1. INTRODUCCIÓN

La violencia contra niños y niñas incluye todas las formas de violencia que es infligida por padres, madres, personas que les cuiden, sus compañeros, parejas u otras personas en general y afecta a lo largo de la vida su salud, bienestar, el de sus familias, sus comunidades y sus respectivos países¹.

En julio del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió la situación de datos y cifras respecto a la violencia contra niños y niñas a nivel mundial, expresando que "se calcula que hasta 1000 millones de niños de entre 2 y 17 años en todo el mundo fueron víctimas de abusos físicos, sexuales, emocionales o de abandono en el último año"¹. El maltrato infantil puede adoptar diversas formas que pueden producirse de manera simultánea, como el maltrato físico, que "supone una agresión física que pone en riesgo la integridad física del niño o niña"; por otro lado, el abuso sexual infantil (ASI), que "comprende cualquier actividad sexual con un niño o niña; exposición a material pornográfico, relaciones sexuales, tocamientos etc."². También se presenta el maltrato psicológico, que se visualiza cuando "se dan ataques verbales contra el niño o la niña, por ejemplo, reprendiéndoles continuamente, ignorándolos o aislándolos"². El maltrato médico consiste en que "una persona aporta información falsa sobre la enfermedad de un niño que requiere atención médica" y el abandono, cuando "no se le aporta comida, refugio, afecto, educación, o atención médica"².

Unicef plantea que el abuso sexual en niños y niñas comprende "los contactos e interacciones entre un niño y un adulto, cuando el adulto (agresor) usa al niño para estimularse sexualmente él mismo, al niño o a otra persona"³.

En un estudio realizado en Paraguay en población general de estudiantes adolescentes, los resultados revelaron que un importante porcentaje fue víctima de un intento de abuso o abuso sexual alguna vez, muchos de ellos dentro del círculo familiar. El 26,3% (174) de la población de estudio vivió algún episodio de intento de abuso o abuso sexual en la vida, siendo la edad del momento del episodio entre 11 y 15 años, en el 47,7% (n=83). Además, 71,8% (125) de los jóvenes fue víctima de agresores/as del entorno o ámbito familiar (incluye al vecino, primo, amigo, tío/a, padrastro, novio, padre, hermano, abuelo)⁴.

Cuando niñas y niños son víctimas de abuso sexual y principalmente, cuando éste es perpetrado en el seno de la familia o el entorno familiar, el fenómeno presenta mayores dificultades y complejidad, por la invisibilización que se produce, en parte debido a una construcción social que ubica a la infancia como la edad de la inocencia y a la familia como la garante de tésta⁵. Ante estas complejidades, la detección del abuso constituye un desafío mayor. Es decir, cómo detectar cuando una niña o un niño ha sido víctima de abuso sexual o de qué manera promover, tal como se plantea en la Convención sobre los Derechos del Niño por parte de la Asamblea General de Naciones Unidas donde niñas y niños se convierten en sujetos jurídicos⁵.

Una perspectiva que nos permite visualizar o darnos cuenta de indicadores de abuso sexual infantil, constituyen los dibujos, las expresiones gráficas, ya que, a través de ellos, reflejan sus rasgos su personalidad, su mundo interior. Mediante las pruebas de test gráficos, niños y niñas vehiculizan aspectos de su personalidad, en relación a su autoconcepto e imagen corporal, entendiendo que “el dibujo de una persona, al envolver la proyección de la imagen de un cuerpo, ofrece un medio natural de expresión de las necesidades y conflictos del cuerpo de uno”. Existen algunos indicadores a los que estar atentos^6,7.

El presente estudio, se enfocó en la búsqueda de indicadores de ASI en la expresión grafico plástica de dos grupos de niños y niñas que se encontraban en situación de vulnerabilidad (con ASI y sin ASI), con base en estudio previo, donde se validó el hallazgo de 7 indicadores específicos de ASI⁸.

2. MATERIALES Y MÉTODO

El estudio fue observacional, analítico de casos y controles. Este tipo de estudio se elige en un grupo de individuos que tienen un efecto o una enfermedad determinada (casos), y otro en el que está ausente (controles) y ambos grupos se comparan respecto a la frecuencia de exposición previa a un factor de riesgo (factor de estudio)⁹.

Para llevar a cabo el estudio de casos y controles, se requirió de la participación de niños y niñas cuyas edades oscilan de 5 a 12 años.

En el año 2020, la pandemia del Covid-19 afectó las consultas ambulatorias en centros asistenciales razón por la cual el servicio de atención de la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, donde se debía obtener la muestra, fue sustituido por seis instituciones estatales que brindaban asistencia a niños y niñas y donde fue posible acceder a la autorización de padres y/o tutores para la evaluación en el contexto de los objetivos del proyecto. La muestra estuvo compuesta por tanto de 80 niños y niñas de entre cinco y 12 años, 40 contaba con antecedentes de ASI y 40 sin antecedentes. Respecto a la procedencia de la población de estudio, 14 niños y niñas fueron casos aportados por el Ministerio de la Defensa Pública; 13 del hogar El Camino; 17 del hogar Guadalupe; 6 del centro Ñemity; 13 hogar Fernando de la Mora y 17 de Ollas Populares Solidarias.

Para realizar la búsqueda de los indicadores, se aplicó una batería de cinco test gráficos, completando un total de 400 test gráficos. Se procedió a la búsqueda y evaluación de los test buscando identificar la presencia de siete indicadores específicos⁸: a) expresiones de tipo sexual; b) relación con el agresor; c) intensidad de la agresión; d) Concepción del sí mismo; e) percepciones sensoriales; f) registro somático y g) relación social. Para la realización de estas evaluaciones se contó con la participación de cinco profesionales de la salud mental.

Los datos fueron cargados en una planilla Excel y luego procesados con el Paquete Informático para la Ciencias Sociales (SPSS) versión 15.0. Se realizó primeramente una distribución de frecuencia y posteriormente se comparó la exposición de cada uno de estos grupos a uno o más factores o Para la participación de los niños y niñas, se contó con la autorización previa de sus padres, tutores o encargados. Se respetó la confidencialidad de los datos obtenidos. Cada niño, niña que participó de la evaluación contó con un informe de su estado de maduración, una cartuchera con materiales para la escuela, un tapabocas, un aspersor con alcohol para uso personal, para desinfección.

3. RESULTADOS

De un total de 80 niños y niñas que fueron seleccionados para el estudio, el 50% fueron del sexo femenino y el 50% de sexo masculino; y se identificaron 40 pacientes con ASI y 40 pacientes sin ASI para control (50% y 50%).

De los 40 pacientes de cada grupo, (con y sin ASI), se realizó una distribución equitativa de edades: 10 pacientes de 5 a 6 años de edad, 10 pacientes de 7 a 8 años de edad, 10 pacientes de 9 a 10 años de edad y 10 pacientes de 11 a 12 años de edad; y a su vez de los 10 pacientes de cada grupo de edad con y sin ASI, se distribuyeron de manera equitativa por sexo, como lo muestra la Tabla 1.

Del grupo de 40 pacientes con ASI, 36 (90%) presentó el indicador de "expresiones de tipo sexual", en tanto en el grupo sin ASI (grupo control), ningún paciente presentó este indicador siendo la p <0,0001.

Respecto al indicador "relación con el agresor", este estuvo presente en 37 de los niños y niñas con ASI (92,5%) y en 20 SIN ASI (50%), siendo la p <0,0001.

En relación al indicador "intensidad de la agresión", 24 de los pacientes con ASI lo presentaron en sus dibujos (60%) y tan solo 4 en el grupo control (10%), con una p <0,0001 para este indicador.

En cuanto a la "Concepción del sí mismo" estuvo presente en el total de 40 niños y niñas con ASI (100%) y en 31 sin ASI (77,5%), siendo la p 0,001.

En lo que corresponde a "percepciones sensoriales" el mismo fue encontrado en 26 de los 40 niños y niñas con ASI (65%) y en ninguno de quienes fueron controles, siendo la p <0,0001.

La búsqueda del indicador "registro somático" dio como resultado su hallazgo en todos los niños y niñas con ASI (100% de los casos). No obstante, también estuvo presente en 37 de los 40 controles, niños y niñas sin ASI (el 92,5%), siendo entonces la diferencia en este indicador no significativa (p 0,23).

Por último, fue evaluada la presencia del indicador "relación social", que estuvo presente en 38 de los 40 pacientes con ASI (95%) y en la mitad de los pacientes sin ASI 20 niños y niñas (50%) siendo la p <0,0001 (Tabla 2).

4. DISCUSIÓN

Los hallazgos del presente estudio se dieron en contexto de la pandemia por COVID-19 y, por otra parte, abordó otra pandemia, la de la violencia y el maltrato infantil. A nivel mundial más de la mitad de todos los niños (mil millones de niños de entre 2 y 17 años) la experimentaron¹⁰ y en Latinoamérica y el Caribe se puede encontrar una prevalencia de violencia por parte de cuidadores de entre 30 y 60%, lo que tiende a disminuir a medida que aumenta la edad¹¹. En Paraguay, con datos recolectados en el año 2009, 6 de cada 10 niños reportaba algún tipo de maltrato por parte de algún familiar con el que vive¹². El encierro y el estrés constituyen factores de riesgo reconocidos de maltrato y son especialmente importantes de resaltar en estos momentos^13-15.

En el Paraguay cada 31 de mayo se recuerda el día Nacional Contra el Abuso y la Explotación Sexual de Niños y Adolescentes de Paraguay y, a partir de datos de denuncias realizadas ante la Fiscalía, solo de enero a mayo de este año se han hecho más de 850 denuncias¹⁶.

Los test gráficos tomados de manera individual como medio de exploración pueden no corresponderse con los hallazgos clínicos¹⁷, pero cuando convergen los mismos indicadores en varios dibujos, llaman la atención por su correlación, más aún si se dan de manera espontánea¹⁸.

A partir de la validación de 6 (de los 7 indicadores específicos de ASI buscados) en el dibujo de niños y niñas víctimas de abuso sexual el presente estudio se acorta la brecha de la evidencia disponible a partir de revisiones sobre la validez y la replicación de observaciones clínicas del dibujo de los niños¹⁹. En nuestro medio es frecuente encontrar que víctimas de abuso sexual infantil presenten trastornos mentales, tanto en adultos como en niños^20,21 y que el dato aparece de manera retrospectiva, ya cuando las personas afectadas acuden a consultas por las consecuencias de haber padecido ASI, en la niñez, adolescencia o adultez.

Este estudio se corresponde con estudios previos que reportaron la presencia de indicadores gráficos de expresión de tipo sexual^22-24 en muestras clínicas al compararlos con controles. Los indicadores de "relación con el agresor" y "relación social" se encuentran en la mayoría de los niños víctimas de abuso sexual, tanto en la práctica clínica²⁵ como en las investigaciones, su hallazgo es frecuente²⁵. Los agresores suelen guardar relación con la víctima y esto, algunos estudios, puede llegar a representar 9 de cada 10 niños y adolescentes, siendo el agresor en la gran mayoría, de sexo masculino^26,27. Esto tiene una repercusión central sobre las posibles denuncias y la actitud que toman los niños y adolescentes acerca del abuso sexual que en los gráficos se encuentran como signos de secreto^8,23 y así también por la repercusión social que acarrea el ser víctima de abuso sexual²⁸.

La totalidad de la muestra con abuso sexual (casos), presentó el indicador de "concepción de sí mismo", donde los niños y niñas se perciben como traumatizados. Esto puede pasar desapercibido si el concepto de abuso sexual solo incluye el tipo de abuso por contacto y no aquellos casos en los que son expuestos a actos sexuales que no pueden comprender e incluyen a la exposición y/o inclusión en la pornografía, también incluye exhibicionismo porque el niño está expuesto a contenido sexual inapropiado²⁵.

Las "percepciones sensoriales" en los indicadores gráficos son impresiones que, en algunas oportunidades, son acompañadas por el relato que fueron adquiridas a través de los sentidos como alusiones a órganos sexuales, caracteres sexuales secundarios o formas fálicas. Este indicador apareció en la mayoría de los niños y niñas víctimas de abuso y en ninguno de los controles, lo que en otras investigaciones ha llevado a denominar a estos elementos como “indicadores serios”²⁴ en el dibujo de niños víctimas de abuso por su mayor frecuencia de aparición.

El indicador de "intensidad de agresión" estuvo presente en la mayoría de los casos, generalmente se suele visualizar en grados intensos de agresión y varía según la capacidad para soportar el abuso. Esta situación guarda estrecha relación con el indicador de "relación con el agresor"⁸

Por último, el indicador de "registros somáticos" no fue estadísticamente significativo al comparar con controles en el presente estudio, las representaciones gráficas de los efectos directos del trauma fueron elevadas en ambas muestras, esta diferencia podría ser mayor al aumentar la muestra de casos y controles, pero también podría tratarse de características socio ambientales en la muestra de control, así como cuestiones relacionadas a factores de riesgo para el maltrato en el marco temporal que ha sido abarcado durante la recolección de datos: en medio de la pandemia y con medidas de restricción en la circulación, sin clases presenciales y con muchos padres sin trabajo.

5. CONCLUSIÓN

La sospecha de abuso sexual infantil destapa una serie de cuestiones sociales, psicológicas, culturales, médicas y legales, todas ellas complejas desde su abordaje y seguimiento. Este estudio sigue la línea de trabajos anteriores, en los que los casos de abuso sexual son revelados en el juego, la conducta, en el discurso y en el dibujo. Se presenta como una herramienta más para explorar la complejidad de la sospecha, sin revictimizar a los niños y niñas; una herramienta que permite desplegar en lo gráfico, aquello que aún no pueden contar, sea por el propio trauma o por el nivel de desarrollo del lenguaje.

Los resultados se correlacionaron con la clínica y el diagnostico de abuso sexual infantil; se validaron seis de siete indicadores gráficos de la bibliografía precedente en los dibujos realizados por víctimas de abuso sexual (casos) y controles. Las políticas públicas requieren sostenerse y sustentarse en datos y cifras estadísticas de la realidad del fenómeno de ASI a nivel país, que muchas veces no se vislumbra por el número de casos no denunciados, que invisibilizan el problema real de la salud pública y no permiten realizar intervenciones, capacitar a los profesionales en la exploración y derivación oportuna de casos.

Se sostiene, que, en personas entrenadas y capacitadas, los indicadores gráficos pueden ser un medio a través del cual se puedan identificar, profundizar y comprender problemáticas como el ASI, así como otro tipo de violencia y maltrato infantil.