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INTRODUCCIÓN
La Infección del tracto urinario o infección urinaria (ITU) es una patología frecuente en la infancia, dado que el 8-10% de las niñas y el2-3% de los niños tendrán una ITU sintomática antes de los siete años de edad. Tiene un riesgo potencial de producir daño renal permanente y progresivo, por lo que es importante la sospecha clínica para un diagnóstico y tratamiento precoces 1,2.
Las ITU pueden ir desde la bacteriuria asintomática, hasta las formas sintomáticas como la cistitis, pielonefritis aguda, nefronía lobar aguda y la formación de abscesos renales 3).Estas dos últimas formas, si bien no son frecuentes, son graves.
En el 50-80% de los niños con ITU febril se produce afectación renal aguda, desarrollándose una cicatriz renal en aproximadamente 20% de los casos, lo que conlleva el riesgo de presentar a lo largo de su vida, hipertensión arterial (HTA), proteinuria yprogresión del daño renal 1.
Por otro lado, el 30% de las malformaciones urinarias se manifiestan por ITU, de allí la importancia de abordarlas correctamente para realizar nefro-prevención secundaria 4.
ETIOLOGÍA
Según la literatura, el germen más frecuentemente involucrado es la Escherichia coli, otros gérmenes citados sonKlebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Enterococcus spp.y Pseudomona spp4.
Patógenos como la Cándida albicans, aparecen después de tratamientos antibióticos prolongados, cateterización urinaria o inmunosupresión. Los adenovirus pueden producir cistitis hemorrágica, y el poliomavirus se asocia a pacientes con inmunosupresión 5,6.
En nuestro medio, en un estudio realizado en el Hospital Nacional en lactantes menores de 24 meses, provenientes de la comunidad, con ITU, los uropatógenos más frecuentemente obtenidos fueron: Escherichia coli (67,6%) seguido de Klebsiella pneumoniae (18,3%), Enterobacter cloacae (8,4%), Pseudomonas aeruginosa (2,8%) y otros en 2,9%. En 14,6% de los aislamientos, la Escherichia coli fue productora de betalactamasa de espectro extendido (BLEE) (7.
DEFINICIONES
Pielonefritis aguda o ITU alta: toda ITU con fiebre mayor a 38°C 8.
Cistitis o ITU baja: es al que se presenta con disuria, urgencia miccional, enuresis, retención urinaria o incontinencia 8.
Infección urinaria atípica: es la que se manifiesta por alguno de los siguientes ítems: faltade respuesta al tratamiento antibiótico apropiado a las 48hs, infección a germen no E.Coli, masa abdominal o vesical palpable, bajo flujo urinario, sepsis y aumento de la creatinina sérica8.
Infección urinaria recurrente: más de un episodio de pielonefritis aguda o ITU alta, o un episodio de ITU alta más un episodio de ITU baja, o 3 episodios de cistitis 8.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico varía según la edad, siendo muy inespecífico en los lactantes; los signos y síntomas característicos aparecen en niños mayores. En los lactantes menores, la ITU se presenta con fiebre, vómitos, irritabilidad, letargia, rechazo alimentario, detención de crecimiento, ictericia, hematuria y disminución de la diuresis 8,9,10. Debe sospecharse ITU en todo paciente con fiebre > 38ºC sin foco 9.
En recién nacidos, aun en aquellos con pielonefritis o urosepsis, la ITU puede manifestarse sin fiebre. El choque séptico no es común 10.
En los niños mayores (en etapa verbal), se describen los síntomas de disuria, polaquiuria, cambios en la continencia urinaria, dolor abdominal o lumbar y micción disfuncional 8.
La presencia de fiebre ≥38.5°C se considera un marcador de compromiso parenquimatoso, mientras que la presencia de síntomas localizados como disuria, polaquiuria, orina fétida, incontinencia urinaria, se asocian con compromiso vesico-uretral 11.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Se consideran factores de riesgo el antecedente de ITU previa, oliguria en estado de normohidratación, fiebre recurrente de origen incierto, diagnóstico pre-natal de malformación urinaria, historia familiar de reflujo vésico ureteral o enfermedad renal, constipación, disfunción miccional, vejiga aumentada de tamaño o con pared engrosada, presencia de masa abdominal palpable, déficit de crecimiento, hipertensión arterial y la evidencia de una lesión de la espina dorsal, el riesgo familiar de falta de adherencia al tratamiento y el sexo masculino en menores de 6 meses de edad8,12.
En los niños mayores, debe interrogarse sobre los hábitos miccionales y defecatorios, incluidos incontinencia diurna y nocturna, estreñimiento y encopresis6.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza frente a una historia sugerente de ITU, asociada a un análisis de orina anormal (con leucocituria y bacteriuria) y se confirma con el urocultivo. La muestra de orina debe ser tomada con buena higiene previa de los genitales con agua y jabón (sin antisépticos) y enviada inmediatamente para su procesamiento2,13. Debe tenerse en cuenta que la misma sólo puede permanecer menos de 1 hora a temperatura ambiente y hasta 4 horas si está refrigerada, para ser considerada fidedigna2,14.
En cuanto a la recolección de la orina, la Academia Americana de Pediatría recomienda que en lactantes menores de 24 meses, la misma se realice por sondaje vesical o punción supra púbica por el alto índice de contaminación de la toma por bolsa colectora15,16. Las Guías NICE recomiendan el uso de métodos no invasivos, como la toma del chorro medio o la bolsa colectora , siempre que se respeten las condiciones del fabricante8.
En niños continentes se puede obtener la muestra de orina por chorro medio1,13.
Para la interpretación del sedimento urinario, se busca la asociación de bacteriuria y piuria en el mismo. (Ver Tabla 1)
Tabla 1 Interpretación del sedimento urinario.
Fuente: NICE. Web page: publications.nice.org.uk/urinary-tract-infection- in- infants-children-and-young-people-under-16ys
Se sospecha de ITU, si en la tira reactiva de orina son positivos el Test de Nitritos y de Estearasa Leucocitaria. La descripción de la interpretación de la misma se grafica en la Tabla 2.
Tabla 2 Interpretación de la tira reactiva de orina
Fuente: NICE. Web page: publications.nice.org.uk/urinary-tract-infection- in- infants-children-and-young-people-under-16ys
La tira reactiva es menos sensible para el diagnóstico en niños menores de dos años, por la presencia de falsos negativos debido a una mayor dilución de la orina y/o a la mayor frecuencia urinaria en estos pacientes, por lo que se recomienda la interpretación del sedimento urinario, en este grupo etario1.
La confirmación del diagnóstico se realiza por el urocultivo: se considera positivo un recuento de 50000 col/ ml de un germen único13,15,16.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
El uso de los distintos métodos de diagnóstico por imagen es motivo de debate17,18.
Según el consenso de Infección Urinaria de la Sociedad Argentina de Pediatría, debería realizarse una ecografía renal y vesical (con medición de volumen vesical pre y posmiccional, en los pacientes que tengan control de esfínteres), independientemente del sexo, edad y tipo de ITU (alta o baja), aunque tengan ecografía prenatal normal19.Esto se contrapone a lo preconizado por las Guías NICE, en las que no se recomienda dicho estudio en pacientes con ecografía prenatal normal8.
Los expertos de la Sociedad Argentina de Pediatría, sustentan este criterio en la necesidad de tener una ecografía confiable, realizada por un operador experimentado19, lo que parece ser más adecuado a nuestra realidad nacional.
La cistouretrografìa miccional, que es el método de oro para realizar el diagnóstico de reflujo vésicoureteral, sólo estaría indicada si la ecografía es anormal o en caso de ITU atípica. Además, debe ser considerada en el segundo episodio de ITU febril, o en el caso de la existencia de factores de riesgo12,15,16,18.
El centellograma con DMSA, es el método de elección para detectar cambios en el parénquima renal, durante el episodio agudo de ITU y el desarrollo posterior de cicatrices renales. El tiempo de realización del citado estudio para determinar la presencia de cicatrices permanentes es de 6 a 12 meses. Es poco accesible en nuestro medio, por el alto costo 17.
TRATAMIENTO
Criterios de hospitalización.
Deberán ser hospitalizados los lactantes menores de 3 meses, los niños severamente enfermos (con sepsis, deshidratación, o vómitos), o cuando existe falta de adherencia al tratamiento12.
Tratamiento antibiótico
Es importante el conocimiento de la frecuencia de los gérmenes y la resistencia antibiótica, a nivel local, para decidir el tratamiento empírico inicial. En el trabajo de Troche y cols, en lactantes de hasta 24 meses de edad, el germen más frecuente fue la Escherichia Coli seguida de la Klebsiella pneumoniae, donde el uso de la combinación de una cefalosporina de primera generación asociada a un aminoglucósido se conseguía una cobertura de 95% de los uropatógenos 7.
Las Guías NICE, recomiendan:
En Lactantes ≤ 3 meses: descartar infección del sistema nervioso central. Una vez descartada, usar de elección: Ampicilina (100 mg/kg/d, cada 6h)+ Gentamicina (4-6 mg/kg/d, cada 24h).
- alternativa: Ampicilina + Cefotaxima (150 mg/kg/d).
Pasar a vía oral en cuanto se compruebe una buena respuesta clínica y la ausencia de obstrucción al flujo urinario, y se conozca el antibiograma. La duración total del tratamiento es de 10-14 días 8).
En niños > 3 meses: con afectación moderada/grave de elección: Cefotaxima ev: 150 mg/kg/d, cada 6-8hs ó Ceftriaxona ev o im: 75 mg/kg/d,cada 12- 24hs ó Cefuroxima ev. 150 mg/kg/d, cada 8hs.
Pasar a vía oral cuando se compruebe una buena respuesta clínica, o según antibiograma. La duración total del tratamiento es de 10-14 días8,20.
Para infecciones leves a moderadas se puede recurrir a la terapia oral, con cefalosporina de segunda o tercera generación cuando el germenes sensible, en estos casos la terapia oral es tan efectiva como la parenteral (IV/IM)20.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La profilaxis está indicada en pacientes con diagnóstico prenatal de uropatía y en menores de 24 meses con ITU febril hasta completar estudios de imagen; en pacientes con reflujo vésico-ureteral Grado III o mayor, en pacientes con ITU recurrente y en aquellos con disfunción vésico-intestinal, hasta tanto mejore su patrón miccional13.
En conclusión, no existe consenso en los métodos de estudio por imagen en el seguimiento del paciente con la primera ITU febril. El protocolo de estudio debe ser consensuado de acuerdo a la realidad socioeconómica ya los recursos tecnológicos de cada país.
Es importante el conocimiento de la frecuencia de uropatógenos y su susceptibilidad antibiótica a nivel local para determinar el tratamiento empírico inicial.
La profilaxis se indica en casos puntuales.
