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INTRODUCCION
La educación y prevención de riesgos de la HTA conforman las medidas sanitarias más importantes, universales y menos costosas 1-3. El adecuado control y seguimiento de la presión arterial es un desafío para nuestro país Paraguay y en general todos los países, y debe ser prioridad de todas las instituciones de salud, población y gobiernos 4-6. La HTA sigue siendo considerada una de las afecciones más frecuentes con importantes repercusiones en el orden personal, económico y sanitario 7-9. Por ello, las acciones educativas asociadas a esta patología constituyen pilares de actuación en su enfrentamiento.
La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) es alta en todo el mundo, y en nuestro país supera el 45%9-11. El tratamiento de la hipertensión es la razón más común para las visitas médicas ambulatorias para el uso de medicamentos recetados 1-3. Además, aproximadamente la mitad de los individuos hipertensos no tienen un control adecuado de la presión arterial. La HTA tiene la característica de que siendo una enfermedad es también un factor de riesgo para las patologías cardiovasculares, cerebrovasculares y renales. Asimismo, puede producir afectaciones vasculares periféricas y de la retina 4,12-15).
Según estadísticas de la Organización Mundial de la Salud y otras fuentes, se estima que 691 millones de personas padecen HTA. De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son enfermedades coronarias y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálica, siendo la HTA factor de riesgo presente en la mayoría de ellas 16-18. En la mayor parte de las regiones existe una prevalencia del 15 al 30 % de esta enfermedad 3,5-8. En Paraguay sigue siendo un grave problema para la Salud Pública por la alta prevalencia, y se reconoce como el principal factor de riesgo cardiovascular modificable. La HTA está fuertemente relacionada con el infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular, que son la primera causa de mortalidad en el Paraguay. De acuerdo a las estadísticas hechas en nuestro país, existen más de tres millones de personas con HTA en nuestro medio 9-11).
La dilatación de la aurícula izquierda por ecocardiografía puede ser un hallazgo diagnóstico que puede aportar datos de gran valor a la hora de determinar el pronóstico de la HTA. La disfunción diastólica que produce la HTA favorece la dilatación de la aurícula izquierda y el posterior desarrollo de la fibrilación auricular19-22. Actualmente se posee escasa estadística nacional acerca de ciertos hallazgos en la HTA por los métodos auxiliares de diagnóstico. Por ejemplo, las alteraciones que pueden ser encontradas en la ecocardiografía que es un estudio bastante accesible en el sistema de salud de nuestro país. Por lo tanto, es el objetivo de este estudio el analizar la relación existente entre la dilatación de la aurícula izquierda medida por ecocardiografía bidimensional y el desarrollo de alteraciones hemodinámicas del ventrículo izquierdo (VI) en pacientes con hipertensión arterial sistémica.
PACIENTES Y METODOS
Estudio con diseño observacional-prospectivo de corte trasversal con componentes analítico, el muestreo fue no probabilístico de conveniencia. Fueron incluidos pacientes mayores de 18 años que acudieron al Servicio de Cardiología del Hospital de Clínicas a quienes se les realizó Ecocardiografía Doppler de marzo a septiembre del 2018, con su correspondiente consentimiento. Fueron excluidos pacientes portadores de Fibrilación Auricular Permanente y Flutter auricular.
Se analizaron las siguientes variables, edad, sexo, antecedentes patológicos personales, tratamiento instituido, ecocardiografía doppler transtorácica(diámetro de aurícula izquierda, área de aurícula izquierda, diámetro del VI en diástole y en sístole, espesor del tabique interventicular y pared posterior, fracción de eyección, flujo mitral, Doppler tisular).
Se rellenó una planilla de confección propia en el programa Microsoft Excel 2015 conteniendo los datos de la ecocardiografía doppler trastorácica, a los pacientes incluidos en el estudio. Los datos fueron cargados en una hoja de cálculo hallándose la frecuencia de variables cualitativas y las medidas de tendencia central de las variables cuantitativas. Para el análisis estadístico fueron dicotomizadas las variables cuantitativas y se usó como estadístico de prueba al Chi cuadrado usándose el paquete estadístico EpiInfo 7 para hallar el valor de la p, el estadístico Chi cuadrado y el OR. Las variables categóricas fueron expresadas como porcentajes y comparadas con el test de Kruskal-Wallis cuando era apropiado. Un valor de p<0,05 fue considerado significativo. El diámetro del ventrículo izquierdo en diástole fue considerado normal si se encontraba entre 42 y 49 mm caso contrario fue considerado anormal. El diámetro de la aurícula izquierda fue utilizado como punto de corte 40 mm, en el área de la aurícula izquierda fue utilizado como punto de corte 30 cm2. El diámetro sistólico del ventrículo izquierdo fue considerado normal entre 30 y 40mm. Para la fracción de eyección fue utilizado como punto de corte 55%.
El presente trabajo se desarrolló de acuerdo a una buena práctica clínica, conforme a la Declaración de Helsinki, aprobado por el Comité de Ética institucional, con el respectivo consentimiento informado del paciente. Con el respeto a los principios éticos de beneficencia y no maleficencia, es decir hacer el bien a las personas mediante el ejercicio profesional, el principio de justicia, en este caso la justa responsabilidad frente a la vida y los derechos de futuras generaciones, se buscará el beneficio de las generaciones que indirectamente se beneficiarán con los conocimientos adquiridos, como la forma de prevenir las complicaciones. Además que los datos se manejarán en forma confidencial, en ningún caso se publicarán los nombres de los participantes.
RESULTADOS
Fueron estudiados 104 pacientes, cuya media de edades fue de 57,5±17,3 años, 54 de los pacientes fueron de sexo masculino y 50 de sexo femenino (Figura 1), de los cuales 65 pacientes fueron hipertensos conocidos y 39 personas no hipertensas (Grupo control) (Figura 2). Se realizó en ambos grupos Ecocardiografía Doppler tras-torácica.
Figura 1: Distribución según edad y sexo. Asociación de la dilatación de AI con alteraciones hemodinámicas del VI en pacientes con HTA del Hospital de Clínicas. Año 2018.
Figura 2 Distribución de pacientes hipertensos y normotensos. Asociaón de la dilatación de AI con alteraciones hemodinámicas del VI en pacientes con HTA del Hospital de Clínicas. Año 2018.
El diámetro de la AI tenía un valor medio de 37±8 mm en los pacientes con HTA. De los 65 pacientes hipertensos, 21 (32%) tenían la aurícula izquierda (AI) dilatada (>40 mm). El índice de volumen de la AI estaba aumentado en 8 de ellos, con una media de 16±6 cm2. El diámetro de la AI tenía un valor medio de 34±5 mm en los pacientes no hipertensos. De los 39 pacientes no hipertensos, 5 (13%) presentaron una AI dilatada. El índice de volumen de la AI estaba aumentado en 6 de ellos con una media de 12±6 cm2. Se encontró una asociación significativa entre hipertensión y aumento del diámetro de la AI (p=0,04 OR: 2,6 IC 0,88-7,7) (Figura 3). No se halló asociación significativa entre hipertensión y el índice de volumen de la aurícula izquierda (p=0,45 OR:0,9 IC 0,29-3,1).
Figura 3: Relación entre la hipertensión y el diámetro auricular. Asociación de la dilatación de AI con alteraciones hemodinámicas del VI en pacientes con HTA del Hospital de Clínicas. Año 2018
Se observó una asociación significativa entre la aurícula izquierda dilatada en pacientes hipertensos y la fracción de eyección disminuida (p= 0,01 OR: 4,66 IC: 1,28-16,98) como se puede observar en la Figura 4.
Figura 4: Relación entre el diámetro de la AI y la fracción de eyección del VI. Asociación de la dilatación de AI con alteraciones hemodinámicas del VI en pacientes con HTA del Hospital de Clínicas. Año 2018
Se encontró una asociación significativa entre la aurícula izquierda dilatada y la el diámetro diastólico aumentado del VI en pacientes hipertensos (p= 0,0004 OR: 8,75 IC 2,18-35,01) como se observa en la Figura 5.
Figura 5: Relación entre el diámetro de la AI y el diámetro diastólico del VI. Asociación de la dilatación de AI con alteraciones hemodinámicas del VI en pacientes con HTA del Hospital de Clínicas. Año 2018
Se observó una asociación significativa entre la presencia de una aurícula izquierda dilatada y un diámetro sistólico del ventrículo izquierdo aumentado en pacientes hipertensos (p= 0,006 OR: 5,74 IC 1,5-21,91) (Figura 6).
Figura 6: Relación entre el diámetro de la AI y el diámetro sistólico del VI. Asociación de la dilatación de AI con alteraciones hemodinámicas del VI en pacientes con HTA del Hospital de Clínicas. Año 2018
Se encontró una asociación significativa entre el tamaño de la aurícula normal y la disfunción diastólica tipo 1 en pacientes hipertensos al test de Kruskall Wallis (p= 0,019) (Figura 7).
DISCUSION
En nuestro estudio actual hemos encontrado una clara relación significativa entre la hipertensión arterial y la dilatación de la aurícula izquierda. Nuestros pacientes hipertensos con una dilatación de la aurícula izquierda tuvieron un aumento significativo de los diámetros sistólicos y diastólicos del ventrículo izquierdo, así como una disminución significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. En Paraguay, la HTA sigue siendo un grave problema para la Salud Pública por la alta prevalencia ya que supera el 45% de incidencia. De acuerdo a las estadísticas hechas en nuestro país, existen más de tres millones de personas con HTA en nuestro medio 9-11. Por lo tanto, es de suma importancia que sigamos realizando estudios clínicos e investigaciones pertinentes para disminuir la incidencia y las complicaciones de la HTA sistémica.
La hipertensión arterial es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en el mundo actual y en nuestro país, constituyendo un motivo de consulta frecuente en la Cátedra y Servicio de Cardiología del Hospital de Clínicas. No solo es frecuente en el Hospital de Clínicas la hipertensión sino también los daños crónicos que causa si no es tratada adecuadamente. La enfermedad renal, la cardiopatía isquémica, los accidentes cerebrovasculares, estas y otras complicaciones de la HTA pueden ser debido al estilo sedentario de vida en nuestro país y a la dieta con alto contenido de sodio y lípidos en las comidas9-11.
La probabilidad de tener un evento cardiovascular aumenta a medida que aumenta la presión arterial. En un meta-análisis de más de un millón de adultos, el riesgo comenzó a aumentar en todos los grupos de edad con una presión arterial superior a 115/75 mmHg18. Por cada 20 mmHg mayor de presión sistólica y 10 mmHg más alta de la presión arterial diastólica, el riesgo de muerte por enfermedad cardíaca o apoplejía se duplica. Las guías y directrices del año 2017 para el manejo adecuado de la hipertensión arterial (ACC/AHA) resumieron los meta-análisis disponibles de los datos de observación al comparar el riesgo cardiovascular de diferentes estratos de presión arterial con un grupo de referencia que tenía una presión arterial <120/80 mm Hg (4). Una presión arterial de 120 a 129/80 a 84 mm Hg se asoció con una relación de riesgo de 1.1 a 1.5 para eventos cardiovasculares, y la presión arterial de 130 a 139/85 a 89 mm Hg se asoció con una relación de riesgo de 1.5 a 2.0. Esta relación fue consistente en los subgrupos de sexo y raza/etnia, pero se atenuó un poco entre los adultos mayores4).
La dilatación de la aurícula izquierda (AI) medida por ecocardiografía se considera una herramienta útil en la evaluación de los resultados cardiovasculares. En nuestro estudio actual hemos encontrado que el diámetro de la AI tuvo una media de 37±8 mm en pacientes hipertensos, mientras que en pacientes no hipertensos la media fue de 34±5 mm (p=0,03). El 32% de nuestros pacientes hipertensos tenían una AI dilatada. Las pautas de la Sociedad Americana de Ecocardiografía brindan una aclaración sobre cuál de los múltiples métodos para estimar el tamaño de la AI debe utilizarse en la práctica clínica 19. La funcionalidad mecánica de la AI se puede describir como un depósito, un conducto y una función contráctil20-22. Durante la sístole ventricular y la relajación isovolumétrica, la AI funciona como un reservorio que recibe sangre de las venas pulmonares. Cuando la función diastólica es normal, la contribución relativa de la función de reservorio de la AI al llenado del VI es del 40%, el conducto del 35% y la función contráctil del 25% 22-24. Cuando se altera la relajación del VI, la contribución relativa del reservorio de la AI y la función contráctil aumenta y la función del conducto disminuye. Sin embargo, a medida que la presión de llenado del VI aumenta progresivamente con el avance de la disfunción diastólica, la AI sirve predominantemente como conducto22).
La dilatación de la AI se atribuye al deterioro del flujo sanguíneo diastólico desde la AI hasta el VI debido al aumento de la rigidez del VI. Nosotros hemos observado en este trabajo actual que existe una relación estadísticamente significativa entre la hipertensión arterial y la dilatación de la aurícula izquierda. Nuestros pacientes hipertensos con una dilatación de la aurícula izquierda poseen un aumento significativo de los diámetros del ventrículo izquierdo, así como una disminución significativa de su funcionalidad sistólica. Otros estudios han sugerido que la dilatación de la AI también puede ocurrir en respuesta a la sobrecarga de presión resultante de la fibrosis y la calcificación de la AI, una condición conocida como síndrome de la aurícula izquierda rígida25,26. Esta entidad puede ocasionar un aumento marcado de la presión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. La sobrecarga crónica de volumen asociada con condiciones con estados de alto gasto cardiaco también puede contribuir a la dilatación generalizada de las cámaras cardiacas27,28.Las imágenes bidimensionales y de Doppler tisular en diferentes fases del ciclo cardíaco se han utilizado en la medición del volumen de la AI y en varias funciones de la AI. Los interesantes resultados prospectivos y los resultados de los grandes estudios clínicos han establecido una clara relación entre el diámetro de la AI antero-posterior en modo M y el riesgo de desarrollar FA29,30. Por ejemplo, en el estudio de Framingham, un aumento incremental de 5 mm en el diámetro antero-posterior de la AI se asoció con un aumento del riesgo del 39% para el desarrollo posterior de FA29. En el Estudio de Salud Cardiovascular, los sujetos en ritmo sinusal con un diámetro LA antero posterior mayor de 5 cm tuvieron aproximadamente cuatro veces el riesgo de desarrollar FA en el período de seguimiento 30. Se ha demostrado que el índice de volumen de la AI predice la FA en pacientes con miocardiopatía, y también en la FA no valvular diagnosticada por primera vez 31-37.
La hipertensión en el estudio actual afecta de manera casi igual a ambos sexos incrementando su incidencia entre la cuarta y sexta década de vida que es similar a lo encontrado en la literatura mundial 1.Cabe destacar que en la presente investigación los pacientes hipertensos presentaron 2,6 veces más probabilidad de presentar un diámetro de la aurícula izquierda aumentado siendo este un hallazgo significativo. No obstante, en el presente estudio no se encontró una asociación significativa entre la hipertensión y la superficie de la aurícula izquierda o índice de volumen de la AI. Este hallazgo probablemente se debe a la escasa casuística, lo cual constituye una limitación de la investigación actual. También otra limitación del presente estudio es que la muestra no fue pareada entre pacientes hipertensos y normotensos lo que podría restar potencia estadística a los hallazgos realizados. No obstante, los hipertensos presentaron 1,1 veces menos probabilidad de presentar una superficie auricular aumentada.
CONCLUSION
Existe una relación significativa entre la hipertensión arterial y la dilatación de la aurícula izquierda. Los pacientes hipertensos con una dilatación de la aurícula izquierda poseen un aumento significativo de los diámetros sistólicos y diastólicos del ventrículo izquierdo, así como una disminución significativa de la funcionalidad sistólica del ventrículo izquierdo. Por ende, los pacientes hipertensos que tienen una dilatación de la aurícula izquierda presentan además alteraciones hemodinámicas significativas asociadas del ventrículo izquierdo.
