INTRODUCCIÓN

Las Causas Externas (CE) de morbilidad y mortalidad son identificadas como lesiones intencionales (homicidios, violencia, suicidios, privación o negligencia) y lesiones no intencionales (accidentes de transportes, ahogamientos, caídas, quemaduras, intoxicaciones accidentales, complicaciones de asistencias médicas, entre otros)¹⁠.

La mortalidad por CE es reconocida como un grave problema de salud pública²⁠. La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que estas causas son responsables de 5 millones de muertes en el mundo; 2 millones más que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), paludismo y tuberculosis juntos en el 2012³⁠. En el Brasil, en el 2016, las causas externas correspondieron la cuarta mayor causa de muerte en el país el 12 % del total de los óbitos².

Los Estados con mayores índices por CE en Brasil son San Paulo, Río de Janeiro, Minas Gerias y Bahía, estando Paraná en la quinta posición y primero de la Región Sur con 13,27 % de los óbitos, constituyendo la tercera causa de muerte más importante, con diferencia al municipio de Foz de Iguazú que ocupa el primer lugar con 23,82 % de los óbitos^4)⁠. Solo en el 2016 el 82 % de los óbitos por CE corresponde al sexo masculino².⁠

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) los factores externos constituyen la principal causa de pérdida de años de vida (AVPP) en dos tercios de las naciones americanas, siendo los accidentes de transporte, homicidios y suicidios los que figuran entre las cinco principales de causas de muertes prematuras⁵⁠⁠.

Las CE son responsables en gran parte de las internaciones hospitalarias en Brasil y, a pesar de presentar un tiempo menor de internación, representan un impacto más significativo para los recursos públicos de salud del observado por causas naturales⁶. En el 2017 fueron registrados 1 071 711 internaciones hospitalarias por causas externas, lo que representa 9,9 % de todas las internaciones realizadas en los servicios propios y tercerizados del Sistema Único de Salud (SUS)²⁠⁠.

En el 2010 el Estado de Paraná tuvo un gasto en reales (R$) de 83 741 809,39 por internaciones en el SUS por causas externas⁷. Además, imponen gran demanda a los servicios de salud, ya que es al sistema de salud que muchas de las víctimas se dirigen en busca de atención de emergencia, asistencia especializada, rehabilitación física y psicológica. En ese sentido, las causas externas constituyen un tema relevante y su prevención se ha vuelto una prioridad en el área de la Salud^6,8⁠⁠. Las CE también tienen un importante impacto sobre la esperanza de vida al nacer del brasilero. Estas CE representan consecuencias económicas y sociales que se traducen en días de ausencia en el trabajo, costo para el sistema de salud, demanda a los servicios sociales, pérdida de vida productiva por muerte. Asimismo, produce daños mentales y emocionales, muchas veces invisibles e inmensurables, tanto para las víctimas como para las familias²⁠.

El estudio de la mortalidad por CE es importante para obtener un análisis de la situación en relación a las causas más importantes por óbitos no esperados, generando así conocimiento de su magnitud y evolución, pudiendo contribuir para el desarrollo de acciones y planeamientos en salud.

El presente trabajo tiene como objetivo analizar los casos de mortalidad por causas externas en el Estado de Paraná y Municipio de Foz de Iguazú en el periodo de 1996 a 2016.

METODOLOGÍA

Fue realizado un estudio cuantitativo, observacional, ecológico descriptivo y retrospectivo, como ámbito geográfico de estudio fueron tomadas el Estado de Paraná y el Municipio de Foz de Iguazú, durante el periodo de 1996 a 2016. Se analizaron los datos de óbitos a partir del año 1996 ya que anterior a estos años corresponde a otra nomenclatura por causas externas y no se encuentran codificados en el Capítulo 10 de la Clasificación Estadísticas Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud - Décima Revisión (CIE-10). Los Datos sobre óbitos fueron obtenidos del Sistema de Información de Mortalidad (SIM) y los Demográficos del Instituto Brasilero de Geografía y Estadística (IBGE).

Las variables incluidas en el estudio fueron: año y localidad de ocurrencia del óbito, sexo, causa básica de muerte y la edad por grupo etario. Se seleccionaron los registros cuya causa básica de muerte en el SIM estaban clasificados en el Capítulo XX del (CIE-10), de acuerdo a los siguientes agrupamientos: Total de causas externas (V01-Y84); Accidentes de transporte terrestre (V01-V89) ; Otros tipos de accidentes (W00 - X59) como: Caídas, Ahogamiento, Electrocución, Envenenamiento, Quemaduras; Lesiones auto- provocadas intencionalmente (X60-X84) que serán denominadas en este estudio como suicidios; Agresiones (X85-Y09): homicidios; otras causas externas (Y10 - Y84) como eventos cuja intención es indeterminada, Intervención legal y operaciones de guerra, Complicaciones de asistencia médica y quirúrgica.

Para el análisis de los datos fueron calculadas las tasas de Mortalidad ajustadas por la población padrón de la OMS, Mortalidad Proporcional y promedio de las tasas, para el análisis de la tendencia de mortalidad ajustada se optó por el modelo de regresión lineal teniendo en cuenta coeficiente de beta y valor de p, que permitieron la estimación de los parámetros de regresión visual, y su clasificación en aumento, reducción o estabilidad.

Para los procedimientos estadísticos fueron utilizados los programas EPI - Info 7 (Programa de dominio público) y Microsoft Excel 2010. El estudio envolvió apenas la colecta y análisis documental de datos secundarios y de literaturas disponibles, siendo enviado al Consejo Nacional de Salud (CONEP) del Ministerio de Salud y probado por resolución: 475.925 y Certificado de Presentación para Apreciación Ética (CAAE) 22459713.3.0000.5230.

RESULTADOS

En el periodo estudiado entre 1996 y 2016, en el Estado de Paraná fueron registrados 172 909 óbitos, de los cuales el 82 % (n=141 926) fueron del sexo masculino. En el Municipio de Foz de Iguazú fueron registrados 6 881 óbitos, 87 % (n=5 927) en hombres. El promedio de óbitos fue de 8,7 y de 12,4 óbitos por 10 000 habitantes en el Estado de Paraná y Foz de Iguazú.

Se puede observar que, entre 1996 y 2016 en el Estado de Paraná existió un comportamiento estable en la Tendencia de Mortalidad. El sexo masculino presentó una tendencia más elevada en relación a las mujeres (promedio de 13,4 a 2,9 óbitos por 10 000 habitantes). En tanto, en el Municipio de Foz de Iguazú, fue observada una disminución en la tendencia, en ambos sexos con promedios de 21,5 y 3,8 por 10 000 habitantes respectivamente (Paraná, Total: 0,006; Hombres: 0,019; Mujeres: -0,009), (Foz, Total: -0,17; Hombres: -0,319; Mujeres: -0,319) (Figura 1 y Figura 2). Los coeficientes de regresión de las tasas de mortalidad por causas externas por sexo en Foz de Iguazú y Paraná de 1996 a 2016 se aprecian en la Tabla 1.

Figura 1: Tasa de mortalidad por causas externas por 10 000 habitantes por sexo y total en el estado de paraná, 1996 a 2016. 

Figura 2: Tasa de mortalidad por causas externas por 10.000 habitantes por sexo y total en el municipio de foz de iguazú, 1996 a 2016. 

Tabla 1: Coeficientes de regresión de las tasas* de mortalidad por causas externas, por sexo. Foz de iguazú y paraná, 1996 a 2016. 

En cuanto a la mortalidad proporcional de los grupos de causas externas más importantes de los 21 años de estudio, según figura 3 y 4 se observa que en el Estado de Paraná la primera causa de muerte con el 36,8% corresponde a ATT, agresiones 32,6% y otros tipos de accidentes 18,8%, del total de los óbitos del periodo estudiado. Con relación al Municipio de Foz de Iguazú las agresiones representan la primera causa de muerte con el 56,3%, ATT el 25,5% y otros tipos de accidentes 10,9 de los óbitos (Figura 3). En la Figura 4 se aprecia Mortalidad proporcional por grandes grupos de causas externas en el Municipio de Foz de Iguazú, 1996 a 2016.

Figura 3: Mortalidad proporcional por grandes grupos de causas externas en el estado de paraná, 1996 a 2016. 

Figura 4: Mortalidad proporcional por grandes grupos de causas externas en el municipio de foz de iguazú, 1996 a 2016. 

A partir del coeficiente de regresión de los grupos de causas externas en los años de estudios se observa que en el Estado de Paraná tanto como en el Municipio de Foz de Iguazú, los casos de accidentes de tránsitos han disminuido, con relación a otros tipos de accidentes en Paraná la tendencia disminuye, con diferencia de Foz de Iguazú que está en aumento. Agresiones en el Estado de Paraná aumenta con diferencia de Foz de Iguazú que disminuye. Suicidios y Otras causas externas en Paraná está en disminución, con relación de Foz de Iguazú que va en aumento (Tabla 2).

Tabla 2: Coeficientes de regresión de las tasas de mortalidad proporcional por causas externas, por grupos de causas. Foz de iguazú y paraná, 1996 a 2016. 

En la Tabla 3 al inicio del estudio se observa que en el Estado de Paraná la causa de muerte más importante en los dos sexos es Accidentes de tránsitos terrestres (ATT), Foz de Iguazú, agresiones corresponde el 55,2% de los óbitos en el sexo masculino y ATT el 61,5% de los óbitos en el sexo femenino, cabe importante mencionar que en el año 1996 en los dos sexos el grupo etario más afectado es el de 15 a 29 años de edad. La Tabla 4 del año 2016, tanto en el Estado de Paraná como en el Municipio de Foz de Iguazú en el sexo masculino la causa más importante de muerte es agresiones en las edades de 15 a 29 años y en el sexo femenino es otras lesiones en edades de 60 años y más.

Tabla 3: Mortalidad proporcional de grupos de causas externas por sexo y grupo etario, en el estado de paraná y municipio de foz de iguazú, 1996. 

Tabla 4: Mortalidad proporcional de grupos de causas externas por sexo y grupo etario, en el estado de paraná y municipio de foz de iguazú, 2016. 

DISCUSIÓN

Las tasas ajustadas por causas externas muestran, entre 1996 y 2016, en el Estado de Paraná una tendencia estable y una tendencia decreciente en el Municipio de Foz Iguazú, pero con magnitudes mayores en el municipio. Con diferencia a nivel nacional en un estudio hecho de análisis de datos de mortalidad podemos observar que las causas externas en el Brasil van en aumento a partir del año 1977 a 1996, en el año 1977 se registró 55.240 víctimas fatales un 49,9 por 100 000 habitantes y en 1996 107 292 muertes 69,8 por 100 000 habitantes, en los 18 años de estudio los números de óbitos es siempre creciente revelando un aumento del 40 % prácticamente⁹⁠. En otro estudio en Brasil desde el año 1980 al 2004 se puede observar la misma tendencia de aumento en las tasas por CE de 59 para poco más del 70 para cada 100 mil habitantes, lo que representa un incremento de cerca del 20 %^10-12⁠. Este aumento puede estar caracterizado por las faltas de políticas públicas efectivas para tal problema de salud y las faltas de conocimiento con referencias a las causas que determinan las muertes por causas externas. Utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades -CIE -10, el mayor número de óbitos fueron las Enfermedades del Aparato Circulatorio, seguido de neoplasias y causas externas provocando en el año 2005, 127 633 víctimas fatales a 145 842 en el 2011⁴⁠.

Con relación a este trabajo a la tendencia por sexo en las tasas el sexo masculino tanto como en Paraná y Foz de Iguazú es mayor que con relación a las mujeres, con magnitudes mayores en el municipio. Este perfil se puede atribuir, a la mayor exposición de hombres jóvenes a algunas actividades laborales de riesgo, al consumo de alcohol, a los comportamientos agresivos y a la dirección peligrosa de vehículos automotores¹¹⁠. El año 2000 en el artículo las Causas Externas en el Brasil, comparando la mortalidad y morbilidad, el coeficiente de mortalidad por causas externas encontrado fue de 69,7 por 100 000 habitantes, siendo 119,0 en el sexo masculino y 21,8 en el sexo femenino por 100 000 habitantes, siendo una razón los coeficientes masculinos/femenino de 5,5^12)⁠.

Un estudio similar en el 2013 resalta que las CE fueron responsables por 151 683 óbitos registrados en el SIM, siendo la mayor parte entre hombres (82,2 %) y personas con edad entre 20 y 39 años (43,8 %)¹³⁠. Desde el punto de vista de las características de esas víctimas, hemos verificado que el hombre es siempre más vulnerable, visto que las tasas en el sexo masculino corresponden a 3 o 4 veces más de lo que ocurre en mujeres¹⁰. En Minas Gerias los datos confirman que la tendencia de mayor riesgo de óbitos por causas externas es para hombres, con registro de que están 4 veces más sujetos a morir por alguna de las causas externas que las mujeres^14)⁠.

Según este estudio en cuanto a la mortalidad proporcional de los grupos de causas externas más importantes de los 21 años de estudio, según figura 3 y 4 se observa que en el Estado de Paraná la primera causa de muerte con el 36,8 % corresponde a ATT, agresiones 32,6 % y otros tipos de accidentes 18,8 %, del total de los óbitos del periodo estudiado. Con relación al Municipio de Foz de Iguazú las agresiones representan la primera causa de muerte con el 56,3 %, ATT el 25,5 % y otros tipos de accidentes 10,9 de los óbitos. Se verificó, por ejemplo, que muchas víctimas de ese tipo de evento buscaron atención en más de un servicio de salud. La proporción de atención previa por la misma causa externa varió de 6,6 % en Boa Vista/RR a 50,6 % en Victória/ES. En la atención por accidentes, la proporción de eventos relacionados al trabajo (accidentes de trabajo) varió de 21,2 % en Macapá/AP a 44 % en Curitiba/PR. Para el total de atenciones (accidentes y violencias), esa proporción varió de 9,5 % en Macapá/AP a 24,9 % en Salvador/BA. Otro dato importante fue la proporción de ingestión de bebida alcohólica en las seis horas anteriores al evento⁠¹.

A partir del coeficiente de regresión de los grupos de CE en los años de estudios se observa que en el Estado de Paraná tanto como en el Municipio de Foz de Iguazú, los casos de accidentes de tránsitos han disminuido, con relación a otros tipos de accidentes en Paraná la tendencia disminuye, con diferencia de Foz de Iguazú que está en aumento. Agresiones en el Estado de Paraná aumenta con diferencia de Foz de Iguazú que disminuye. Suicidios y Otras causas externas en Paraná está en disminución, con relación de Foz de Iguazú que va en aumento.

Un estudio similar, las agresiones permanecieron como la causa específica responsable por la mayor tasa de mortalidad, sin gran variación a lo largo del período. A seguir, las tasas de mortalidad por ATT ocuparon la segunda posición entre las tasas de mortalidad por causas externas, presentando evolución creciente (25,7 % de 2000 a 2013), especialmente a partir de 2010, aunque con las menores tasas de mortalidad, las caídas y lesiones autoprovocadas presentaron una evolución también creciente en el período, con un aumento de 148 % y 33,3 %, respectivamente, entre 2000 y 2013^6)⁠.

En relación a las demás causas externas, estas incluyen caídas, exposición a fuerzas mecánicas, ahogamientos y sumersión por accidentes, riegos accidentales a respiración, exposición a corrientes eléctricas. Humos, fuego, contacto con fuentes de calor y sustancias calientes, exposición a fuerzas de la naturaleza, envenenamiento e intoxicación, entre otras causas. En este grupo de causas, las caídas representan las principales causas de óbitos siendo el más relevante en este estudio. Estudio realizado en Minas Gerias en 2010 sobre causas externas en personas de la tercera edad registro el incremento de óbitos por causas externas por caídas, siendo principalmente debido a fracturas diversas y traumatismo cráneo encefálico^14)⁠.

Según el Ministerio de Salud Brasilero, en 2013, la tasa de internación hospitalaria por causas externas fue de 52,6 internaciones por 10 mil habitantes, variando de 31,2 internaciones por 10 mil mujeres a 74,5 internaciones por 10 mil hombres (razón de tasas entre los sexos = 2,4)^6)⁠, esa diferencia puede estar relacionada a las diferencias de comportamiento de cada sexo y a los factores culturales que determinan mayor libertad a los hombres^15,16.⁠

Un estudio realizado en el Estado de San Paulo, municipio de José de los Campos, el mayor gasto medio de internaciones en pacientes con lesiones ocasionadas por agresiones y accidentes de transporte, en relación a las mismas lesiones por otras causas, puede significar en mayores costos con el tratamiento de algunos traumas por tener una consecuencia mayor en la gravedad de las lesiones en ese tipo de causas externas, lo que acarrea la realización de procedimientos de mayor complejidad¹⁷. En el artículo impacto económico de las causas externas en Brasil según Iunes se puede observar claramente que las hospitalizaciones provenientes de causas externas representan una proporción mayor de días de UTI que del total de las otras internaciones¹⁸. Brasil ha revelado la mayor desigualdad de mortalidad entre hombres y mujeres en lo que se habla de causas externas, Esa desigualad de mortalidad está asociada al comportamiento social y cultural de la población masculina que se expone mayormente a los riesgos¹⁹⁠.

El presente estudio demostró que las agresiones representan en de las causas más importantes de muerte supera el 54,6 % de las muertes, con mayor índice en el sexo masculino 90 % de los casos y mujeres 10 %, en edades de 15 a 29 años de edad. De acuerdo con el mapa de violencias de los Municipios de Brasil, en 2004 Paraná ocupaba el décimo primer lugar en la clasificación general de los Estados en la mortalidad por homicidios, en cuanto a 10 años atrás, en 1994 estaba en la posición décima sexta^20)⁠. El Ministerio de Salud de Brasil los homicidios son un tema prácticamente ligado al género, es lo que muestran los datos de 2013, los homicidios ocurrieron, principalmente en personas del sexo masculino (91,7 %). La razón entre las tasas de homicidios de hombres y mujeres fue de 11,2 veces. El análisis de los datos señala el homicidio como un mal social fuertemente vinculado al sexo masculino. La literatura ha llamado la atención por el comportamiento agresivo y arriesgado de los hombres explicando la mayor incidencia de muertes por homicidio en comparación con las mujeres⁶.

En los 21 años de estudios fueron registrados 63 170 (37 %) óbitos de accidentes terrestres en el Estado Paraná. En cambio, en el municipio de Foz de Iguazú se registraron 1 755 (26,3 %), con mayores magnitudes para los dos locales en el sexo masculino 80 % en jóvenes adultos de (20 a 45 años) y en mujeres 20 %. El municipio de Foz de Iguazú está localizada en una de las fronteras más movidas del Brasil, más conocida como la triple frontera, y no solo por ser la tierra de las Cataras del Iguazú, sino por el libre tránsito con la República del Paraguay - Ciudad del Este uno de los centro de compras más importantes de la región según el periódico Radio Cultura Foz 278 969 pasaron caminando por el puente de la amistad, en el 2016 la media de vehículos que paso por el puente fue de 29 906 vehículos al día siendo 40 % de motos y 36,2 % de autos particulares.

Según la Organización Panamericana de la Salud (2016), en el 2013 la tasa promedio de mortalidad por accidentes fue de 15,9 por 100 000 habitantes en la región de las Américas, siendo con la mayor incidencia República Dominicana al 30 por 100.000 habitantes, Belice con 25,0 y Brasil con 22,5 por 100 000 habitantes superando grandemente la media regional de 15,9 por 100 000 habitantes, cifra inferior a la tasa mundial de 17,4. Sin embargo, tras este promedio regional se ocultan marcadas diferencias de un país a otro, ya que las tasas nacionales varían mucho²¹⁠.

Uno de los factores de riesgo más predominantes para las CE es el consumo de alcohol principalmente accidentes de tránsitos terrestres y agresiones, el uso de alcohol es considerado como una causa posible que influye a que tales problemas de salud sigan incrementando por la facilidad del acceso a la compra de bebidas alcohólicos. Considerando las diferentes sustancias psicoactivas, el uso indebido del alcohol tiene una mayor prevalencia global, trayendo graves consecuencias para la salud pública mundial siendo responsable del 1,5 % de todas las muertes a nivel mundial y el 2,5 % del total de años perdidos ajustados por incapacidad²²⁠. Los efectos inmediatos del uso de alcohol tienen impacto en casi todos los tipos de accidentes debido a la reducción de la habilidad psicomotora. La ingesta de elevadas cantidades aumenta el riesgo exponencialmente, el uso pesado en una única ocasión también tiene importante relación con suicidio y violencia²³.