INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico juvenil (LESJ) es una enfermedad autoinmunitaria, multisistémica y episódica, caracterizada por la inflamación vascular generalizada y del tejido conectivo, y por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), especialmente los anticuerpos anti-DNA de doble cadena^1,2. El LESJ puede aparecer a cualquier edad pediátrica, con un pico de incidencia a los 12,6 años, siendo infrecuente en pre-escolares. La afectación renal se presenta en el 60-90 % de los pacientes, determinando su pronóstico^2-4. En su patogenia intervienen factores ambientales, genéticos y mecanismos inmunológicos en los que participan diferentes elementos del sistema inmune, como las inmunoglobulinas, linfocitos, neutrófilos, citocinas, sistema del complemento, entre otros^2,5. La nefritis lúpica se debe clasificar según los datos de la biopsia renal, y es clave para establecer el pronóstico y planificar el tratamiento. La clasificación vigente es la propuesta de forma conjunta por la ISN/RPS (International Society of Nephrology / Renal Pathology Society) en 2003⁶.

La Vasculitis por IgA (anteriormente denominada Púrpura de Henoch-Schonlein) representa la etiología más común de vasculitis sistémica en la población infantil y raramente se asocia con LES⁷. En un estudio de Glomerulopatías en el Paraguay, se reportaron 1072 biopsias renales, con 1072 (75.5%) glomerulopatías y, a diferencia de la mayoría de los países, se observó un predominio de glomerulonefritis secundarias (GNS) (57.3%), de las cuales 85.9% fueron nefritis lúpica (NL), y entre las glomerulonefritis primarias (GNP), la Nefropatía por IgA (NIgA) fue rara (1.9%)⁸. La NIgA o enfermedad de Berger es la enfermedad glomerular más común del mundo, siendo una de las principales causas de la enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia renal aguda (IRA)⁹. La afectación renal es lentamente progresiva, con 25 a 30% de cualquier cohorte desarrollando ERC terminal dentro de los 20 a 25 años de su presentación. Su etiología actualmente es desconocida, aunque estudios recientes han mostrado el papel de la IgA1 deficiente en galactosa (Gd-IgA1) en la patogénesis, e incluso se plantea su utilización como biomarcador de la enfermedad⁹.

Presentamos el caso de una adolescente con LESJ, en quien se diagnosticó Nefropatía por IgA.

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CASO CLÍNICO

Femenino de 15 años de edad, con antecedente previo de litiasis renal e infección urinaria, que consultó por fiebre intermitente, de aproximadamente 2 meses de evolución, dolor articular intermitente de 2 meses de evolución, en pequeñas y grandes articulaciones, y pérdida de peso de aproximadamente 10kg desde el inicio del cuadro, diagnosticándose LES a la edad de 13 años, manifestado por artritis, poliserositis, anemia hemolítica autoinmune, leucopenia, ANA positivo 1:320 patrón moteado fino, Anti-DNAdc positivo, c3 y c4 bajos, sin Nefritis Lúpica (orina simple con hematuria microscópica, Proteinuria al debut de 396mg/24hs, perfil renal normal), que se trató con corticoides, azatioprina, e hidroxicloroquina. Tras hematuria microscópica persistente, se realiza seguimiento, y se hace diagnóstico de hipercalciuria, por lo cual se inició tratamiento con dieta para hipercalciuria, citrato de potasio e hidroclorotiazida, con mala adherencia a la dieta e ingesta de medicación de forma irregular. Requirió incluso litotripsia extracorpórea. Ante persistencia de hematuria microscópica, y marcadores inmunológicos positivos (complementos bajos), a los 18 meses del diagnóstico de LES se decidió realizar biopsia renal que concluye Nefropatía por IgA. Estudios de laboratorios (Ver tabla 1). Ecografía abdominal: riñón derecho 105 x 38 mm, riñón izquierdo 112 x42 mm, ambos riñones con bordes regulares, parénquima homogéneo, buena diferenciación corticomedular, en seno renal derecho se observa imagen ecogénica de 7.2 mm, que proyecta sombra sónica posterior, con leve dilatación del sistema pielocalicial. Cristaluria: cristales de weddellita al almacenamiento a 4ºC. Ecocardiografía: derrame pericárdico posterior, anterior y apical leve, sin repercusión hemodinámica, buena contractilidad miocárdica, presión pulmonar normal, con una fracción de eyección del 76%. Rx de tórax normal.

Hallazgos en la Biopsia renal: Macroscopía: se reciben 2 fragmentos de tejidos Beiges, firmes, que miden 1,3 y 0.8 cms de longitud respectivamente por 1 mm de espesor. Se incluyen íntegros para su estudio histopatológico. Microscopía óptica: Parénquima renal corticomedular y medular en los que se ven hasta 10 glomérulos por corte, 1 de ellos se halla sólo parcialmente incluído en la muestra y otro tiene marcada retracción del penacho glomerular, ambos subcapsulares. Los restantes se hallan relativamente bien conservados, excepto por una discreta expansión mesangial segmentaria, que se acompaña de aumento leve de la celularidad mesangial. La pared capilar glomerular se halla ópticamente conservada, con luces abiertas y no ocupadas. Ausencia de semilunas y /o lesiones necrotizantes. No se ve esclerosis segmentaria. Los túbulos están atróficos en 3 áreas pequeñas, mientras que los demás tienen tumefacción turbia. Intersticio sin infiltrado inflamatorio con escasos focos de fibrosis leve. Vasos sanguíneos sin alteraciones significativas. Las coloraciones de PAS, Tricrómico de Masson y la técnica de Jones confirman éstos hallazgos. Diagnóstico: aspecto morfológico de Glomerulonefritis proliferativa mesangial leve. Inmunofluorescencia: Técnica: Se realizan cortes en el criostato de un fragmento cilíndrico de tejido correspondiente a PBR que se incuban con sueros antihumanos marcados con isocianato de floresceína contra IgG, IgM, IgA, C3, C1q y fibrinógeno. Microscopía: Imágenes positivas de moderada intensidad ++ de IgA en mesangio, globales y difusas y paramesangial, granular. Las demás inmunoglobulinas, complementos y fibrinógenos resultaron negativos. Los hallazgos morfológicos sumados a los de la Inmunofluorescencia son los de una Nefropatía por IgA clase II¹⁰. Nuestra paciente fue tratatada con prednisona 60mg, con descenso progresivo, azatioprina, hidroxicloroquina, omega 3, IECA y citrato de potasio, con buena evolución, mejor adherencia al tratamiento, con controles del sedimento urinario con hematuria negativa.

DISCUSIÓN

El LESJ es una enfermedad autoinmunitaria multisistémica, compleja, que resulta de la interacción de factores ambientales, hormonales y genéticos. En los niños, la forma de presentación, la evolución clínica y los hallazgos inmunológicos se diferencian de los adultos, tanto en su presentación clínica como en las comorbilidades^1-5. En el 60-90% de pacientes con LESJ la afectación renal no sólo representa la primera manifestación de la enfermedad, sino que también determina el pronóstico de los mismos⁴.

La frecuencia de la Nefropatía por IgA en la edad pediátrica no es bien conocida, ya que depende en buena medida de la aceptación para practicar biopsia renal en casos de hematuria aislada. Predomina en la segunda a tercera década de la vida, siendo la más común en asiáticos o caucásicos y rara en la población negra⁹. En Paraguay, en un estudio realizado por Kasamatsu et al.⁸, entre las glomerulopatías primarias, la nefropatía por IgA se presentó sólo en el 1,9%. El diagnóstico se realiza con la biopsia renal; sólo mediante inmunofluorescencia se puede demostrar la especificidad de los depósitos granulares de IgA de distribución irregular en todos los glomérulos y este patrón predomina sobre el depósito de otras inmunoglobulinas⁹.

Existen casos reportados de asociación entre LESJ y NIgA, aunque en su mayoría en adultos^11-15, reportándose un caso interesante de Lupus monogénico y NIgA en una adolescente de 15 años¹⁶. En GWAS, se describen los loci que demuestran asociación entre LES e NIgA: CFH, HLA-DRA, HLA-DRB1, PXK, BLK, UBE2L3 y MTMR3^17-19.

En este caso, la paciente presentó criterios para LESJ a la edad de 13 años, manifestados por artritis, poliserositis, anemia hemolítica autoinmune, leucopenia, ANA positivo, Anti-DNA positivo, c3 y c4 bajos. Ante persistencia de hematuria microscópica y marcadores inmunológicos de LES se decidió realizar biopsia renal, cuyo resultado fue compatible con NIgA.

El diagnóstico anatomopatológico es clave para establecer el pronóstico y planificar el tratamiento. El hallazgo histopatológico puede ser variado y complejo con afectación glomerular, túbulo-intersticial y vascular. Los hallazgos de la biopsia renal de la paciente, tanto de la microscopía óptica, como la inmunofluorescencia se correlacionaron con nefropatía por IgA⁹.

Según las prácticas de varias escuelas, la biopsia renal en un paciente con LES se limita a ciertos criterios como características del sedimento urinario o niveles elevados de proteinuria. Así también la evolución lenta de la NigA presentando como único hallazgo laboratorial hematuria microscópica, que puede atribuirse a otra causa, como en este caso, a la hipercalciuria en una paciente con tratamiento crónico con esteroides.

Por otra parte, es importante diferenciar ambas patologías, especialmente en el caso de no contar con la biopsia renal. Yuan et al.²⁰, hallaron que los sedimentos urinarios de la nefritis lúpica y la NIgA diferían en muchos aspectos, y la leucocituria podría reflejar la actividad de la enfermedad y el pronóstico, especialmente en la nefritis lúpica proliferativa endocapilar. Szymczak et al.²¹, demostraron niveles de anticuerpos anti-receptor de Angiotensiona II tipo 1 (anti-AT1R) superiores en nefritis lúpica, comparados a NIgA. Finalmente, la biopsia es perentoria para el diagnóstico diferencial y así poder valorar el tratamiento adecuado. En la nefritis lúpica es necesaria la inmunosupresión, especialmente en estadíos más avanzados^2-4. En pacientes con NIgA y proteinuria persistente o empeoramiento de la función renal a pesar del tratamiento de apoyo, se han publicado varios tratamientos inmunosupresores, y las guías KDIGO (por las siglas en inglés: Kidney Disease: Improving Global Outcomes) recomiendan el uso de corticoesteroides combinados con ciclofosfamida para aquellos con función renal en rápido deterioro⁹.

Por tanto, resulta importante realizar la biopsia renal en este tipo de pacientes, para estadificar la nefritis lúpica, o diagnosticar la coexistencia de otras nefritis no lúpicas, ya que de ello depende el pronóstico y el tratamiento.