INTRODUCCIÓN

El labio y paladar hendido, también conocido como fisura labio palatina es una alteración cráneo facial que está considerada entre las malformaciones congénitas más graves de la región maxilofacial¹.

Operación Sonrisa Internacional fue fundada por el Dr. William Maggee en Filipinas en el año 1982. La fundación actualmente cuenta con filiales en más de 30 países en donde se llevan a cabo intervenciones quirúrgicas gratuitas orientadas a corregir la fisura del labio y/o paladar de los pacientes².

Según el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) se encontró una tasa global para niños con labio leporino de 13,3 por 10.000nv y en Paraguay dicha tasa fue de14,6 por 10.000nv³.

Los factores asociados a esta malformación son de origen multifactorial⁴. Algunos de los problemas complejos que caracterizan a estas patologías son los asociados a la alimentación, la audición, la respiración nasal, la fonación y las dificultades en el lenguaje.

La alimentación de los recién nacidos con labio leporino o paladar hendido puede llegar a un grado deficiente, y en algunos casos a una desnutrición durante los primeros meses de vida, comprometiendo el crecimiento y desarrollo de los niños, y afectando la calidad de vida y la salud integral de los niños⁵

La desnutrición infantil sigue siendo un grave problema de salud pública en la mayoría de los países en desarrollo y en niños que presentan estas alteraciones⁶. Grose⁷⁾ afirma que, en los lactantes y niños pequeños, la desnutrición puede dar lugar a resultados de mala salud; retrasos para alcanzar los hitos del desarrollo o a la imposibilidad de hacerlo; la adquisición de enfermedades secundarias evitables y el retraso en el crecimiento y la emaciación.

Escher y colaboradores sostienen que la malnutrición crónica aumenta significativamente el riesgo de formación de fístulas en pacientes con paladar hendido. Las estrategias preoperatorias para gestionar este riesgo e influir en el momento quirúrgico pueden evitar complicaciones postoperatorias mórbidas y costosas⁸.

La reconstrucción del labio y/o paladar facilita la alimentación permitiendo, en consecuencia, una mejoría en el estado nutricional. Para ser sometidos a las cirugías correctivas, dichos niños necesitan alcanzar un peso y condiciones de salud ideales⁹.

Los cambios en la apariencia física conllevan beneficios también a nivel psicológico y social, potencian la autoestima, favorecen la inclusión educativa y la participación social de estos niños¹⁰.

El objetivo del trabajo fue comparar el estado nutricional pre y post quirúrgico en lactantes de 6 a 24 meses de edad, con labio y/o paladar hendido que acudieron a la Clínica de la Fundación Operación Sonrisa durante el periodo de setiembre 2020 a mayo del 2021.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño observacional, prospectivo con componente analítico. El muestreo del estudio fue no probabilístico por conveniencia.

Se incluyeron 50 pacientes de 6 a 24 meses de edad con diagnóstico de paladar hendido y/o labio leporino que asistieron a la Clínica de Operación Sonrisa y accedieron a la cirugía reconstructiva en el periodo de septiembre del 2020 a febrero del 2021 y cuyos padres dieron consentimiento informado para participar del estudio. Se excluyeron niños con diagnóstico de labio leporino y paladar hendido con comorbilidades y/o con otras discapacidades que impedían la medición de talla.

Variables: tipo de cirugía reconstructiva, edad, sexo, procedencia, peso al nacer, edad gestacional, peso al ingreso y al egreso, talla al ingreso y al egreso, z Peso/Edad, z Peso/Talla, z Talla/Edad, duración de lactancia materna, Tipo de alimentación artificial, Inicio alimentación complementaria, uso de mamadera, suplementación con vitaminas.

El peso fue registrado por medio de la balanza pediátrica mecánica de marca SECA, con una capacidad para pesar de 16 kg. Precisión de 0 hasta 1 kg: ± 10 gr; 1 kg hasta 4 kg: ± 20 gr; 4 kg hasta 20 kg: ± 30 gr. Se pesó a los niños sin ropa, zapatos ni pañal y se registró el peso en gramos (gr).

La toma de longitud se midió con un tallímetro portátil de marca SECA, con un rango de medición en cm: 10‒99 cm. Se midió a los infantes en posición horizontal o acostado/a boca arriba, utilizando una mesa como superficie plana y sólida para tomar la longitud de forma correcta. Se registró la talla en centímetros (cm). En casos en los que el/la niño/a menor de 2 años de edad no permitieron ser acostados/as boca arriba, se midió la talla en posición de pie y se sumó 0,7 cm para convertirla en longitud.

Para el diagnóstico nutricional se utilizó la curva de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud OMS 2006y se clasificó a través de los indicadores de Peso para la Edad (Peso/Edad), Talla para la Edad (Talla/Edad) y Peso para la Talla (Peso/Talla) de 6 a 24 meses de edad por sexo. La interpretación del estado nutricional de los niños/as fue conforme a los estándares establecidos por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social: para el indicador z Peso/Edad se consideró: Peso adecuado > - 1 DE. Riesgo de desnutrir entre -1 y - 2 DE, desnutrición moderada <- 2 DE y desnutrición severa < - 3 DE.

Según el indicador z Peso/Talla: Se clasificó como desnutrición grave si el peso para la talla estuvo por debajo de -3 DE de la media. Se clasificó como desnutrición moderada cuando el peso para la talla estuvo entre <-2 hasta -3 DE y como riesgo de desnutrición cuando el peso para la talla se situó entre <-1 hasta -2 DE. Se consideró peso para la talla adecuado o no tiene desnutrición cuando se ubicó entre +1 y -1. Cuando el peso para la talla se encontró entre >+1 hasta +2 DE se clasificó como sobrepeso y como obesidad cuando se ubicó por encima de +2 DE.

Se consideró talla baja cuando el indicador z Talla/Edad estuvo < - 2 DE.

Todos los niños recibieron consejería nutricional al ingreso y durante el seguimiento post quirúrgico por cuatro meses en la Clínica de Operación Sonrisa en la Zona Norte de Fernando de la Mora, Paraguay.

Cálculo de tamaño muestral: El Universo estuvo constituido por 50niños menores de 2 años con labio y paladar hendido que asistieron a la clínica de Operación Sonrisa. Esta muestra fue elegida con un 5% de margen de error y nivel de confianza de 95%, aplicando la siguiente fórmula:

Dónde:

n= Muestra

N= Universo Poblacional

Z= Nivel de confianza

e= Error

p y q= Probabilidades complementarias de 0.5% cada uno.

Para las variables cuantitativas que no tuvieron una distribución normal se trabajó con medianas como medida de tendencia central y las cuantitativas con distribución normal se presentan en promedio y desvío estándar. Los datos antropométricos fueron analizados con el softwareWHO Anthro. 3.2.2.

En las variables cualitativas se utilizó distribuciones de frecuencia. Para la comparación de medidas de tendencia central se emplearon las pruebas de T de student para muestras pareadas. Se utilizó un nivel de significancia estadística p < 0,05.

La presente investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción.

RESULTADOS

Participaron de la muestra un total de 50 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Él 64% de los mismos fueron de sexo masculino, el promedio de edad previo a la cirugía fue de 12 meses y posterior a la misma de 15 meses. El 60% correspondían a niños del rango de 6 a 11 meses.

En cuanto a la zona de procedencia, las más frecuentes fueron Asunción con el 8 %, Central 38 % y del Interior el 54 % respectivamente. Según la zona de residencia se encontró que el 54% de los pacientes provienen del interior del país (Tabla 1).

Tabla 1 Caracterización de datos sociodemográficos de lactantes beneficiarios de la Fundación Operación Sonrisa. Paraguay Septiembre 2020 a Mayo 2021. 

En cuanto a los antecedentes perinatales, el peso al nacer en promedio fue de 3,3 kg y 38,6 semanas de gestación. El 88% de recién nacidos tuvo un peso adecuado y un 80% fue de término (Tabla 2).

Tabla 2 Peso al nacer y edad gestacional de lactantes beneficiarios de la Fundación Operación Sonrisa. Paraguay Septiembre 2020 a Mayo 2021 

En cuanto a los datos clínicos, el 86% de los pacientes fueron sometidos a cirugía reconstructiva de cierre primario de labios, 2% a cierre bilateral de labios y un 12% a reconstrucción de paladar hendido (Tabla 3).

Tabla 3.Tipos de cirugía reconstructiva de lactantes beneficiarios de la Fundación Operación Sonrisa. Paraguay Septiembre 2020 a Mayo 2021. 

Al evaluar las características de la alimentación (pre quirúrgica) se encontró que el 88% de los pacientes mantuvieronlactancia materna. La duración de la Lactancia Materna Exclusiva (LME)fue del 38,6% a los 5 meses.

El 92% refirió haber utilizado mamadera para la alimentación del niño y el 70% de los niños recibió fórmulas infantiles, el 68% tuvo suplementación con vitaminas y el 80% con hierro. Todos los niños iniciaron la alimentación complementaria a los 6 meses de edad (Tabla 4).

En cuanto a la evolución del estado nutricional pre y post quirúrgico, se observa en la Tabla 5 los promedios y desviación estándar de los datos antropométricos de los lactantes, antes y después de la cirugía reconstructiva.

Tabla 5 Datos antropométricos pre y post cirugía reconstructiva de lactantes beneficiarios de la Fundación Operación Sonrisa. Paraguay Septiembre 2020 a Mayo 2021. 

Al clasificar el estado nutricional previo y post cirugía se pudo observar que según el indicador Peso para la Edad(P/E), el total de los pacientes que se encontraban eutróficos o con peso adecuado se mantuvieron con dicho diagnóstico (n=47). Un solo niño presentó desnutrición moderada al ingreso (2%)y al término de los cuatro meses post quirúrgico pasó a riesgo de desnutrir (Figura 1).

Figura 1 Comparación del estado nutricional (Pre y post cirugía reconstructiva) de lactantes beneficiarios de la Fundación Operación Sonrisa - Paraguay según indicador Peso para la Edad (%) Septiembre 2020 a Mayo 2021. n=50 

En cuanto a la talla para la edad(T/E), en el pre quirúrgico el 6 % de los niños tuvo talla baja y esto aumentó al 8 % post quirúrgico. En tanto el riesgo de talla baja fue del 28% vs 30 % pre y post quirúrgico respectivamente (pn=ns) (Figura 2)

Figura 2 Comparación del estado nutricional (Pre y post cirugía reconstructiva) de lactantes beneficiarios de la Fundación Operación Sonrisa según indicador Talla para la edad. Paraguay Septiembre 2020 a Mayo 2021.n=50 

Según el indicador peso para la talla los niños que tenían un compromiso nutricional mejoraron su condición. Ningún niño presentó desnutrición en el post quirúrgico y disminuyó el porcentaje de niños con riesgo de desnutrir a la mitad. Asimismo, se observó un aumento de niños con exceso de peso. (Figura 3)

Figura 3 Comparación del estado nutricional (Pre y post cirugía reconstructiva) de lactantes beneficiarios de la Fundación Operación Sonrisa. Paraguay según indicador Peso para la Talla. Septiembre 2020 a Mayo 2021. n=50 

Al clasificar el estado nutricional según el tipo de cirugía,se observó que en los niños con palatoplastia (n=6)ningún niño presentó desnutrición o riesgo de desnutrir tanto en el pre como en el post operatorio según el indicador peso para la edad.

Los niños con queiloplastia (n=44) presentaron una mejoría de su estado nutricional post quirúrgico. Ningún niño presentó desnutrición moderada y hubo una disminución del porcentaje de niños con riesgo de desnutrir (11,3% vs 6,9 % pre y post quirúrgico respectivamente). Figura 4

Figura 4.Comparación del estado nutricional por indicador peso para edad en niños con queiloplastia, beneficiarios de la Fundación Operación Sonrisa. Paraguay. Septiembre 2020 a Mayo 2021.n=44 

Posterior a los cuatro meses post quirúrgico se pudo encontrar una diferencia de 0,927 Kg para el indicador peso para la talla lo cual se considera significativo de una mejoría del estado nutricional(p< 0,001), lo mismo para el indicador peso para la edad cuyo aumento en el desvío estándar fue de 0,628 Kg (p<0,001). Para el indicador talla para la edad se encontró una diferencia de 0,8 cm, la misma no fue significativa. Tabla 6

Tabla 6. Comparación del promedio y desviación estándar del puntaje z de indicadores antropométricos en lactantes beneficiarios de la Fundación Operación Sonrisa, pre y post quirúrgico. Paraguay. Septiembre 2020 a Mayo 2021 

* Prueba t

DISCUSION

El labio leporino y paladar hendido son un tipo de malformaciones maxilofaciales que comprometen el normal desarrollo físico, funcional y psicológico del niño¹¹. Aunque estas malformaciones pueden ocurrir aisladas en el 62 % de los casos, pueden asociarse a otras anomalías congénitas o síndromes genéticos en el 38 %¹². En el presente estudió no se incluyó a niños con anomalías congénitas adicionales o síndromes genéticos.

La mayoría de los pacientes provienen del interior del país, lo cual podría suponer que en ciertas zonas hay falta de suplementación con ácido fólico durante el período periconcepcional, lo cual se relaciona con el riesgo de desarrollar hendiduras orofaciales¹³ .

Se evidenció una mayor proporción de fisuras labio-palatinas en el sexo masculino. coincidiendo con lo que la literatura sugiere, que las hendiduras de labio y paladar ocurren con más frecuencia en el sexo masculino y de raza blanca¹⁴.

Al evaluar sobre las características de la alimentación en los lactantes se encontró que la mayoría de los pacientes mantuvieron la lactancia materna, lo cual coincide con otros autores, quienes evaluaron la naturaleza de las prácticas en la alimentación entre los niños con labio leporino y paladar hendido y concluyeron que la lactancia materna es el método más recomendado en niños menores de seis meses¹⁴.Cabe mencionar que la mayoría de los niños iniciaron la alimentación complementaria a los 6 meses de edad.

En el caso de no disponer de leche materna la segunda opción es la fórmula infantil. En el presente estudio 7 de cada 10 niños recibió fórmulas infantiles, resultados similares obtenidos en una investigación de la Operación Sonrisa de Nicaragua¹⁵.

Sólo un tercio de los niños no recibió suplementación con vitaminas yla mayoría recibió suplementación con hierro. Se sugiere mejorar esta situación en las próximas evaluaciones, pues la suplementación sobre todo con Vitamina D y con hierro son beneficiosas para los lactantes^16,17.

Los resultados indican que la mayoría de los participantes presentan un estado nutricional adecuado previo a la cirugía. Estos resultados coinciden con la investigación Carballo¹⁸, en el que la mayoría de los participantes presentó un estado adecuado y difiere con los resultados de Tungotyo, et al.¹⁹ donde la mayor parte de la muestra presentaba desnutrición, quizás ésta diferencia se deba a que el estudio fue realizado en Uganda.

En el estudio de Carballo¹², se observa un 30%en de complicaciones alimentarias relacionadas con la patología del labio y/o paladar hendido como causas de un estado nutricional inadecuado. En este estudio por el indicador peso para la edad se encontró un bajo porcentaje de niños con desnutrición por déficit. En próximas investigaciones se podría agregar otros factores relacionados a la malnutrición tales como lascondiciones socioeconómicas, el acceso a agua potable y la prevalencia de dificultades alimentarias entre otros factores.

Los pacientes con fisura labio palatina pueden tener riesgo de desnutrición durante los dos primeros años de edad²⁰ o de crecimiento recuperador rápido, con las consecuencias que todo ello conlleva. Los pacientes con más afectación nutricional durante los primeros cinco meses de edad podrían presentar más tarde un aumento de peso rápido y compensador, pese a las diferencias que se evidencian durante los primeros meses. El estado nutricional de la mayoría de estos pacientes podría equipararse al de niños sanos antes del año de edad^21,22.

En la presente investigación la evaluación a los cuatro meses post quirúrgico revela una mejoría del estado nutricional de los niños por indicador peso para la edad, pero también señala un aumento del porcentaje de niños con sobrepeso y obesidad por el indicado peso para la talla sobre todo el post quirúrgico. Sería importante en las posteriores evaluaciones hacer el seguimiento por mayor tiempo.

Zamora y Bauzá ²³ determinaron el estado nutricional de pacientes con paladar y labio fisurado, en donde existió una prevalencia significativa de desnutrición moderada en cuanto a peso para la edad y talla para la edad; esta situación se contrapone a los resultados obtenidos en la presente investigación, donde el único paciente que se encontraba con desnutrición moderada previo a la cirugía pasó a riesgo de desnutrición luego de la misma, es decir, mejoró su estado nutricional.

Posterior a la cirugía se pudo encontrar una diferencia significativa en el peso para la talla en ambos grupos lo cual indica que hubo una mejoría del estado nutricional cuatro meses después de la cirugía reconstructiva; lo mismo para el indicador peso para la edadcuyo aumento en el desvío estándar fue significativo (p<0,001), no así para el indicador Talla para la edad, por el corto tiempo de evaluación, se precisaría un mayor tiempo de intervención nutricional y de suplementación con zinc para mejorar dicha situación. La mejoría de la curva de crecimiento podría estar estrechamente relacionado a ciertos factores como la asistencia a los controles, el compromiso adquirido de los padres en cuanto a los cuidados post operatorios, entre otros. No obstante, se precisa tener mayor cuidado nutricionalpara prevenir tendencia al sobrepeso.

Los resultados obtenidos en el presente estudio pueden constituirse en una línea de base para futuras investigaciones en esta línea.

Sin embargo, cabe mencionar que una de las limitaciones del estudio que pudieron enlentecer el proceso de recolección de datos, fue la situación de pandemia por COVID19.

CONCLUSIÓN

El estado nutricional de los niños con labio leporino o paladar hendido, atendidos en la Clínica de la Operación Sonrisa, mejora a los cuatro meses post cirugía reconstructiva para los indicadores peso y talla para la edad.