
Tabla 4 Reconsultas de los pacientes tratados con ondasentrón que requirieron internación y tratamiento ambulatorio.
| Diagnóstico | Hospitalizados n=18 | % |
|---|---|---|
| Fiebre sin foco | 6 /18 | 33,3 |
| Neumonía | 5/18 | 27,7 |
| Infección de vías urinarias | 2/18 | 11 |
| Sospecha de chikunguya | 3/18 | 16 |
| Adenitis mesenterica | 1/18 | 5,5 |
| Abdomen agudo quirurgico | 1/18 | 5,5 |
| Tratamiento ambulatorio n=33 | % | |
| Sospecha de Chikungunya | 21 | 63,6 |
| Resfrío Común | 3 | 9 |
| ETI | 2 | 6.1 |
| Faringoamigdalitis aguda | 2 | 6.1 |
| Convulsion febril simple | 2 | 6.1 |
| Dolor abdominal | 2 | 6.1 |
| Hepangina | 1 | 3 |
DISCUSIÓN
El ondansetron es una opción de tratamiento sintomático para vómitos y se asocia a menor hospitalización por gastroenteritis en pediatría8.
En el presente estudio, la frecuencia de reconsultas en el DEP de los pacientes que recibieron en la primera consulta ondansetron, fue dos veces mayor que el 4,7% reportado por Benary y cols en 72 horas9. Palnizky y cols, en un estudio retrospectivo, que incluyó 3838 pacientes pediátricos con vómitos tratados con ondansentron, reportó 5,6% reconsultas dentro de los siete días7. Un dato similar de 5,3% reconsultas en 72 horas fue obtenido por Sturm y cols, en un estudio realizado en Atlanta, (EE. UU.) que incluyó 34.117 pacientes tratados con ondasentron10. Otros estudios no encontraron diferencias en la frecuencia de reconsultas a los 7 días de la inicial, comparando pacientes con y sin tratamiento previo con ondansetron 11,12. La mayor frecuencia global de reconsultas en nuestros resultados puede deberse a diversos factores, entre ellos, la diferencia del tiempo de reconsulta evaluados, la mayoría de los estudios incluyeron reconsultas a las 72 o mas de la primera consulta. Por otro lado es posible que nuestro estudio, al incluir un numero mucho menor de participantes comparados con los datos publicados, la diferencia sea por un error. Otros aspectos, aunque no lo analizamos, y que pudiera influir en las reconsultas, se refiere a las caracteristicas socioculturales propias de la población y a dificultades en la comunicación médico-paciente.
Hasta donde se revisó la literatura no se ha encontrado un estudio sobre las reconsultas dentro de las 24 h. de la primera consulta. Se decidió analizar las reconsultas en las 24 hs para identificar con mayor claridad aquellas patologías donde el enmascaramiento diagnóstico pueda tener un mayor impacto en la evolución clínica.
Respondiendo al objetivo del presente estudio, la administración de ondansentron en la consulta inicial, enmascaró el diagnóstico de patologías que requirieron hospitalización en más de un tercio de los pacientes que reconsultaron. Se puede inferir que el enmascaramiento inicial ocasionó un retraso en la identificación de la patología real conduciendo a una instauración tardía del tratamiento especifico. En el caso de enfermedades sin tratamiento específico la consecuencia es no considerar los factores de riesgo y las pautas de cuidados correspondientes.
La cifra encontrada es ligeramente inferior a la reportada por Palnizky y cols, 7 donde el 43,8% de los pacientes que acudieron a reconsultas requirió ingreso hospitalario por patologías mas graves que las encontrada en nuestra población. Las patologías que en nuestro estudio requirieron hospitalización no fueron gastrointestinales tal como lo reportan otros autores8,10,13.
En el periodo de tiempo de realización del presente trabajo el país atravesaba una epidemia de arbovirosis, con una prevalencia de 56% a nivel Central y 23% en Asunción de casos confirmados con el diagnóstico de chikunguya14. Por ese motivo se encuentra en un importante porcentaje de los diagnósticos por reconsultas dentro las 24 horas. La chikunguya es una enfermedad polisintomática y con un gran componente de nexo epidémico. Es probable que ante una presentación inicial oligosintomática, la conducta inicial haya sido tratar el síntoma y evaluar la evolución posterior.
La neumonía como diagnostico retrasado se encuentra en el presente trabajo en un porcentaje menor con respecto a los demás diagnósticos. Sin embargo, siendo la neumonía adquirida en la comunidad la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo, esta oportunidad terapeutica perdida podría tener un impacto importante en la evolución del niño15.
La infección de vías urinarias y la fiebre sin foco se presentaron también como diagnósticos retrasados. La relación entre ambos diagnósticos en los lactantes menores está bien estudiada y el retraso del inicio antibiótico puede tener consecuencias evolutivas negativas. El estudio multicéntrico realizado por De la Torre y Cols, 16 en una población pediátrica de 19 hospitales españoles que incluyó a 3401 niños con fiebre sin foco encontró 85,5% de infecciónes de vías urinarias.
La convulsión febril simple se presentó como diagnóstico retrasado, asociado a infección viral similar a lo reportado en otro estudio y no parece en esta situación que la consulta previa haya influido en la evolución17. Sin embargo, la potencial omisión de una infección del SNC en un paciente que consulta por fiebre y vómitos obliga a extremar el alerta en la consulta inicial.
El abdomen agudo quirúrgico, como diagnóstico en la segunda consulta, se presentó en un bajo porcentaje. Se considera que engloba una cantidad importante de probables diagnósticos, siendo el más frecuente la apendicitis aguda. En esta situación clínica, los factores orgánicos propios del paciente junto a los socioculturales y económicos, pueden sumar condiciones para ocasionar un retraso en la toma de la conducta quirúrgica y sus consecuentes complicaciones18.
El presente estudio presenta las limitaciones propias de los datos obtenidos de modo retrospectivo. Sin embargo, la introducción de la entrevista telefónica con los padres permitió aclarar los datos inconsistentes. Otra debilidad podría suponer el hecho que no se recogió información acerca de la administración en el hogar de antieméticos u otras medicaciones. Por otra parte, se tomó en cuenta el diagnóstico final de la reconsulta y no la duración de la hospitalización y el diagnóstico al alta que podrían haber aportado a la evaluación de la severidad.
Se debe tener en cuenta que los diagnósticos modificados en la reconsulta podría deberse a una variedad de causas. Se podrían atribuir a una manifestación clínica inicial inespecifica, una anamnesis parcial, poca colaboración de los padres al referir otros síntomas acompañantes o datos previos de valor del paciente, problemas en el idioma y la comunicación, entre otros. La administración de las medicaciones sintomáticas especialmente para los vómitos, deben ir siempre acompañadas de un cuidadoso examen del paciente, e indagar por otras posibles etiologías.
